病情观察及危重患者的抢救和护理 第一讲-文档资料.ppt

教学目标：,1.掌握危重患者病情观察的内容、方法。 2.掌握危重患者的支持性护理。 3.熟悉抢救室设备、药品以及抢救工作的组织管理。 4.有较强的责任心及爱伤观念。,重点难点：,重点 危重患者病情观察的内容、方法 危重患者的支持性护理 难点 危重患者病情观察的内容、方法,复习旧课,1.采集血液标本时，应注意什么？ 2.检查阿米巴原虫，收集粪便时应注意什么？,讲授新课,第一节 病情观察 Observing state of an illness,病情观察的方法 病情观察的内容 病情观察的要求,一、观察方法 methods of observing state of an illness,(一)直接观察direct observation methods 视inspection 听auscultation 触palpation 叩percussion 嗅smelling 问inquiry,侏儒症,呆小症,巨人症,佝偻病,(二)间接观察indirect observation methods : 1.通过医疗仪器设备recuring to apparatus等辅助工具观察。如心电监护仪监测生命体征；血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。 2.阅读reading患者资料 3.交流communicating,二、观察内容,一般情况观察general conditions 生命体征 vital signs 意识consciousness 瞳孔pupil 心理状态mentation 自理能力 ability of selfcare 特殊检查及治疗special examinations and treatments,（一）一般情况观察,1.发育development and habitus 2.饮食与营养diet and nutrition 3.表情与面容facial features and expression 常见的典型面容如下： （1）急性病容face of acute （2）慢性病容chronic disease face （3）病危面容critical facies/Hippocratic face （4）二尖瓣面容mitral facies ：,（）贫血面容anemic face （）肢端肥大症面容acromegaly facies （）满月脸moon facies （）甲亢面容hyperthyroid facies,4体位与姿势 positon and posture 主动体位active position 被动体位passive position 被迫体位compulsive position,5睡眠 sleep 6皮肤与粘膜 skin and mucosa 7呕吐物 vomitus,（二）生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同程度的变化。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。,脉搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min;或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。,呼吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于90mmHg(12.Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。,（三）意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,意识障碍的程度,1.嗜睡somnolence 2.意识模糊confusion 3.昏睡stupor 4.昏迷coma 嗜睡是轻度的意识障碍，昏迷则严重的意识障碍，也是病情危险的信号，按其严程度可分为浅昏迷和深昏迷。,（四）瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,1.正常瞳孔,正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.mm-5mm。,2.异常瞳孔的变化,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 濒死状态,常见于,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径2mm称瞳孔缩小；1mm为针尖样瞳 孔。 有机磷农药中毒、 常见于 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔大小不等,两侧瞳孔大小不等示脑疝早期；动眼神经麻痹；颈交感神麻痹等情况。,瞳孔对光反应消失,瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 。,（五）心理反应,危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应 。护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。,（六）自理能力,观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。,（七）其他,包括常见症状如疼痛、咳嗽、咯血等的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。,1.观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。 2.咳嗽性质、有无痰、痰的性质、量、颜色、气味等情况。 3.用药后反应 如用利尿剂后患者尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。,4.特殊治疗后反应 危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血 、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。如吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流管者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。,三、病情观察要求,第二节危重患者的抢救及护理,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,（一）组织管理 （二）抢救设备,（一）组织管理,1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组。 2.即刻制定抢救方案。 3.制定抢救护理计划。 4.做好抢救记录及查对工作。,5.安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论。 6.严格执行“五定”制度 五定内容为：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。 7.做好交接班工作。,（二）抢救设备,抢救室 抢救床 抢救车 抢救器械,1.抢救室,急诊室要有单独抢救室；病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内，室内光线充足，安静、整洁、宽敞。,2.抢救床,以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。,3.抢救车,抢救车内放以下物品 急救药品 无菌物品 其它用物,（1）急救药品,常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。,（2）无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。,（3）其它用物,皮肤消毒用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。,4.抢救器械,抢救器械 供氧装置、吸痰器、洗胃机、心电监护仪、除颤器、呼吸机等。,三、危重患者的支持性护理,危重患者病情重而复杂，变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面，缜密地观察病情，做好支持性的护理，预防并发症的发生，减轻患者痛苦，促进早日康复。,（一）严密观察病情变化,护士应密切观察患者的生命体征、意识瞳孔及其他情况，随时了解心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。,（二）保持呼吸道通畅,1.昏迷患者应采取仰卧位，头侧向一边。 2.及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物，防止窒息。 3.通过呼吸、咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等措施，预防分泌物淤积，坠积性肺炎及肺不张等并发症。,（三）加强临床护理,1.眼部护理：眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜。,2.口腔护理：不能自行清洁口腔者，应行特殊口腔护理，保持口腔卫生，防止口腔并发症的发生 。,3.皮肤护理：病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染。,（四）被动锻炼,病情许可时，可每日2-3次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成。,（五）补充营养和水分,1.鼓励患者进食，以补充机体消耗需要。 2.协助自理缺陷的患者进食。 3.对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养。 4.对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分，以维持体液平衡 。,（六）维持排泄功能,1.协助患者大小便。 2.如发生尿潴留，可采取诱导排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时导尿。 3.如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染。,4.便秘者可给予缓泻药物或灌肠； 5.大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生。,（七）保持各类导管通畅,危重患者身上常置有多种引流管，如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。,（八）确保患者安全,1.防止坠床： 2.防止咬伤： 3.防止刺激:,（九）心理护理,1.态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟、认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。 2.在进行任何操作前均应向患者做简单、清晰的解释，取得配合。 3.语言沟通障碍者，应注意患者的非语言行为，保证与患者的有效沟通。,4.多采取“治疗性触摸”，以引起患者的注意，传递关心。 5.减少环境因素刺激，如病室的光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使患者有昼夜差别感；病室应安静，工作人员应做到“四轻”。在操作、检查及治疗时，应注意保护患者的隐私。,【能力测试】,1.对危重患者进行病情观察时应观察哪些方面？ 2.如何为危重患者做心理护理？,