最新：腹膜功能衰竭和保护4185409433-文档资料.ppt
主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,腹膜衰竭定义 （Peritoneal Membrane Failure）,腹膜无法清除体内过多的液体 初期伴有小分子毒素清除增加，随着液体超滤的进一步降低，小分子毒素清除也发生障碍 通常对分子量150 Dalton的溶质清除影响不大（清除主要依赖腹膜血管面积） 有功能性因素和解剖性因素 腹透超滤衰竭（UFF）是腹膜衰竭最主要表现形式,腹透超滤衰竭（Ultrafiltration Failure，UFF）,以前的定义：每天交换34次4.25的腹透液仍无法维持体液平衡，出现水负荷过大的表现。 影响因素较多，如患者大量饮水、患者尿量明显减少等 目前国际公认的定义：2L 4.25的腹透液留腹4hr，净超滤量400mL，诊断腹膜超滤衰竭,溶质清除障碍,主要是小分子溶质清除障碍 清除小分子溶质的两个机制 弥散：腹膜衰竭时，呈高转运，D/P升高 对流：由对流引起的小分子溶质清除减少，超滤引起的液体清除显著减少 早期：弥散增加大于对流的减少，小分子溶质的清除短期内增加；进一步发展，弥散增加无法弥补对流的减少，出现超滤衰竭溶质清除障碍 溶质转运障碍主要原因是腹膜广泛粘连和包裹性硬化,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,腹膜衰竭可见于腹透的任何时期，但随着透析时间的延长（尤其是4年后），发生率呈上升趋势 腹透患者UFF总发生率为412，而透析6年以上的患者发生率可超过30,Genestier 等随访24个月资料显示，16腹透患者因腹膜衰竭退出，其中一半为UFF，另一半为溶质清除不充分 Kawaguchi 等报告UFF 导致24% CAPD患者退出，透析6年以上的CAPD患者中，UFF导致51%患者退出 荷兰一项多中心调查显示，透析4年以上的腹透患者，UFF发生率为35,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,腹膜炎,腹膜炎是导致急性腹膜超滤衰竭的重要原因 炎症导致腹膜NO合酶活性升高、PGE2和PGF1，多种炎症细胞因子、化学介质和生长因子产生增加 引起血管扩张、有效腹膜表面积增大，腹膜对小分子溶质转运增加、腹透液葡萄糖浓度梯度迅速丧失 临时性功能改变，感染治愈后消失,腹膜炎对长期腹透患者腹膜功能的影响尚缺乏直接的证据,反方 急性腹膜炎可引起间皮细胞损伤，但腹膜炎恢复后，随访腹透液CA125浓度并无明显降低 一项随访2年前瞻性研究没有观察到腹膜转运特性与腹膜炎发生率之间的关系 对儿童腹透患者的调查，有无腹膜衰竭两组间腹膜炎发生率没有显著差别 腹膜炎发生率并非腹膜硬化的高危险因素,正方 2项前瞻性研究显示UFF相关的高D/P在反复感染的患者中非常突出，而且与炎症反应的严重程度、腹膜炎的累计天数以及病原菌种类相关 腹膜硬化患者在腹透最后数月里多有持续性腹膜炎或腹膜炎复发，经常分离到念珠菌、假单胞菌和金葡菌 提示：致病性强的细菌可引起严重腹膜炎，如本身存在腹膜受损情况，可加速腹膜硬化的发生,高渗葡萄糖,大量临床资料提示，暴露在高渗葡萄糖PD液是腹膜UFF的重要原因 Davies临床对照研究显示，暴露在高渗葡萄糖的患者比对照组提前2年发生UFF Selgas也发现，高渗葡萄糖PD液和糖尿病都会加快UFF的发生 高渗葡萄糖可诱导腹膜氧化应激反应，由此引发血管增生、腹膜纤维化，应用抗氧化剂可减轻损害的发生,葡萄糖降解产物（GDP）,GDP是葡萄糖PD液在加热灭菌过程中产生的活性羰基化合物，如丙酮醛、乙二醛等，是强力的晚期糖基化终产物（AGEs）诱导剂 GDP可影响间皮细胞的功能和增殖，诱导VEGF产生 