特殊人群普通感冒规范用药的专家共识2015-精选文档.ppt

1,特殊人群普通感冒规范用药专家组,白春学(复旦大学附属中山医院) 蔡柏蔷(中国医学科学院北京协和医院) 曹彬(首都医科大学附属北京朝阳医院) 陈荣昌(呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所 高占成(北京大学人民医院) 贺蓓(北京大学第三医院) 胡桂英(国际呼吸杂志编辑部) 赖克方(广州医科大学附属第一医院) 马壮(沈阳军区总医院) 沈华浩(浙江大学医学院附属第二医院) 宋元林(复旦大学附属中山医院) 孙铁英(北京医院) 王立波(复旦大学附属儿科医院) 解立新(解放军总医院) 许建英(山西医学科学院山西大医院) 阎锡新(河北医科大学第二医院河北省呼吸疾病研究所) 周建英(浙江大学医学院附属第一医院),2,特殊人群,在临床工作中,老年人、妊娠妇女、儿童、药物易过敏者,以及患有肝肾功能不全、心脑血管疾病、消化道溃疡或出血等基础疾病者不在少数,我们将这部分患者定义为特殊人群,其药物使用安全和合理的用药剂量非常值得关注。,3,普通感冒,以打喷嚏、鼻塞、流涕等卡他症状为主,咳嗽亦是临床常见症状,可伴或不伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。,4,普通感冒,大部分是由病毒引起,鼻病毒（30%-50%）是引起普通感冒最常见的病原体2,其他病毒包括冠状病毒（10%-15%）、副流感病毒（5%）、呼吸道合胞病毒（5%）等。,2 Heikkin T，Javinen A.The common coldJ.Lancet,2003，361(9351)：51-59,7,普通感冒常用药,8,常用的感冒药之解热镇痛药,主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。,1.对乙酰氨基酚:能够抑制中枢神经系统前列腺素合成和释放,使体温调节中枢的调定点下调，产生周围血管扩张、出汗散热而起到解热、镇痛作用。无明显胃肠刺激,口服吸收快且完全,主要经肝脏代谢。按说明书推荐剂量服用对乙酰氨基酚未发现肝、肾毒性,且对孕妇而言是最安全的退热药(FDA推荐B类用药)。,解热镇痛作用强度与阿司匹林相似，几乎没有抗炎作用，对凝血机制无影响,9,常用的感冒药之解热镇痛药,2.阿司匹林:属水杨酸类,通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张,皮肤血流增加,出汗,使散热增加而起解热作用,同时通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感物质的合成,属于外周性镇痛药。,10,常用的感冒药之解热镇痛药,阿司匹林抑制COX-1通路,干扰前列腺素合成,因此有诱发或加重溃疡和出血的风险,特异性体质者还会出现荨麻疹、血管神经性水肿及阿司匹林哮喘等过敏反应。阿司匹林应用于儿童流感或水痘治疗时可能引起瑞氏综合征 (严重肝损害和脑病),故临床上不用于儿童感冒治疗。 世界卫生组织（WTO）主张急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林。,11,常用的感冒药之解热镇痛药,3.布洛芬:非选择性COX抑制剂,有明显的抗炎、解热、镇痛作用。常规剂量使用时,不良反应低,耐受性与对乙酰氨基酚相似,是儿童最常使用的解热镇痛药物,但孕妇禁用。,根据国内外研究，布洛芬治疗儿童高热安全、有效、持续时间长，适于儿科广泛临床应用，但应注意用药过量。,12,常用的感冒药之解热镇痛药,4.双氯芬酸:属灭酸类化合物,非甾体强效抗炎镇痛药,通过改变脂肪酸的释放或摄取,降低白细胞间游离花生四烯酸的浓度。