子宫内膜异性疾病课件-PPT课件.ppt
点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,异位子宫内膜可出现在身体不同部位,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,基本概念：生理情况,具有生长功能的子宫内膜组织 (腺体和间质),子宫腔表面,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,基本概念：病理情况,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,子宫内膜异位症 与 子宫腺肌病,两种不同的疾病 共性 均有异位子宫内膜 差异 发病机制 组织发生学 临床表现,子宫内膜异位症 (Endometriosis),点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,基本概念, 育龄妇女最常见的疾病之一。 1860年，德国病理学家Von Rokitansky首先描述。 临床表现多样。 组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连。 其生长高度依赖雌激素。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,流行病学, 妇科常见病(发病率1015）。 育龄妇女多见(其中25-45岁占76)。 青少年及使用激素替代治疗的绝经后妇女亦有发生。 盆腔疼痛及不育者，发病率为20-90。 无症状者，发病率为3-43。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,好发因素, 少育 晚育 月经周期短(27天) 经期长(7天) 子宫手术宫腔操作,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,发病机理, 尚未完全阐明 主要有三种学说 子宫内膜异位种植学说 体腔上皮化生学说 诱导学说,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,发病机理：子宫内膜异位种植学说, 1921年，Sampson首先提出，目前最为公认。 种植途径 经血逆流、产道闭锁(Sampson，1921) 静脉淋巴播散(Javert证实) 医源性种植,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,发病机理：体腔上皮化生学说, 19世纪，病理学家Robert Meyer提出。 主要依据为发病部位的同源性(体腔上皮分化)。 体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。 过去一直缺乏临床及实验依据。 近来基因诱导实验成功。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,发病机理：诱导学说, 1955年Levander和Normann提出。 体腔上皮化生学说的延伸。 未确定的内源性生化因子诱导。 未分化的腹膜细胞发展成内膜组织。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,发病机理：形成内异症的影响因素, 遗传因素 患者I级亲属，风险增加6-9倍。 患者女儿，发病风险为7.2倍。 单卵双胎，共患率75。 免疫与炎症因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病理, 80累及一侧卵巢，50累及双侧卵巢。 异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 病灶周围纤维组织增生、粘连。 病变区出现紫褐色斑点或小泡， 或大小不等的紫蓝色实质结节或包块。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病理：常见盆腔内异症分类, 卵巢子宫内膜异位症 微小病变型：表浅微小病灶 典型病变型：囊肿型 腹膜子宫内膜异位症 色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。 无色素沉着型：见早期病变，火焰状红色灶、腺样息肉灶。 宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段是好发部位 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: 陷凹变浅，甚至完全消失,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,卵巢子宫内膜异位症：微小病变型,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,腹膜子宫内膜异位症：无色素沉着型,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病理：镜检典型表现, 子宫内膜组织(腺体+间质) 纤维素及红细胞 含铁血黄素 (异位内膜反复出血可破坏典型表现),点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现：症状, 疼痛 痛经及慢性盆腔痛 性交痛 急腹痛 月经异常 不孕 其它症状,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现：痛经及慢性盆腔痛, 继发性，进行性加重。 首日最剧。 持续整个经期。 下腹深部和腰骶部痛。 疼痛可向会阴、肛门、大腿放射。 可有直肠刺激症。 腹痛程度与病灶大小不一定成正比,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现：性交痛,发生率30%。 深部痛。 见于子宫直肠陷凹有病灶及子宫后倾固定者。 月经来潮前更显著。 性交时碰撞及子宫收缩、提升造成。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现：急腹痛, 病灶出血 囊肿内压力增加 微小破裂 大破裂：突发剧烈腹痛、恶心、呕吐、肛门坠胀。 破裂多发生于月经前后或经期，多有性生活或下腹挤压、碰撞史。