动物试验显示，含GDP的葡萄糖PD液可诱导腹膜血管扩张和毛细血管增生，无GDP的PD液则无上述效应,Musi等用不同GDP、葡萄糖浓度的乳酸PD液观察对非尿毒症大鼠腹膜的长期影响，发现PD液的生物不相容性影响了腹膜的完整性，其中乳酸可通过VEGF和TGF1促进血管增生，GDP可引起间皮细胞损伤、增加腹膜纤维化,全身微炎症状态,腹膜转运特性与全身微炎症状态的关系有争议 汪涛等发现腹膜转运特性与多种炎症标志物并无关联 Chung等报告高CRP、残肾功能低与腹膜溶质转运增加有关 Margetts等观察到PD前存在全身炎症、低白蛋白血症的患者，腹膜溶质转运能力强,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,影响腹透超滤的因素,腹腔内渗透压,腹腔内静水压 血浆渗透压 淋巴吸收,腹腔,组织间质,三孔模型,超小孔（Ultrasmall pores）：主要是腹膜小静脉和毛细血管上水通道蛋白（aquaporin）负责40%净超滤水的出入 小孔（ Small-sized pores）：溶质转运和液体超滤的主要通道 大孔（ Large pores）：数目较少，负责大分子转运 决定小孔和超小孔数目的主要因素是血管表面积，可以解释为何腹膜组织血管化程度增加能加快葡萄糖转运、渗透压梯度丧失和失超滤,腹膜衰竭时腹膜结构的改变,正常腹膜三层结构：间皮细胞层、基底膜和血管 Williams等分析212例正常、尿毒症和尿毒症腹透患者腹膜标本 尿毒症患者出现间皮下组织增厚，腹膜透析加剧此改变 血管硬化的程度与腹透时间相关 间皮下血管的数目与腹透时间的关系不明确，但腹膜衰竭患者血管数目显著增加,血管表面积增加,腹膜血管表面积增加是超滤衰竭的主要机制 50%-70%UFF患者血管表面积增大，表现为PET小分子溶质清除增加 在PD大鼠模型中发现，间皮下血管化的程度与腹透液葡萄糖吸收正相关，而与净超滤负相关；通过基因治疗减少腹膜血管化，可以改善净超滤 PD患者腹膜活检证实间皮下血管化和UFF相关,水通道蛋白功能异常,水通道蛋白功能异常可能是少数患者UFF的原因 Monquil等报道6例严重UFF腹透患者，小分子溶质转运正常、间质和淋巴吸收率低下，用3.86葡萄糖腹透液不能改善超滤，推测水通道蛋白功能异常是可能的原因,水通道蛋白功能异常,置疑一：在超滤机制尚未完全阐明前提下，高渗PD液（3.86%或4.25%）PET是否真实地反映了水通道蛋白功能 置疑二：部分临床诊断为水通道蛋白功能受损的PD患者，免疫组织化学显示水通道蛋白表达正常 解释：水通道蛋白的功能改变，而非表达异常可能是水通道蛋白功能不良的基础 需要更多的资料证实,间质/淋巴吸收增加,已经证实，大约25 PD液自腹腔吸收入间质和淋巴，是UFF患者的原因 间质组分变化可引起液体动力学和大分子转运改变 水合作用可使细胞外间质扩张，增加液体的传递性 尚不完全明了引起组织和淋巴重吸收增加的原因，有著者认为PD时间与液体重吸收增加有关,腹膜表面积极度减少,主要见于腹膜的广泛硬化和粘连,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,I型腹膜衰竭,70-80% 的 UFF由此型引起 小分子溶质转运增强、葡萄糖吸收增加，渗透梯度很快丧失,II型腹膜衰竭（硬化性腹膜炎）,溶质和水分转运低下，发生率低， 1% 相当多的患者在PD一段时间后出现一定程度的腹膜增厚（硬化），此种硬化很少蔓延到整个腹膜，临床意义有限 硬化性腹膜炎：增厚的纤维广泛覆盖、与脏器腹膜粘连，并可深入到脏器中，限制内脏的运动，死亡率高达37.5 患者表现为液体负荷过重和尿毒症症状严重，以及发热、消瘦、腹痛、便秘等表现,III型腹膜衰竭,淋巴吸收增加，而腹膜转运特性并无改变，净超滤减少 原因不明，可能与腹内压增高有关，腹内压每增加 1cm H2O ，2hr留腹后UF减少74 ml 诊断经常是排除性的,型腹膜衰竭,毛细血管壁上的水通道蛋白功能障碍 