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2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述,中国成人血脂异常防治指南 (2007) NCEP ATP (2001),单位：mg/dL,中国 美国,新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述；,Score评分,Systemic coronary risk estimation 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据 系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件 纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C,总体CV风险与危险分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 可考虑用药*,生活方式干预， 可考虑用药*,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5,5 10，或高危,10或极高危,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预, 且立即进行药物干预,生活方式干预, 且立即进行药物干预,生活方式干预， 可考虑用药*,第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；,建议分类,证据等级,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点,2011 ESC/EAS指南：危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,NCEP ATP (2004)： 危险程度及治疗目标值,Circulation 2004;110:227239,注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%,极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL) ACS,中国指南(2007)： 危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2),第二部分 不同临床情景更具体的治疗建议,家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或PCI,心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 肾脏疾病 器官移植 周围动脉疾病 卒中 HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,不同临床情景老年人的血脂管理,不同临床情景对ACS人群的建议,新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有,中重度CKD患者的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2),不同临床情景卒中患者的治疗推荐,他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的获益不仅与降胆固醇相关,不同临床情景糖尿病患者的治疗推荐,第三部分药物治疗,他汀的基石地位 联合降脂治疗,他汀类药物治疗,他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。,他汀选择流程,1.评估患者总体心血管风险 2.管理患者心血管风险因素 3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值 4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比 5.选择一个能达到该目标值的他汀 6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量 7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药,他汀类对HDL-C和LDL-C的作用:来自VOYAGER数据库的结果（32 258名患者） LDL-C和HDL-C水平变化的%,Barter et al, JACC 2009; 53: A209,剂量 LDL-C HDL-C （mg） n LSM %较基线变化 n LSM %较基线变化,瑞舒伐他汀类 5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.1 11690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9 阿托伐他汀类 10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3 辛伐他汀 10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3,第三部分药物治疗,他汀的基石地位 联合降脂治疗,联合治疗的建议,调脂药物的分类,抑制合成,抑制吸收,胆固醇的生物合成与肠道吸收 -代偿平衡,关于依折麦布,单药降LDL-C15-22% 与他汀联用额外降LDL-C15-20% 可以用于二线治疗： 最大耐受剂量他汀不达标时，联合应用 不耐受他汀 有他汀禁忌 在轻度肝损或轻到重度肾损害时无需调整剂量 未报到过重要的副作用,依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1） 依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的 54% 导致: 减少肠内胆固醇向肝脏输送 减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除 不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收,照片提供者 Harry R. Davis, PhD.,同位素标记的依折麦布 局限在小肠刷状缘,胆固醇,肠内腔,刷状缘,肠上皮细胞,胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理,胆固醇吸收抑制剂依折麦布：作用机制,胆固醇的体内代谢平衡,*和肝外组织 摘自 Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:21382149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:10821150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.,粪胆汁酸和中性固醇类 (700 mg/天),胆汁 胆固醇 (1000mg/天),吸收 (700mg/天),肝脏,合成* (800mg/天),肠,饮食 胆固醇 (300700 mg/天),肝外 组织,2/3 1/3,aP0.001 Adapted with permission from Ballantyne CM et al. Am Heart J. 2005;149(3):464473.,VYVA Study: 依折麦布/辛伐他汀合用降LDL-C均在50%以上,Ezetimibe/Simvastain,Atorvastatin,Change in LDL-C From Baseline, %,10/20mg (n=233),10/40 mg (n=236),10/80 mg (n=224),40 mg (n=232),80 mg (n=230),10mg (n=235),20mg (n=230),60,50,40,30,20,10,0,51%a,36%,44%,57%a,48%,59%a,53%,依折麦布/辛伐他汀合用达标率降脂达标率,10/20 mg,10 mg,20 mg,10/20 mg,40 mg,20 mg,10/40 mg,P0.001,P0.001,E/S*= Ezetimibe/Simvastain Adapted with permission from Ballantyne CM et al. Am Heart J. 2005;149(3):464473.,总结,LDL-c仍然是治疗核心 极高危人群定义扩大，降脂目标更加激进 CKD纳入指南干预范围中 明确指出他汀所带来的临床获益来自LDL-c降低的程度，而与他汀种类无关 依折麦布与他汀联用额外降LDL-c 15-20%,