较为常见的不良反应是胃肠道反应(上腹部不适、胃肠出血或穿孔、转氨酶升高等)。可通过胎盘,孕期不推荐使用。有肝、肾功能损害者慎用,老年人慎用。,13,常用的感冒药之解热镇痛药,5.吲哚美辛(消炎痛):属吲哚衍生物类,是一种很强的非选择性COX抑制剂。不良反应发生率高,最常见的是中枢神经系统反应,其次是消化道反应,皮肤黏膜过敏及哮喘发作也时有发生。若必须使用,应遵医嘱在达到治疗效果的最低剂量下使用,通常是50-200mg/d。,14,常用的感冒药之解热镇痛药,6.安乃近:为氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物。因其严重不良反应(致命性粒细胞减少症),已于1997年被美国停止临床应用。在我国还有部分医院和患者自行购买使用,从安全性考虑建议不要使用该药物。,15,常用的感冒药之解热镇痛药,7.氨基比林:作用机制与阿司匹林相似,因易引起骨髓抑制以及能形成亚硝胺致癌物质,故单用制剂已淘汰。常用的多为复方制剂（含氨基比林0.143g及巴比妥钠）可引起白细胞减少。 氨基比林可透过胎盘和乳汁分泌,不推荐孕妇及哺乳期妇女使用。3岁以下儿童因其肝、肾功能发育不全,应避免使用。老年患者肝、肾功能发生减退,易发生不良反应,应慎用或适当减量使用。,16,常用的感冒药之解热镇痛药,8.尼美舒利： 解热镇痛作用和抗炎作用均较强。 但该药在儿童治疗应用中引起多起严重肝脏毒副反应，应引起我国儿科临床的足够重视。 尼美舒利不推荐作为退热药物。 禁止12岁以下儿童使用（CFDA）。,17,常用的感冒药之解热镇痛药,解热镇痛,对乙酰氨基酚栓：对孕妇最安全,布洛芬混悬滴剂：儿童最常用,18,普通感冒常用药,19,常用感冒药之鼻减充血剂,主要用于缓解普通感冒患者鼻塞、流涕以及打喷嚏等症状。,1.伪麻黄碱:是最常用的鼻减充血剂。作用于呼吸道黏膜-肾上腺素受体,收缩黏膜血管及选择性地收缩上呼吸道毛细血管,消除鼻咽部黏膜充血、肿胀,从而减轻鼻塞等症状,对全身其他脏器的血管无明显收缩作用,通常对心率、心律、血压和中枢神经无明显影响。有较轻的兴奋作用、失眠和头痛。,20,常用感冒药之鼻减充血剂,2.麻黄碱:对和受体均有激动作用,一般药理作用与肾上腺素相似,但作用相对较弱。可兴奋心脏,使心肌收缩力加强,心率加快,心排出量增加,因此有心血管疾病患者不建议使用含有麻黄碱成分的感冒药。,血管收缩血压、血糖、眼压增高，高血压、糖尿病和眼压高患者慎用。 加重前列腺肥大患者的排尿困难、加重甲亢的头痛、失眠。 影响神经系统。 孕妇、运动员慎用。,21,普通感冒常用药,22,常用感冒药之抗组胺药,通过阻断组胺受体(H1)抑制小血管扩张,降低血管通透性,有助于消除或减轻打喷嚏和流涕等症状。第一代抗组胺药具有不同程度中枢抑制作用,表现为镇静、嗜睡作用,且有一定程度的抗胆碱作用,有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状;第二代抗组胺药则不具备中枢镇静作用 ,也无抗胆碱的作用,故不能镇咳,不推荐在感冒治疗中使用。,第1代抗组胺药（如氯苯那敏）及减充血剂（如伪麻黄碱）通常作为经典复方制剂被推荐用于普通感冒早期的对症用药。,23,常用感冒药之抗组胺药,1.氯苯那敏(扑尔敏):第一代抗组胺药,与苯海拉明相似,但中枢抑制作用较轻,已被广泛用于抗感冒复方制剂中。可诱发癫痫,故禁用于癫痫患者,且婴儿、哺乳期妇女禁用,高空作业或机械操作者禁用,甲亢及高血压患者慎用。,24,常用感冒药之抗组胺药,2.苯海拉明:第一代抗组胺药,中枢抑制现象明显,故驾驶员或高空作业者工作期间禁用,孕妇禁用。,25,普通感冒常用药,26,咳嗽,现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道异常分泌物和有害因子。 