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Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;56(28):713,因呼吸疾病住院的15岁以下患者中1/4是哮喘,其他诊断74%,呼吸系统 疾病26%,肺炎31%,其它呼 吸系疾 病19%,哮喘25%,急性支气管 炎和毛细支 气管炎25%,吸入 激素,全身 激素,支气管 舒张剂,婴幼儿、儿童哮喘治疗现状,曹玲等. 临床儿科杂志. 2003;21(11):704-706,抗生素,抗过敏 治疗,中药,免疫 调节剂,脱敏 治疗,患儿比例（%）,传统治疗方法,全身用糖皮质激素 静脉注射茶碱 单纯吸入短效2受体激动剂 应用抗生素,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足 不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范 对如何选择雾化设备存在困扰 雾化吸入疗法不能很好地普及 如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,以病例来叙述抢救过程:,现病史:男,朱*,7岁半,身高118cm,体重35公斤.自2岁咳嗽喘首发至今,反反复复已五年余,无数次感冒后即咳喘,反复”肺炎”,”气管炎”住院已7次.二年前诊断支气管哮喘.全身用药(西药中药),局部吸药布地奈德/信必可/舒立迭皆用过,好转后停药.期待着发育时能”带掉”,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,处理: 5%葡萄糖水 150ml 甲基强的松龙 40mg 静点 可必特 2.5ml 令舒 1mg 雾化吸入st 吸前吹PEF, N值为200(118cm男N) *注:可必特有两种剂型:成人型及儿童型,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,·吸药前仅吹80,为pre40% ·吸药后5分喘息未见咳嗽减轻 ·吸药后15分再吹时PEF为100,增加20,pre上升 为50%.(舒张不开可能有ß2受体下调) ·需要再次吸入 20分钟一次*3次 ·三次后PEF上升到130,比原来上升50%,PEF为pre65%,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,评价： 不规范的以往治疗可能造成ß2受体下调，治疗可能较困难,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,下一步: 三联解痉吸入0.2h 0.4h 0.6h 全身糖皮质激素q6h，甲强龙再给或强的松10mg.tid*3天.,哮喘急性发作案例分享,以往的处理: 1.5%葡萄糖水 20ml 地塞米松 5mg 静推 2.吸氧 3.吸入万托林 0.03ml/kg/次 4.5%葡萄糖水 250ml 地塞米松 5mg 头孢呋辛 500mg 静点 Bid 5.5%葡萄糖水 250ml 氨茶碱 200mg 静点 减轻,好转 明日重复,大概3-4天以后缓解.,哮喘急性发作案例分享,现在的处理: 万托林 异丙托溴氨 (可必特)500ug/3mg 令舒 1mg 立即雾化20分钟1次,按需可连续给3次 以后按需Q2h或Q4h,Q6h,哮喘急性发作案例分享,较前比较: ·解痉,消炎的效果,速度,安全皆优于以往的处理办法. ·减少插管,上呼吸机的概率.,哮喘急性发作案例分享,信必可都保 Bud+For 舒利迭 Fp+Sal 普米克都保 辅舒酮气雾剂 布地奈德气雾剂 皆属长效控制药，非急性缓解药。,哮喘急性发作案例分享,信必可 Bud+For 由于长效吸入型2受体激动剂福莫特罗有既水又脂的特点，它能在3-5分钟内作用在膜外受体很快起解痉作用，又能进入胞浆，作用在胞浆内的2受体而能维持8-12小时的解痉作用。 在急性发作后期，雾化吸入三联没有完全停用前，即可给予信必可 160/4.5ug*60*1瓶 sig：1 bid 吸入 1 prn 吸入,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,儿童哮喘需要维持治疗,信必可的2种有效成分协同作用 全面控制哮喘的发病环节,2-受体激动剂可以增强糖皮质激素在抑制炎症方面的作用 糖皮质激素可以增加2-受体表达 糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调,Barnes P.JScientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting beta2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91,ß2受体激动剂的分类,吸入型沙丁胺醇 