腹膜溶质转运特性无明显变化 原因不明，可能与 AGEs形成，损害水通道蛋白功能有关，水通道蛋白的组织表达并无异常 钠筛检查有助于诊断，评价腹透液的钠水平和D/PNa,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,应用生物相容的PD液,不含GDP，pH中性，温度适中 可考虑葡萄糖与电解质分成两袋，使用前混和，可以避免热消毒过程中形成GDP，也便于调整最终的pH和缓冲液 尽量缩短储存时间,生物相容性PD液,动物试验显示，生物相容性好的PD液与常规PD液相比，AGE沉积更少，UF更佳 Tranaeus等随机将106例PD患者分成生理性PD液和常规PD液组。使用6月，生理性PD液组的腹膜特性稳定，每天UF增加150mL。使用12月，生理性PD液组腹膜炎发生率显著低于常规PD液组 多项生理性PD液临床试验，引流液中CA125浓度增加，而透明质酸浓度降低，提示腹膜间皮细胞活力增加而腹膜炎症降低,控制腹膜炎对腹膜的损害,严格控制各个环节的无菌操作，减少腹膜炎的发生 腹膜炎发生后，及时干预。可简化腹腔抗生素的给药方式（每天一次腹腔给药），提高患者用药的依从性，使未入院或无法及时入院的患者得到及时、适当治疗 应用生物相容性PD液可减轻腹膜炎引起的长期炎症反应，但缺乏临床研究资料 对积极治疗反应不佳的患者，及时拔管,尽量避免应用高浓度葡萄糖PD液 DM患者需严格控制血糖水平,当PD患者出现浮肿等液体负荷过重情形时,疑似腹膜功能不良的临床处理流程,主要内容,腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理,一般措施,加强病人教育，提高依从性，控制水、钠摄入 若有残肾功能，可予襻利尿剂 对DM患者，严格控制血糖,调整PD方案,避免低浓度PD液长时间留腹 对高转运的患者，应用APD加强交换有助于增加UF,使用Icodextrin腹透液,Icodextrin为胶体样的葡萄糖聚合物，通过腹膜上的小孔（small pore）促进超滤，对腹膜血管表面积增大以及急性腹膜炎患者均有效增加UF 多项临床研究已经证实其有效性 一项大型随机对照试验显示，用Icodextrin在CAPD患者留置过夜或APD患者白天留腹，可以获得与高渗葡萄糖PD液（3.86）相似的超滤率,使用Icodextrin腹透液,一项观察研究发现，在APD患者中应用Icodextrin可以减少血管外液体量、降低血压，减少降压药用量 两项针对UFF患者的前瞻性研究发现，Icodextrin增加净超滤570mL，降低血压，延长腹透的技术生存期1年 对于PD开始即有UF低的PD患者，Icodextrin的意义最大,其他配方PD液,氨基酸PD液：渗透超滤的同时提供营养。但氨基酸PD的超滤效能仅相当于1.5%的葡萄糖液 甘油PD液可以避免葡萄糖的很多不良作用，但也很快被吸收 低钠腹透液可增加钠的清除，从而加大超滤量，但目前的资料尚不充分,改善腹膜间质,透明质酸为一种氨基葡聚糖，在动物模型中，补充透明质酸可增加净超滤、降低炎症标志物。此外还可减少液体吸收入腹膜间质 一些临床观察发现，口服或腹腔内注射表面活性物质磷酸卵磷酯可增加净超滤,血管活性物质,在腹膜衰竭时单独应用扩张血管物质，增加血管表面积和通透性无疑会进一步降低UF，但若与Icodextrin合用则可增加UF的同时，增加小分子和大分子物质的清除 抑制NO合酶可减少血管表面积和通透性，从而改善超滤 动物试验证实，ACEI对血管重建有益，有助于保护腹膜功能,腹膜“休息”,一项临床研究证实，将PD转为HD 4个月后，每天UF从490ml增加到880ml PD与HD间断进行，对UF有益,小 结,腹膜衰竭是腹透失败的常见原因 腹膜炎、高渗葡萄糖、葡萄糖降解产物及全身炎症状态是引起腹膜衰竭的主要病因 应用生物相容性腹透液、降低腹膜炎发生是防治腹膜衰竭的主要措施,谢 谢,
