妊娠心血管疾病广东省人民医院心研所-精选文档.ppt

一. 妊 娠 生 理,妊娠 循环负荷 诱发并加剧 心脏疾病。,血容量增加的机制 母体 雌激素 孕酮 水钠潴留 血管紧张素原 醛固酮 胎盘中某些类生长激素物质的影响 某些血管因子参与调节,血压变化的机制 妊娠早期 SBP，DBP 妊娠24周 BP 血管阻力下降与妊娠子宫的低阻力循环有关 血管阻力的变化与激素水平有关 给予动物雌激素后，可观察到动物血管阻力下降 随胎儿生长，产热率增加也是血管舒张的原因,在分娩时，心输出量继续增加，同时血压 也增加，尤其在子宫收缩，氧耗增加时尤 甚。这些血流动力学的变化受到分娩方 式的影响。 产后初期血液从产后的子宫进入体循环， 心输出量继续增加，静脉回心血量增多。,二. 先天性心脏病合并妊娠,先天性心脏病在妊娠合并器质性疾病中占3%-10%，占孕妇病死率的0.5%-1%。 妊娠给先天性心脏病本已异常的血流动力学增加了额外的负担。,高危患者 心功能和级的孕妇因为心脏储备较差，因此无论基础心脏疾患情况如何，均有较高的死亡风险。其他高危情况包括： 肺动脉高压 严重的左室流出道梗阻 紫绀型心脏病,高危患者的处理,高危病人不主张怀孕。一旦怀孕，应终止妊娠（由于发病率为50%，死亡率为8-35%）。 一旦出现症状，应限制体力活动，尽量卧床休息。 妊娠6个月后住院治疗，并应用低分子肝素。 尤其是出现紫绀的患者。 严重紫绀型心脏病者，应予吸氧，监测氧饱和度。积极应用可改善氧合作用的措施。,低危患者的处理,消除紧张焦虑的情绪 每3个月进行一次随访 对心脏功能进行评估 行胎儿超声心动图检查以筛选胎儿是否患有先天性的心脏病,先心病孕妇的胎儿状况评估,先心病孕妇其胎儿患先心病的几率是2-16%。 应于妊娠24周之前筛查诊断。 应监测胎儿宫内生长情况。,分娩的时机和方式的选择,32周：早产儿存活率较高（95%） 神经系统并发症发生较少 及早终止妊娠 28周：早产儿存活率较低（75%） 脑损害的发生率较高（10%-14%） 应对孕妇心脏疾病采取手术及介入治疗 使分娩时间尽可能推迟 28周32周：处理应个体化。如胎儿可能在34周前 娩出，应对孕妇使用倍他米松以促进 胎儿肺成熟。,分娩的时机和方式的选择,自然分娩：硬膜外麻醉镇痛，子宫收缩时对血流 动力学影响较小，大多数患者安全 择期剖宫产：可以使血流动力学保持相对稳定。 高危患者 应在心脏外科手术之前立即进行 并密切监测血流动力学参数。,三. 后天获得性心脏瓣膜病 合并妊娠,§在发展中国家，风湿性心脏瓣膜病危害较大 §在西方国家，尽管风湿热的流行显著减低，风湿性心脏瓣膜病也依然存在 §对于使用人工心脏瓣膜的女性，在妊娠期会遇到抗凝药使用的问题。,（一）返流性瓣膜病,严重MI或AI：常见于风湿性心脏瓣膜病。 血容量和心输出量，容量负荷，瓣膜返流 体循环阻力，代偿性的使增加的返流量。 AI时，心室舒张期缩短，使HR，返流量 故重度AI者仍可耐受妊娠。,处理： 使用利尿剂和血管扩张剂（硝酸酯类以及二氢吡啶类钙通道阻滞剂）以减轻心脏负荷。 在大多数患者经阴道分娩是安全的，血液动力学的监测只需应用于重症患者。 