吸入型特布他林,吸入型沙美特罗,吸入型福莫特罗,速效,慢效,长效,短效,口服沙丁胺醇 口服特布他林,福莫特罗可速效、长效扩张支气管,信必可显著增加晨间及夜间PEF，改善肺功能,Tal A, Simon G, Vermeulen JH,et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatric pulmonology.2002; 34(5):342-50,入选患儿年龄4-17岁* *信必可在中国大陆地区被批准用于6岁哮喘儿,自筛选期的变化（正常预计值%）,信必可组 （80/4.5g, 2吸,bid,n=148） 布地奈德组 （100g,2吸，bid,n=138）,病例介绍,朱××，男，1岁8月，2010年9月10日来诊 咳嗽伴喘五天 5天前受凉感冒后咳嗽，渐加重并伴喘，当地挂水，三天未见效。查体精神烦躁不安，体温37，心率快140次/分，呼吸38次/分，无紫绀，双肺满布喘鸣音。 WBC 6.8×109/L L.48.1 M.6.8 N.45.1% CRP(-) 诊断：喘息性肺炎 处理：住院,令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 1.5mg,雾化吸入（氧喷） 20分钟×3次，以后根据情况重复（20分4小时）,治 疗 方 法,5葡萄糖 50ml 甲基强的松龙 40mg,静点 St.,5葡萄糖水 250ml 头孢克洛 500mg,静点 St.,令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 2.5mg,q8h×3天,令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 2.5mg,q12h×3天,令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 2.5mg,qd×24天,出 院 带 药,依托红霉素 125mg×6×2/ 125mg tid 小儿化痰止咳糖浆 5ml×6×3/ 5ml tid 美普清 1.0mg×10 / ½ Bid,出院当天轻咳 渐加重，三天后又喘，再次就诊,问题出在哪里？,第一个问题：,该儿是否是喘肺？,是：对,不是：也对,对肺炎诊断标准：咳嗽、发热、气急、肺部罗音,不完全对肺部炎症的性质,完全是infection？ 感染性炎症 还是有inflammation 非特异性炎症反应性炎症,应该问： 本次咳喘是第几次？ 每次咳喘的情况： 发不发热？多少度？ 持续几天？ 如何缓解？ 喘时是否影响活动？,PRACTALL：半年内喘过三次以上 NAEPP： 一年内喘过三次以上,需要长期抗炎反应治疗,每次喘息持续一天以上 每次喘息影响活动 每次喘息需用糖皮质激素才能缓解,三次以上需较长时间抗炎治疗,第二个问题：,该儿是不是喘息高危儿？,哮喘预测危险因素：,主要 经医生诊断的湿疹 父母哮喘 吸入性过敏原阳性,次要 食物过敏 过敏性鼻炎 外周血EC 4,是高危儿： 要长期治疗 非高危儿： 可短期,短是多久？ 长是多久？ 用什么来治疗？,病毒感染：支原体感染后存在气道高反应 存在时间： RSV感染：非渗出性素质者34周 渗出性素质者68周 MP感染： AHR存在236月,追问患儿病史（一）,本次喘息为第六次 首次发生在6个月，住院10天曾查病因RSV IgM（） 按肺炎治疗，喘时给静点抗生素，地塞米松，重时加入雾化吸入。 症状控制后治疗停止，症状再现再去医院。 至今如此诊治。,患儿到底是肺炎，喘肺，还是？,追问患儿病史（二）,患儿6个月前湿疹重，渗出型 患儿母年幼时喘，至今有时还喘 父亲吸烟,患儿为发展成哮喘的高危儿,该儿出院时气道高反应性只是降低到不喘，但仍存在。 需要带抗炎/降低气道反应的治疗药物,令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 2.5mg,Bid×30天,非高危儿随诊看情况，30天后可停药,学龄前，非哮喘损伤，病毒诱发者，急性发作时短期治疗，以后再发时，再用。,该儿，1岁8月，高危儿,令舒 0.5mg（1ml） 爱全乐 250ug（2ml） 沙丁胺醇 2.5mg（0.5ml）,q8h×3天,q12h×30天,令舒 0.5mg（1ml） 爱全乐 250ug（2ml） 沙丁胺醇 2.5mg（0.5ml）,令舒 0.5mg N.S 1ml,早上雾化×30天,令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 沙丁胺醇 2.5mg,晚上雾化×30天,令舒 1ml 0.7ml N.S 1ml 1.3ml,令舒 .0ml N.S 1ml,Bid×30天,Bid×30天,令舒 0.5ml N.S 1.5ml,Bid×30天,Q.N.×30天,令舒 0.5ml N.S 1.5ml,·是否我们还有好多问题有待探索解决？ ·是否我们还有好多事情可以做得更好？,任重而道远 共同给力吧,谢谢！,