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现：月经异常, 原因：病变破坏卵巢或合并其它疾病 发生率15%-30% 经量增多 经期延长 经前点滴出血,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现：不孕（INFERTILITY）,内膜异位症患者可高达40 A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 B、黄体期功能不足 C、未破裂卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS) D、自身免疫反应,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现：其他症状, 盆腔外内异症 肿块 经期出血、肿大、疼痛。 肠道内异症 腹痛、腹泻、便秘。 周期性便血，严重者肠梗阻。 泌尿道内异症 经期尿痛、尿频；一侧腰酸、血尿。 呼吸道内异症 经期咯血、气胸。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现：体征, 子宫后倾固定。 触痛性结节(直肠子宫陷凹/宫骶韧带/子宫后壁下段)。 相应肿块，边界清楚，张力高，较固定。 位置浅表者可见局部隆起的紫蓝色斑点或结节。 囊肿破裂者，出现腹膜刺激症。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,诊断, 病史 妇科检查 辅助检查 腹腔镜检查 影像学检查 实验室检查,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,诊断：病史、妇科检查, 月经史。 孕产史。 家族史。 手术史。 痛经与月经、妇科手术操作的关系。 双合诊及三合诊。 了解子宫、盆块及触痛性结节的情况。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,诊断：影像学检查, B超检查(经阴道/腹部/肛门) 敏感性97%，特异性96%。 可了解病灶位置、大小、内容物、血供等情况。 影像特点：囊肿为圆形或椭圆形，单房或多房，界限清楚，囊壁较厚，囊内有细小密集光点。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,诊断：影像学检查, CT或MRI检查 诊断价值与B超相当。 价格较贵。 专科医院很少采用。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,诊断：实验室检查, Ca125值测定 中、重度患者可轻度升高。 特异性和敏感性均局限。 不能单独用作诊断或鉴别诊断。 可用于治疗效果的随访。 抗子宫内膜抗体 正常妇女血清中多为阴性。 内异症患者60%以上阳性。 阳性者说明有异位内膜活动。 临床未普及使用。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,诊断：腹腔镜检查, 国际公认的内异症最佳诊断方法。 直视下见上述典型病灶，即可初步明确诊断。 应有病理证实。 可同时开展治疗。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床分期, 多采用美国生殖医学协会(American Society for Reproductive Medicine, 前美国生殖协会)的子宫内膜异位症修改分期表。 用于评估疾病严重程度及选择治疗方案。 但不能反映痛经及生育力情况。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,子宫内膜异位症的鉴别诊断,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：根本目的, 缩减和去除病灶 减轻和控制疼痛 治疗和促进生育 预防和减少复发,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：基本要求, 个体化规范治疗 针对疾病特点 疼痛 病灶 不孕 根据患者情况 年龄 生育要求 症状程度 病变范围 既往治疗史 患者意愿,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：治疗方法, 期待治疗 无症状或症状轻微者。 药物治疗 诊断较为明确，无较大包块，有生育要求的轻度患者。 手术治疗 有较大包块、疼痛剧烈及不孕的患者。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：药物治疗, 对症治疗 多采用非甾体类抗炎药(吲哚美心/萘普生/布洛芬)缓解痛经。 对于病情进展者，不能阻止其发展。 激素抑制治疗 造成体内低雌激素环境(假孕/假绝经/药物性去势)。 异位内膜萎缩、退化、坏死。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：药物治疗（激素抑制治疗）,假孕治疗 类似妊娠的人工长期闭经(6-12月) 避孕药(连续/周期) 孕激素+炔诺酮复合片 副作用：恶心/血栓/痤疮/脱发/粗壮/乳房变小/声音变粗。 孕激素类药 醋酸甲孕酮 甲地孕酮 炔诺酮 副作用：阴道流血/恶心/乳胀/增重/血脂蛋白异常。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：药物治疗（激素抑制治疗）, 假绝经治疗 孕三烯酮 雄激素及抗雌孕激素作用 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 抑那通 诺雷德 达菲林 副作用：绝经症状/骨质疏松 达那唑 抑制FSH/LH，直接与子宫内膜雌孕激素受体结合。 副作用：多毛/痤疮/声音变粗/潮热/体重增加/肝损,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：药物治疗（激素抑制治疗）, 其它药物治疗 米非司酮 抗孕酮及抗糖皮质激素 副作用：胃肠道等 疗效？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：手术治疗, 指征 附件包块 盆腔疼痛 不孕 目的 明确诊断并进行临床分期 清除异位内膜病灶 分解粘连恢复正常解剖结构 治疗不孕 治疗疼痛,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：手术治疗, 方法 腹腔镜手术：目前较好的手术方法。 