从生理角度讲，咳嗽是气道防御和清除功能的体现，而良好的咳嗽反射对小儿呼吸道通畅十分重要。但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版),27,常用感冒药之镇咳药,主要分为中枢性和外周性镇咳药,前者直接抑制延脑咳嗽中枢,后者则抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何一环节而发挥镇咳作用。 儿童一般应少用镇咳药,多痰或肺瘀血患儿禁用。对于剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸患儿,可给予镇咳药,但必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药物,如可待因及含有可待因成分的复方制剂。,28,常用感冒药之镇咳药,1.右美沙芬:非依赖性中枢性镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用。多种非处方性复方镇咳药物中均含有本品,主要用于干咳。一般治疗剂量不抑制呼吸,长期服用无成瘾性和耐受性。FDA推荐C类用药,妊娠3个月以内的妇女、有精神病史者、哺乳期妇女禁用。,29,常用感冒药之镇咳药,2.可待因:依赖性中枢性镇咳药,可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽。大剂量时有明显抑制呼吸中枢,并可发生烦躁不安等中枢兴奋症状。可通过胎盘屏障和自乳汁排出,故孕妇、哺乳期妇女和儿童均禁用。老年人和肝、肾功能不全者慎用。,马来酸溴苯那敏磷酸可待因盐酸麻黄碱愈创木酚甘油醚,30,常用感冒药之镇咳药,WHO警告： 2岁以下儿童禁用异丙嗪（非那根） 作为镇咳药物。,3.异丙嗪（非那根糖浆、复方愈创木酚磺酸钾口服溶液） 盐酸异丙嗪为抗组胺药亦有明显的 中枢安定作用及一定的镇咳作用。,31,普通感冒常用药,32,常用感冒药之中枢镇静药,五、中枢镇静药有些制剂中含有咖啡因和人工牛黄,目的是为了加强解热镇痛药的疗效,同时也可以部分抵消抗组胺药所引起的嗜睡作用。牛黄有清热、解毒和定惊作用。,乙酰氨基酚，马来酸氯苯那敏，人工牛黄,对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、人工牛黄、金刚烷胺、咖啡因,33,普通感冒常用药,34,常用感冒药之祛痰药,祛痰药是指使痰液变稀、黏稠度降低而易于咳出,或能加速呼吸道黏膜纤毛运动、改善痰液转运功能的药物。根据其药理作用机制,分为黏液分泌促进药和黏液溶解药。,35,常用感冒药之祛痰药,1.愈创木酚甘油醚:口服后刺激胃黏膜,反射性引起支气管分泌增加,使痰液稀释，易于咳出。肺出血、急性胃肠炎和肾炎患者禁用,妊娠3个月内禁用。,2.氨溴索:使痰液中的酸性糖蛋白纤维断裂,并通过抑制糖蛋白的合成而降低痰液黏稠度。妊娠初始3个月妇女及胃溃疡患者慎用。,36,常用感冒药之祛痰药,3.乙酰半胱氨酸:为黏液溶解剂,通过药物结构中的巯基与黏蛋白的二硫键互换作用,使黏蛋白分子裂解而产生降低痰液黏稠度的效果。可引起呛咳、支气管痉挛,故哮喘患者禁用,老年人伴有呼吸功能不全者慎用。,4.羧甲司坦/厄多司坦:均为黏液溶解剂,作用机制与乙酰半胱氨酸相似,前者对于有出血倾向的消化道溃疡患者及孕妇禁用,后者不足15岁儿童、严重肝、肾功能不全者禁用。需注意避免与中枢性镇咳药物同时使用。,37,常用感冒药之祛痰药,5.桃金娘油:通过促溶、调节分泌及主动促排作用,使黏液易于排出。不良反应极少,口服安全性高。现有经验表明,孕期妇女规范使用无危险性,但因其亲脂性可进入乳汁,且尚无哺乳期妇女使用资料,故建议慎用。