泌尿系统第5 急性肾衰竭-精选文档.ppt
急性肾功能衰竭(ARF),是指各种病因导致的肾功能急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，以及肾小管功能障碍所致的水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。,一、病因与发病机制,1肾前性 血容量不足 出血 胃肠道丢失 皮肤丢失 肾脏丢失 容量转移水渗到第三间隙 心输出量减少 严重心力衰竭或低心排出量综合征。 肺动脉高压。 全身血管扩张。,2肾实质性 急性肾小管坏死 引起急性肾小管坏死的原因有： 缺血性病变：为急性肾小管坏死最常见的原因。 肾毒素：包括内、外源性毒素。 血红蛋白尿。 创伤。,急性肾间质病变 过敏性 主要为药物引起急性间质性肾炎。 感染性 为病原菌直接侵犯肾实质或毒素致间质性肾炎。 代谢性 尿酸性肾病、高钙血症等。 肿瘤性 多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病细胞浸润等。,肾小球和肾小血管疾患 各种急性肾炎 急进性肾炎 多发性小血管炎 肾皮质坏死等,3肾后性 多见于急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、输尿管瘢痕收缩等。 急性肾小管坏死的发病机制为： 肾血流动力学改变 肾小管阻塞学说 反漏学说 弥散性血管内凝血,二、临床表现,可分为少尿型（尿量400ml/d）和非少尿型（尿量400ml/d）。 典型的少尿型急性肾衰竭可分为三期： 少尿期 多尿期 恢复期,（一）少尿或无尿期 1尿量减少 尿量骤减或逐渐减少。 少尿持续时间一般为12周。 持续时间长者预后较差。 2消化系统症状 表现为恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等。,3进行性氮质血症 各系统功能异常： 消化系统 心血管系统 神经系统 凝血系统,4水、电解质、酸碱平衡紊乱 水过多 表现为稀释性低钠血症、水肿、体重增加。 高血压。 急性左心功能衰竭。 脑水肿。 严重者死亡。,高血钾 高血钾主要抑制心肌细胞。 严重心律失常，心室颤动或心跳骤停。 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒常伴有呼吸性碱中毒。 表现为呼吸深大而快， 严重代谢性酸中毒可致呼吸肌麻痹、低血压、休克等，并可导致病人死亡。 可有低钠、低钙、低氯、高磷血症。,5心血管系统表现 高血压 约1/3病人发生轻、中度高血压，严重时可伴有高血压脑病。 心力衰竭 心律失常 窦房结暂停、窦性静止、窦房传导阻滞。 不同程度房室传导阻滞、束支传导阻滞。 室性心动过速、心室颤动等。 心包炎 心包摩擦音和胸痛。 罕见大量心包积液。 6其他 肺部、尿路等感染。 其他重要脏器衰竭，原发疾病的表现。,（二）多尿期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。 每日尿量可成倍增加，多尿期第3日可达1000ml。 多尿期早期仍可发生高钾血症。 多尿期后期易发生低钾血症。 仍易发生感染、心律失常、低血压和上消化道出血。 多尿期持续时间一般为13周或更长,（三）恢复期 自我感觉良好，血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。 肾小球滤过功能多在312个月内恢复正常。 部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。 若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。,非少尿型急性肾衰竭： 指病人在氮质血症期内每日尿量持续在500ml以上，甚至10002000ml。 非少尿型的常见病因： 长期应用肾毒性药物。 腹部大手术。 心脏直视手术后。 移植肾缺氧性损害等。,一般认为，非少尿型较少尿型病情轻，需透析治疗百分比低，上消化道出血等并发症少，高钾血症发生率与少尿型引起者相近，但非少尿型的病死率仍可高达26%，故在治疗上不应忽视。,三、实验室及特殊检查,1血液检查 可有轻、中度贫血。 血浆肌酐、尿素氮进行性上升。 血清钾大于5.5mmol/L。 血气分析示代谢性酸中毒。 血钠、血钙可降低，血磷增高。,2尿液检查 尿外观多混浊，尿色深，可有红细胞、蛋白等。 尿渗透压低于350mOsm/L，尿与血渗透浓度之比小于1.1。 尿钠含量增高。 尿肌酐与血肌酐之比低于10。 3肾活检组织病理学检查 诊断肾小球疾病、肾间质疾病及原因不明的急性肾衰竭。,四、诊断要点,尿量突然明显减少或不少，可有临床表现。 血尿素氮、肌酐进行性增高。 有原发病因。,五、治疗要点,（一）少尿期的治疗 1卧床休息 所有急性肾衰竭病人都应卧床休息。,2维持营养 能进食者 尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。 酌情限制水分、钠盐和钾盐。 早期应限制蛋白质（高生物效价蛋白质0.5g/（kgd），透析病人蛋白质摄入量为1.01.2g/（kgd）。 先从胃肠道补充部分营养让患者胃肠道适应，以不出现腹胀和腹泻为原则，然后循序渐进补充部分热量，主要由碳水化合物和脂肪供应，以125.5kJ（kg·d）为度。 过快、过多补充食物，多不能吸收，且导致腹泻。,不能进食的病人 要通过静脉给予高营养。 给予含支链氨基酸的必需氨基酸。 10%20%脂肪乳。 高渗糖和胰岛素。 以及矿物质、多种维生素等。 3维护水平衡 少尿期患者应严格计算24小时出入水量，一般以500ml为基础补液量，加前一天的出液量。,4防治高血钾 避免食用含钾较多的食物和药物 禁用库血，保存一周的血，血清钾可达16mmol/L，应输新鲜血。 可口服钾离子交换树脂、甘露醇、大黄等，增加钾离子从肠道排出。 发生高血钾的紧急治疗措施 立即建立血管通路。 静脉注射10%萄糖酸钙。 5%碳酸氢钠。 50%葡萄糖十胰岛素。 行血液透析或腹膜透析治疗，其中以血液透析为最佳。,6其它 主要是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 预防或治疗感染。 7透析疗法 透析疗法包括： 腹膜透析。 血液透析。 胃肠透析。 多器官衰竭最好是连续性动静脉血液滤过。,（二）多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡。 控制氮质血症。 治疗原发病。 防止各种并发症。 继续透析，临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察。,（三）恢复期治疗 无需特殊处理。 定期随访肾功能。 避免使用对肾有损害的药物。,六、护理诊断/问题,1体液过多 2营养失调 3有感染的危险 4焦虑 5潜在并发症 高血压 心力衰竭 心律失常 心包炎等,七、护理措施,1病情观察 测量、记录生命体征 24h出入液体量。 2严格控制入液量 入液量=前一天出液量+基础补液量。 基础补液量=不显性失液量内生水。 一般以500ml为基础补液量，加前一天的出液量。,3饮食护理 4预防感染 做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理，保持清洁，防止压疮发生。 5心理疏导 6透析护理,7健康教育 加强营养。 适当锻炼。 增加抵抗力。 治疗血容量不足。 预防感染。 避免摄入影响肾功能的食物、药物和毒物等。 指导病人注意观察尿量。 定期到医院复查肾功能。,（马淑贤）,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,