在妊娠期手术会对胎儿的风险增加，应尽量避免 妊娠期禁用ARB和ACEI。使用肼屈嗪应于妊娠6个月后撤药。,（二）狭窄性瓣膜病,心输出，压力阶差 严重MS或AS者很难耐受妊娠。 心功能恶化多发生于妊娠36月之间。,二尖瓣狭窄 重度MS：密切随访，在妊娠第3、5月及此后每月均应超声测量瓣口平均压差及肺动脉压。 有症状或肺动脉压50 mmHg： 1.选用有受体选择性的-Block 2.肺淤血持续存在应加用利尿剂 药物治疗效果欠佳，则应手术解除狭窄（PBMV）。,主动脉瓣狭窄 严重AS发生率远少于MS。 多为先天性，部分是风湿性,同时联合MS。 能很好耐受妊娠的患者，分娩是安全的。 有心衰者则AS应在怀孕前解除。 PBAV可尝试应用(经验丰富的医疗机构, 适合的病例),但在妊娠期是危险的,（三）心脏瓣膜术后孕妇的抗凝问题 妊娠期高凝状态，人工机械瓣患者更需抗凝治疗 维生素K拮抗剂可透过胎盘，流产，胎盘病变以及胎儿早熟，应于分娩前停用。 低分子肝素不透过胎盘，但难以在妊娠期间长期应用并可增加母亲血栓栓塞的危险。,回顾分析976名行人工机械瓣置换术后孕妇的1234次妊娠应用抗凝药带来母婴并发症的研究结果：,抗凝建议 3月：用维生素K拮抗剂最安全有效。 warfarin5mg/d，流产和胚胎病风 险很小。 69月：维生素K拮抗剂，36w时换用肝素，以防止 分娩时新生儿颅内出血的发生。 剖宫产前或分娩开始前4小时停用肝素，在结束后6-12小时继续使用。,（四）瓣膜疾病患者分娩方式 阴道分娩：硬膜外麻醉下，血流动力学尚且稳定 剖宫产术：静脉血栓栓塞的风险增加 麻醉及辅助通气所致危险仍在 鼓励母乳喂养：肝素并不在乳汁中分泌 乳汁中华法林的量也很小,四. 心肌疾病合并妊娠,（一）围产期心肌病（PPCM ） 扩张性心肌病（DCM）的一种 于围产期发生于既往健康的女性 通常发生于妊娠最后一个月或产后5个月内 经超声检查明确存在左室收缩功能障碍。,处理,相对不严重的病例 接受标准的抗心衰治疗 抗凝 免疫抑制剂 严重病例 心室辅助装置 心脏移植,（二）扩张性心肌病,所有怀疑有DCM的患者应在受孕前接受心脏超声检查 左室收缩功能减退且有恶化危险性，避免妊娠 DCM孕妇如心室射血分数小于50%或左室直径明显大于异常，终止妊娠 密切超声随访左室功能，尽早入院监护治疗,（三）肥厚性心肌病（HCM） 常能很好的耐受妊娠 有AF出现则必须立即抗凝 可以应用低分子肝素 如果新发生的AF可考虑电转复律 严重舒张功能障碍者：注意肺充血、急性肺水肿 用-Block及小剂量利尿剂,自然分娩：可用-Block 避免使用扩张血管的药物 对于高危患者，注意低血容量 妊娠期有症状的室性心律失常，需要应用胺碘酮,和-Block联合应用时疗效更好。,五. 感染性心内膜炎合并妊娠,诊断和治疗与非妊娠状态一样。 如用庆大霉素，应注意药量：有致胎儿耳聋的危险。 如果需行外科手术应尽早做决定，因为胎儿的危险与母亲的身体状况有关。 正常分娩的患者可选择是否预防应用抗生素 人工机械瓣或者既往有感染性心内膜炎者必须应用,六. 心律失常合并妊娠,常用的抗心律失常药物均可透过胎盘。 