,38,普通感冒常用药,39,中医中药,中医中药在非处方药中占有较大市场,剂型包括颗粒冲剂、胶囊、中药成方等,依据病因一般分为风寒型、风热型和暑湿型。 风寒型感冒多选用宣肺散寒、辛温解表的药物,如桂枝汤等;(“清热”字样的一般不适用) 风热型感冒多选用宣肺清热、辛凉解表的药物,如莲花清瘟、板蓝根、银翘散、麻杏石甘汤等; 暑湿型感冒则选用和中解表、芬香化浊的药物,如藿香正气散等。,40,中医中药,辨证论治是中医的精髓，是中医指导诊治疾病的基本法则。 由于中医辨证需结合多项临床表现,且每种冲剂或方剂内在成分复杂,故严重肝、肾功能不全者,孕妇,老年人及其他特殊人群建议参考说明书或在咨询医师后使用。,41,抗病毒药物,普通感冒多由鼻病毒感染引起,为自限性疾病,目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物,故无需使用抗病毒药物治疗。对于临床诊断或确诊为甲型流行性感冒患者,应及时给予神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗。,42,抗感染药物,为避免耐药及控制药物滥用,无细菌感染依据者,不能以预防为目的而使用抗菌药物。 当明确合并细菌感染时,如外周血象中白细胞总数、中性粒细胞数和/或C反应蛋白升高,伴有脓涕或咳黄脓痰、听力下降、耳部疼痛等症状,考虑有肺炎、鼻窦炎或中耳炎时,应加用抗菌药物治疗。,43,44,45,1.肝、肾功能不全患者,应选择肝、肾毒性小的药物成分,或注意控制用药剂量或酌情减量使用;一般,肝、肾功能不全严重程度,按丙氨酸氨基转移酶(ALT)和血肌酐升高水平来评估,由于各复方制剂均未特别针对肝、肾功能不全人群分层做药物毒性试验,暂无相关数据报道。 根据本次专家讨论意见,ALT和血肌酐升高在正常上限至2.5倍范围之内的患者可考虑减量使用,并密切监测肝、肾功能;若升高2.5倍以上,则不建议使用。,46,1.肝、肾功能不全患者,47,2.妊娠患者,重在预防,但高热会引发致畸、流产、胎儿中枢神经发育不全以及先天性心血管疾病等风险,故在物理降温、充足补水并对因治疗的基础上,可选择对乙酰氨基酚退热治疗;止咳化痰药物一般不推荐妊娠妇女使用。 孕期避免使用阿司匹林、双氯芬酸、苯海拉明和布洛芬等。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚和右美沙芬。哺乳期避免使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏和金刚烷胺等。,48,3.胃、十二指肠溃疡以及曾有消化道出血史患者,不建议使用NSAID类及阿司匹林药物进行解热镇痛治疗,会引起胃肠黏膜刺激和再次出血风险。 研究显示,对于这部分人群,对乙酰氨基酚解热镇痛则相对安全。此外,部分祛痰药会增加原有胃部疾病不适感,使用时应特别注意。,49,4.心脑血管疾病患者,心脑血管疾病患者常用阿司匹林作为二级预防药,故建议使用对乙酰氨基酚解热镇痛,而不建议NSAID类。 鼻部减充血剂中推荐伪麻黄碱,不建议使用麻黄碱。,50,5.药物过敏者,主要针对阿司匹林过敏者(包括阿司匹林过敏性哮喘及阿司匹林药物过敏),注意禁用与阿司匹林有交叉过敏的药物,若需退热镇痛可考虑对乙酰氨基酚代替;如对复方制剂中某一种药物有明确过敏史者,则应避免使用含该药物的单独或复方制剂。,51,6.老年人,基础疾病较中青年多,日常服药较多,需注意药物间相互作用;若无明确的肝、肾功能不全,严重心脑血管疾病以及消化道溃疡出血病史,可考虑正常剂量服用;若合并有上述疾病,则应参考相关人群用药指导。,52,7.儿童,因其器官功能尚未发育完全,特别是2岁以下儿童用药需特别谨慎。