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风湿病概念,累及骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。,风湿病的分类,弥漫性结缔组织病 （RA SLE pSS SSc MCTD PM/DM 血管炎） 脊柱关节病 （AS Reiter综合征 PSA 炎症性肠病关节炎 ） 感染相关的风湿病 （反应性关节炎 风湿热） 晶体性关节炎（痛风 假性痛风） 退行性病变 （OA）,结缔组织,固有结缔组织,疏松结缔组织 致密结缔组织 网状组织 脂肪组织,血液 淋巴组织 软骨 骨组织,结缔组织病的特点,病变累及多系统 呈发作与缓解交替的慢性病程 属自身免疫性疾病 病理基础为血管和结缔组织慢性炎症 异质性 对糖皮质激素敏感,类风湿关节炎概述,RA是以对称性多关节炎 为主要临床表现的系统性、异质性、自身免疫病,rheumatoid arthritis（RA）,流行病学,1、RA呈全球性分布 2、我国患病率0.320.36% 3、各年龄组均可发病 4、成人中多发生于女性,病 因(尚不清楚),1.感染因素：病毒 细菌 支原体 等 活化B淋巴细胞产生抗体（EB病毒） 活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释 放细 胞因子（cytokins）（超抗原） 分子模拟（molecular mimicry）,可 能 途 径,2.遗传因素, RA与HLA-DR4相关连 HLA-DW、DQ，TNF、球蛋白等基因也与RA发病有关,发病机制,Unknown antigen,1.RA的基本病理改变是滑膜炎 急性期：滑膜表现为渗出性和细胞 浸润性 慢性期： a 滑膜肥厚有绒毛样突起又称血管翳 b 滑膜下层大量淋巴细胞（CD4+ T)弥 漫分布或聚集成结节状如淋巴滤泡 c 新生血管和纤维母细胞被激活,病 理,2.RA血管炎 中小动脉、静脉受累 淋巴细胞浸润、内膜增生和纤维化 缺血性或血栓性病变 类风湿结节 中心：纤维素样坏死组织 周围：上皮细胞浸润排列成环状 外被以肉芽组织,临床表现,一、关节表现 滑膜炎 关节结构破坏 、受累关节, 、晨僵 至少历时一小时 持续时间与关节炎程度成正比 、关节痛与压痛 、关节肿胀,、关节畸形 1、血管翳破坏软骨和骨 2、肌腱、韧带、腱鞘均可受累 、特殊关节受累的表现 1、颈椎的可动关节 2、颞颌关节 3、肩髋关节,关节功能障碍的分级 （美国风湿病学院） 级：能照常进行日常活动和各项工作 级：可进行一般日常生活和基本职业工作 但参与其他活动项目受限 级：可进行一般日常生活，但参与某种职 业工作或其他项目活动受限 级：日常生活自理和参与工作能力均受限,二、RA的关节外表现 ( 一)类风湿结节, 肺 1、肺间质病变 2、肺内结节 3、胸膜受累, 心脏 心包炎、 心肌、 瓣膜受累 胃肠道 肾脏 血液系统 1、贫血 2、血小板增多 3、Felty综合征, 神经系统 1、脊髓受压 2、周围神经 继发干燥综合征 、类风湿血管炎 1、多影响中小血管 2、多伴高RF、低补体、血小板增多,实验室和其他辅助检查,一 血象 二 炎性标志物：ESR /CRP 三 自身抗体,RF(+)见于所有CTD 作为CTD与Sp区分指标 持续高滴度参与关节外表现 预后差 正常人老人阳性 也见于乙肝等慢性感染甚至肿瘤等,类风湿因子（RF）,抗角蛋白抗体谱 . . .A F A 4.抗C 靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白 主要成分：环瓜氨酸肽,六、免疫复合物和补体 七、关节滑液 八、类风湿结节活检,九 关节线检查 期：关节周围软组织肿胀，关节端 骨质疏松 期：关节间隙变窄 期：关节面出现虫凿样破坏 期：关节半脱位和关节破坏后纤维 和骨性强直,治 疗 原 则,1、病人教育 2、早期治疗 3、联合用药 4、方案个体化 5、功能活动,治疗目的,、减轻关节肿痛和关节外症状 、延缓病情的发展 、保护关节功能，提高生活质量,药物治疗 、非甾体抗炎药（NSAID） 、改变病情的抗风湿药 （DMARD） 3 、糖皮质激素,非甾体抗炎药 (NSAIDs) 机制：抑制COX阻止前列腺素合成。 