妊娠时药代动力学改变，应检测血药浓度，以确保药物最大效能，避免药物毒性。 所有持续性心动过速均应及时予以电转复律。 1 -Block 是预防用药的首选。,房室结通路或特定的房室通路所致心动过速-射频消融。 胺碘酮仅用于其他药物治疗效果差，血流动力学不稳定可能会影响胎儿血流灌注不足时。 室速：药物治疗无效，应植入ICD。 妊娠任何时期出现的心动过缓均可在超声介导下植入起搏器。,七. 高血压合并妊娠,定义和分类 慢性高血压：以往存在高血压/蛋白尿。 先兆子痫/子痫：在新发生的高血压出现蛋白尿 (24小时300 mg或者2份样本均+) 慢性高血压合并先兆子痫： 血压增高超过患者的基线水平 蛋白尿的量改变 有器官功能障碍的证据。 妊娠高血压：妊娠20周以后两个不同时间出现的 血压140/90mmHg。,治疗建议,分娩是唯一疗效明确的治疗 所有诊断为先兆子痫的孕妇孕40周必须分娩 稳定的轻度先兆子痫38周有分娩指征 严重先兆子痫超过32-34周须考虑引导分娩 控制子痫和预防子痫发作：硫酸镁,治疗建议 甲基多巴：一线用药，安全性最好 剂量是750mg4g/d 受体阻滞剂：广泛应用，无致畸性 钙通道阻滞剂：主要是硝苯地平 注意：1.舌下或静脉给药的话，过快降低血压， 可导致心肌梗死或者胎儿的恶性应激。 2.应用钙通道阻滞剂联合静脉应用镁会致 心肌顿抑。,可乐定：用于妊娠最后3个月，无不良反应。 用量是0.1-0.3mg/天，最大1.2mg/天。 利尿剂：会减少血容量，可促进先兆子痫的发生 先兆子痫者利尿剂是禁忌的 肾衰和心衰者应用速尿是安全的。 ACEI：引起胎儿肾脏发育障碍，妊娠中晚期禁忌。 肼苯哒嗪：广泛用于控制严重的先兆子痫 妊娠中晚期应用无副作用.但是效差,产后高血压的处理 内皮功能的恢复需要一段时间，高血压的消退可能较迟 产后期：可有肾衰,脑病和肺水肿。尤其在患有 慢性肾脏,心脏疾病并发先兆子痫的患者 尽量提倡 母乳喂养。 阿替洛尔，美托洛尔、纳多洛尔及利尿剂尽量用于授乳的妇女。,高血压急症的处理 常用的药物是硝苯地平，拉贝洛尔和肼苯哒嗪。 严重先兆子痫和子痫：应用硫酸镁治疗疗效明确 密切母婴监护，一旦发现靶器官损害或者胎儿情况不好应立即分娩。,小 结 妊娠妇女合并高血压有一定的危险。 药物治疗并不能改善低危孕妇围产期的预后 但对于高危孕妇应使用降压药物。 尽管对先兆子痫有进一步的了解，但是仍无特效疗法。 治疗策略的目的是改善母体的状况，但目前唯一可以改善围产期预后的干预就是及时的分娩。,总 结 低危孕妇： 无或者很少症状，心室功能好 无血流动力学危害或可能威胁生命的心律失常 无严重的左室流入道和流出道梗阻 无肺动脉和体循环高血压，且不需要应用抗凝药 低危孕妇可留在当地妊娠，有问题出现时应和产科心脏中心联系咨询。 高危的患者需要在20周以后即入住心脏中心。,应事先讨论分娩的时间和方式。一般建议自然分娩。 自然分娩者发生感染性心内膜炎的风险很小，可不应用抗生素。对于采取剖宫产及有感染性心内膜炎病史患者必须预防应用抗生素 对患有肺动脉高压的患者，分娩后应继续监护至产后一周。对于重症病人，应在CCU应用漂浮导管进行血流动力学监测。,谢 谢！,