剖腹手术：用于腹腔镜手术条件不具备或病情非常复杂的手术。 目前认为，腹腔镜检查±手术+药物治疗是内异症的金标准治疗！,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：手术治疗, 保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术 缓解疼痛的手术,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：手术治疗, 保留生育功能的手术 保留子宫及至少一侧附件。 适用于年轻要求生育者，特别是I期、II期内异症患者。 明确诊断，去除病灶，分解粘连，恢复正常解剖。 术后争取尽早妊娠。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：手术治疗, 保留卵巢功能的手术 至少保留部分卵巢。 适用于症状明显、无生育要求的45岁以下患者以及III期、IV期内异症患者。 切除包括子宫在内的所有病灶。 术后复发率5%。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗：手术治疗, 根治性手术 全子宫+双附件+内异病灶切除术 适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重，年龄45岁者。 术后不用雌激素替代治疗者，几乎不会复发。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗方法：手术+药物联合治疗, 单纯手术治疗或药物治疗均有其局限性。 术后用药可以维持手术效果。 术前用药可缩小病灶，降低手术难度，减少并发症。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗方法：不孕的治疗, 药物治疗对改善生育状况帮助不大。 对希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗，要积极促排卵等治疗。 术后2年内未妊娠者，再妊娠的机会甚微。 术后宜适时采用辅助生育技术，以提高妊娠率。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预后, 除根治性手术外，内异症复发率较高。 重症患者复发率高于轻症患者。 年复发率5%-20%，5年累计复发率40%。 单纯药物治疗的复发率高于手术治疗者。 术后应用孕激素不降低复发率。 根治术后雌激素替代治疗不明显增加复发风险。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预防病因不清，难以完全预防, 防止经血逆流 积极处理生殖道畸形、闭锁、狭窄等。 药物避孕 降低发病风险。 防止医源性内膜异位种植 避免经期妇科检查、多次宫腔操作、宫颈手术损伤。 注意保护子宫及腹壁的手术切口等。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,子宫腺肌病（ Adenomyosis ）,当子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁50岁经产妇。 可合并内异症和子宫肌瘤,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病因,1）多次妊娠和分娩、人工流产及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜基底层损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。 2）高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病因,大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，周围无包膜存在，剥出困难。 镜下：肌层有子宫内膜腺体及间质 。因对孕激素不敏感，故异位内膜常处于增生期 。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床表现及诊断,症状： 月经：经量多、经期长、痛经（逐渐加重、进行性） 。 压迫症状。 体征： 妇科检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。 检查： B超检查子宫均匀增大，可能在肌层中见到不规则回声增强。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗,参考病人症状、年龄和生育要求。 痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。 近绝经期可采用保守治疗（达那唑、孕三烯酮、GnRH-a）。 年轻要求生育的性腺肌瘤剔除术。 症状重、无生育要求或经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病例讨论诊断？治疗？, 患者28岁，已婚未育。 普查发现盆腔肿块1月。 妇检：子宫左侧可及直径4-5cm肿块，边界清楚，张力高，无压痛，活动度差。 B超：左附件区见45×43×40cm3暗区，内见细小细密光点，卵巢来源可能。 实验室：Ca125 58(u/ml) (正常值37.2u/ml)。,病例1：患者42岁，G3P1，进行性加重的痛经2年，妇检:宫颈光滑，子宫后位,正常大小，活动差，子宫后方有散在的触痛结节，左附件区可触及7×7×6cm的囊性肿物，活动差，右附件区未及异常。 问题1：患者可能的诊断是什么？ 问题2：应做哪些辅助检查？ 问题3：应采取哪些治疗？,病例3：患者47岁，经量增多，经期延长2年，近1年痛经明显加重，妇检:子宫颈光滑，子宫如孕12周大小，质硬，表面不平，活动欠佳，双附件区增厚。 问题1：患者可能的诊断是什么？ 问题2：应做哪些辅助检查？ 问题3：可选择的治疗措施有哪些？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,谢谢！,