COX1 COX2 非选择性COX2抑制剂 双氯酚酸、萘普生、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利、美洛昔康等 选择性COX2抑制剂 萘丁美酮、塞来昔布、罗非昔布等,NSAIDs共同特点： 1、以口服为主 2、除个别外属酸类化合物 3、胃肠道不良反应 4、久用出现肾间质性损害 5、至少服2周才能判断疗效 6、不宜同服两种NSAID 7、注意个体化,1980, 1980S,1. 强调NSAIDS缓解症状 2. 早期不用DMARDS 3. 激素及免疫抑制剂应 用不规范,1. 早期应用DMARDS 2. MTX、SSZ、HCQ - “The top three” 3. DMARDS 联合治疗 4. 对激素、免疫抑制 剂及免疫净化再认识 5. 新的生物及免疫制 剂出现,类风湿关节炎治疗策略的转变, P. Brooks,改变病情抗风湿药（DMARDs） 1、甲氨喋呤（TX） 2、来氟米特（LEF） 3、柳氮磺胺吡啶（SASP） 4、羟氯喹（HCQ）和氯喹,改变病情抗风湿药（DMARDs） 5、雷公藤总甙 6、环孢素（CyA） 7、环磷酰胺（CTX）,改变病情抗风湿药（DMARDs）,8、生物制剂: TNFa阻滞剂 依那西普（益赛普etanercept) 英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗,改变病情抗风湿药应用时机,致残或死亡,3-12个月出现 MRI/X线证据,窗口期,晚期,发病,改变病情抗风湿药联合应用 - 联合用药优于单一用药 - MTX用于所有联合用药方案 - MTX+SASP+HCQ、 MTX+SASP、 MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+LEF - MTX+生物制剂,糖皮质激素,误区：滥用 不用,激素在RA治疗中作用的再认识 Boers (Lancet, 1999); Emery (Lancet, 1997),1. 强调小剂量激素(7.510mg/日), 尽早减量。 2. 不应单用激素而无DMARDS。 3. 建议在用激素时加用钙及维生素D。 4. 严格掌握适应症： （1）正规治疗无效 （2）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部应用 5. 激素可否作为起始治疗意见不一。,外科治疗,1 、滑膜切除术 2 、关节置换术,护理评估,病史 初发年龄、诱因、起病特点、特殊用药史 身体评估 疼痛晨僵部位持续时间、关节畸形程度、有无肌肉萎缩、关节功能分级、关节外表现、全身状况等 心理-社会资料 评估精神状态、治疗的期望和信心 辅助检查 炎症指标、X线、自身抗体测定等,护理目标,关节疼痛、僵硬缓解 焦虑程度减轻 树立治疗信心、积极配合治疗 生活自理、适当工作,护理措施,心理护理 一般护理 病情观察 症状护理 用药护理,心理护理,疏导心理压力 树立治疗信心 教育病人坚持治疗，定期复查 改变依赖性模式，训练独立生 活能力,一般护理,急性期注意休息，保护关节功能 缓解期鼓励进行功能锻炼 冷热疗法、微波射频理疗等 均衡营养饮食,病情观察,观察关节症状的变化 有无合并关节外表现 药物有无不良反应 情绪变化,症状护理,自理缺陷的护理 评估病人自理能力给予必要协助、评估是否需要辅助性器械、请职业康复师指导自理能力训练、康复过程中注意休息 关节晨僵的护理 晨起热水侵泡僵硬关节、起床前先活动关节后下床、夜间睡眠带弹力手套保暖 晚期病人的护理 防止肌肉萎缩、活动时有人陪同防止受伤、卧床病人鼓励咳嗽防止肺部感染、定时翻身预防褥疮、营养充足预防便秘、监测出入量和营养状况,用药护理,非甾体抗炎药 以口服为主，胃肠道不良反应、饭后服、加用质子泵抑制剂，至少服2周才能判断疗效，不宜同服两种NSAID，久用出现肾间质性损害 慢作用抗风湿药 免疫抑制剂：血象肝功受损，胃肠反应，定期复查 生物制剂：过敏反应 糖皮质激素 骨质流失、补钙，血糖血压检测，不可随意减停药,谢 谢!,
