急性重症胰腺炎内科-河南-08-PPT文档资料.ppt
重症急性胰腺的传统治疗,传统重症胰腺炎治疗多主张早期手术 内科治疗-一般的支持 治疗的队伍-外科医师,重症急性胰腺的内科现代治疗的 发展与基础,治疗药物的发展 生长抑素 生长激素 重症监护技术的完善 与发展 内镜与介入技术应用 肠内营养的应用,早期手术,“个体需要”而定的“等等看”,器官功能的监测 内科治疗 外科治疗,现代-治疗措施,治疗-器官功能的监测,感染与炎症反应 感染或非感染理化因素 细胞因子释放 炎症放大 炎症轻微 多器官功能不全 死亡率,器官功能的监测 加强医疗单位(ICU)中进行 急性重症胰腺炎临床上多出现 致死性并发症或序惯性全身器官功能的损伤：心血管系统(心率、血压、中心静脉压)、呼吸系统(ARDS)和肾功能(尿量监测)等,补充和纠正水、电解质失衡 局部和腹腔的大量渗出 呕吐和肠淤张 血容量明显减少，严重时可发生休克。故一般需补液3L-5L。同时注意步补钙、补钾、纠正酸中毒,传统内科治疗,禁食、胃肠减压 胰酶抑制剂 抗生素的应用 镇痛解痉,抑制胰腺外分泌 抗生素的应用 营养支持 内镜治疗,现代内科治疗,轻症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎,生长抑素及其衍生物：生长抑素能抑制多种促胰腺分泌激素的释放(CCK)，从而抑制胰腺分泌。但治疗结果不一 生长激素 有意 有待进一步临床广泛应用与证实,抑制胰腺外分泌,传统治疗,绝对禁食（时间长），胃肠减压 抑酸药：H2受体拮抗剂。但有研究提示无明显抑制胰腺外分泌的作用,现代治疗,生长抑素(Somatostatin)是一种环状的十四肽，由于肽链短，结构简单，容易用化学方法合成 奥曲肽(Octreotide)是含有八个氨基酸的环状多肽，其前段的4个氨基酸与自然的生长抑素14肽前端结构相似, 故有生长抑素类似物之称,生长抑素和奥曲肽的结构比较,Stilamin-13,生长抑素治疗急性胰腺炎的机理,抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化 松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅 刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症 抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身炎性反应 抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗漏综合征,生长抑素治疗急性胰腺炎的用法用量,生长抑素3mg溶于5%葡萄糖液或生理盐水500ml中，以250 g/h静脉滴注，疗程7-14天 奥曲肽 40-60 g/h静脉滴注，疗程7-14天,Stilamin-15,生长抑素治疗急性重症胰腺炎的效果,（Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145）,方法：80例重型胰腺炎病人用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。 结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。,生长抑素减少急性重症胰腺炎的并发症,注：改善率=（对照组-SST组）/对照组*100%,Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40,结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降,生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。,我国急性胰腺炎诊治指南 中华消化杂志2004,24(3):190,重症急性胰腺炎I级 降低低钙血症的发生率 降低转手术率、平均住院日 重症急性胰腺炎II级 休克、出血和凝血障碍发生率下降 肾衰的发生率下降 （上海市胰腺外科协作组）,胰酶抑制剂；抑肽酶和阿托品目前临床基本不用 5-Fu: 抑制胰腺腺泡DNA和RNA的合成从而阻断胰酶的产生。250mg/日iv 1次 加具酯(Foy)可抑制蛋白酶、血管舒缓素，凝血酶原、弹力纤维酶等每日100300mg溶于5001500ml葡萄糖盐水，以2.5mg(kgh)速度静滴。23日后病情好转，可逐渐减量,胰酶抑制剂 原则：早期使用（48h),传 统 沿 用,重症急性胰腺炎因起病1周后，继发感染的机会明显增加。在死于急性胰腺炎的病人中，多达80%伴有感染。故对重症胰腺炎提倡早期给予抗生素 2001美国DDW: 重症急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示：36%有感染 其它： 1周时感染率：24-63%,抗生素的应用,传 统,现代：完善 明确 真菌,感染可能途径： 肠粘膜屏障损伤 血行 胆源 or ERCP 时间： 早期使用，维持 10-14天 抗生素： 泰能， 三代头孢 喹喏酮+抗厌氧菌 抗真菌,抗生素的应用,重症胰腺炎的抗生素应用,抗生素治疗应以有效引流为基础 病原学特点： 非手术治疗的胰腺感染以G杆菌和厌氧菌为主 手术治疗的腹腔及腹膜后感染以多重耐药菌为主 同时可合并全身感染,抗生素的应用,大肠杆菌 27% 肠杆菌 13% 克雷伯菌 11% 肠球菌 10% 变形杆菌 7% 金黄色葡 萄球菌 7% 绿脓杆菌 6% 拟杆菌 6% 念珠菌 3% 其他 14%,抗生素的选用原则 根据药敏试验及抗生素穿透胰腺组织的能力 能较好透过血胰屏障的药物： 氧氟沙星 环丙沙星 克林霉素 亚胺培南 头孢类抗生素 美洛西林和哌拉西林 氨曲南 氯霉素 甲硝唑,氨基糖苷类及青霉素、氨苄青霉素不适宜用作胰腺感染 深部真菌感染是疗程中常可发生的问题 抗生素的停用： 感染源控制后一周 胰腺坏死灶清除后,抗生素的应用,随机双盲对照研究抗生素对SAP坏死胰腺感染病人 死亡率的影响,抗生素 n 坏死胰腺感染率（%） 死亡率（%） 对照组 试验组 对照组 试验组,亚胺培南 74 30 12 * 12 7,头胞呋辛 60 40 30 23 3*,头胞他啶+ 23 58 0* 25 9 甲硝唑+阿米卡星,氧氟+甲硝唑 26 53 61 15 0,胰腺病学 2002 2（2）103,