,目前认为最适合儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬;伪麻黄碱、右美沙芬和马来酸氯苯那敏分别是儿科最常用的口服鼻减充血剂、镇咳药及抗组胺药。通常需根据患儿体质量来计算用量,避免过量使用。,53,7.儿童,儿童一般应少用镇咳药，多痰、喘息或肺淤血患儿应禁用；少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸患儿，可给予镇咳药，但必须严格控制，谨慎应用； 儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂；儿童使用镇咳药37d若效果不明显，应作进一步检查以免漏诊、误诊。 -儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识,54,值得注意的是,所有患者在退热过程中,均应适当增加水分摄入,以免虚脱休克。普通感冒对症治疗1周后症状仍无明显好转或消失,应及时就医,明确诊断或进一步治疗。,55,治疗中的几个问题,抗菌药物的使用过多使用甚至滥用抗菌药物是普通感冒治疗的误区。 重庆医科大学附属儿童医院资料分析发现62%普通感冒患儿接受抗菌药物治疗。Arroll 等比较11项抗菌药物与安慰剂随机对照研究，荟萃分析结论不支持使用抗菌药物（两组间疗效比较P0.05）。,【中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年）】,56,治疗中的几个问题,抗病毒药物的使用。 尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物。有些复方感冒制剂的组分中加入金刚烷胺，该药仅对甲型流感病毒有抑制作用，通过阻断M2离子通道，核糖核蛋白（RNP，病毒RNA与核蛋白的复合体）将不能成为游离型，从而抑制病毒的复制。 金刚烷胺对引起普通感冒的鼻病毒、冠状病毒并无抑制作用。,57,治疗中的几个问题,中药中药的泛用、误用及其不良反应的报道近年有所增多。临床实践中，普通感冒的中西医结合疗法已被广泛采用，而许多治疗普通感冒药物又同时含有中药和西药。,58,治疗中的几个问题,应用中药时注意以下几点： （1）对其组分应充分了解； （2）选择最适宜的中药方剂或中西医混合药物，避免错误用药； （3）需重视理化性质的配伍，避免形成难溶性物质、有毒化合物或酸碱中和等而造成的疗效下降； （4）注意药理作用的配伍，避免引起生物效应的拮抗作用。,中医治疗的原则是辨证施治，感冒有风热型、风寒型、内伤型等，可以选用金莲清热泡腾片、桑菊饮加减、杏苏散加减、小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、养阴清肺口服液等，详细中药方剂可参考儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识。,59,预防,（1）养成健康的生活习惯，均衡膳食、充足的睡眠、适度运动和避免被动吸烟； （2）普通感冒的密切接触者有被感染的可能，故要注意相对隔离； （3）勤洗手是减少普通感冒的有效方法； （4）普通感冒易发季节可戴口罩，少去人多拥挤的公众场所； （5）导致普通感冒的病毒及血清型众多，且RNA病毒变异频繁，迄今尚未研发出普通感冒疫苗。流感病毒疫苗对普通感冒无效。,60,其他注意事项,感冒切忌叠加吃药。 (欲速则不达。中西药双管齐下-维c银翘片) 清热药物用凉开水送服。 （中医认为，对燥热之症如发烧、上火等，用凉开水送服可增加清热药物的效力） 胶囊药物不可将胶囊打开服用。 药要一颗一颗吃。 服用大多数药物，至少喝150-200ml水。 吃药前30分钟最好不要吃东西。 认真仔细阅读说明书。,61,倡导合理用药·创造健康生活,