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n 概论 n 浅部化脓性感染 n 手部急性化脓性感染 n 全身性外科感染 n 有芽孢厌氧菌感染 n 抗菌药物的合理应用 外科感染在外科疾病中的比例 Surgical infection Wound, Tumor and other Surgical infection Wound, Tumor, Other 概 论 外科感染：需要外科治疗的感染，包括创 伤、手术、烧伤等并发的感染。 v 分类： 一、按病菌种类和病变性质归类 1、非特异性感染（化脓性或一般性感染） 2、特异性感染 二、按病变进展过程区分 1、急性感染 3周以内 2、慢性感染 持续达2个月以上 3、亚急性感染 （原发、继发；外源性、内源性；条件性、二重、院内感染） 病因 人体的正常菌群变成病菌或者外界的病菌大量侵 入组织内繁殖,同时人体的抗感染能力有一定的 缺陷。 一、病菌的致病因素 1、病菌的自身结构 粘附因子、荚膜 2、病菌毒素 胞外酶 外毒素 内毒素 3、病菌数量 二、人体受感染的原因 1、局部情况 皮肤或黏膜缺损 管道阻塞使内容物淤积 局部组织血流障碍或缺血 皮肤或黏膜先有其它病变 2、全身性抗感染能力降低(创伤、激素、放化 疗、免疫低下) 条件性或机会性感染：在人体局部或/和 全身的抗感染能力降低的条件下，本来 栖息于人体但未致病的菌群可以变成致 病微生物，所引起的感染。 二重感染或菌群交替症：在感染用某 种广谱或联合的抗菌药物治疗过程， 原来的病菌被制止，但耐药的金黄色 葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等 大量繁殖，致使病情加重。 预 防 （一）防止微生物污染 1、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌； 3、无菌操作；4、正确处理创口 （二）支持机体的抗感染能力 1、使用特异性免疫（如TAT）； 2、治疗原发病； 3、改善营养状况 v 病理 一、非特异性感染 典型的临床表现：红、肿、热、痛、 体温升高 病变的转归 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩展 4、转为慢性炎症 二、特异性感染 1、结核：形成独特的浸润结节、肉芽 肿 、干酪样坏死、冷脓肿 2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌 痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气 ，病变 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、 脓肿、空洞 v 诊断 一、临床检查 1、全身状态 2、局部表现 3、器官-系统的功能障碍 4、特异性表现 5、相关的其它病史 二、检查 1、实验室检查 白细胞数及分类 病菌鉴定 2、影像学检查 u治疗 n局部处理 1、保护局部，避免扩散。 2、浅部：湿敷、理疗、引流。 3、深部：手术 n抗菌药物的应用 n改善全身状态 浅部化脓性感染 q 疖 病因和病理 是单个毛囊及其周围组织的急性 化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球 菌为主，偶可见由表皮葡萄球菌或 其它病菌致病。 下腰及臀部多个散在疖肿，中央 有白色脓头。 临床表现 红、肿、痛、脓栓形成 2cm 危险三角区 诊断 预防和治疗 争取在早期促进炎症消退，局部 化脓时及早使脓排出体外，并及时 消除全身性不良反应。 q 痈 指邻近的多个毛囊及周围组织的、急 性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为 主。 常发生于老年人，项部和背部 l预防：与疖同 l治疗： 1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理： A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)； B.成脓后“十”字切开 p皮下蜂窝组织炎 是指疏松结缔组织的急性感染， 可发生在全身的各个部位。病菌多 为溶血性链球菌金萄菌。 临床表现： 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎 u一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局 部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大 u新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡， 皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起 水泡，严重时皮肤坏死破溃 n老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全 身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓 n颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气， 颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全 身反应重 n产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期 同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且 有捻发音 n 诊断:根据病史及化验易于诊断 n 鉴别诊断: 硬皮病：皮肤不红，体温不高 小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊 n 防治：注意卫生，选择有效药物，局部 切开引流。对证支持治疗。 p丹毒 皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵 袭所致。 淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎 n链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位 n临床表现： 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形 成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层条形触 痛区 n诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病 甲沟炎和指头炎 临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波 动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛 跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变 白破溃，可伴骨髓炎 治 疗 掌侧化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、深间隙感染 临床表现 l一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为 主，关节轻屈 l二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中 节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈， 小鱼际触痛 l三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微 屈，伸则痛，掌心变平 掌侧化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、深间隙感染 治疗 u化脓性腱鞘炎： u化脓性滑囊炎： 化脓性深间隙感染： 病因 静脉导管感染 (catheter-related infection) 静脉留置导管，尤其是中心静脉置管， 护理不慎或留置时间过长而污染，很容易成 为病原菌直接侵入血液的途径。 全身性外科感染 肠源性感染 (gut-derived infection) 肠道是人体内最大的“储菌所”和“ 内 毒素库”，在严重创伤等危重的病人，肠 黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌 和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感 染 。 全身性感染的常见致病菌 1、革兰染色阴性杆菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 三低现象（低温、低白细胞、低血压） 2、革兰染色阳性球菌 金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌 3、无芽孢厌氧菌 不易检出，脓液有粪臭样恶臭 4、真菌 条件性感染 临床表现 1、骤起寒战、继以高热 40-41 2、其它表现 实验室检查：白细胞 血细菌培养 脓毒症类型 1、革兰染色阳性细菌脓毒症 2、革兰染色阴性细菌脓毒症 3、真菌性脓毒症 治疗 1、原发感染灶的处理 2、抗菌药物的应用 3、支持疗法 4、对症治疗 全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome, SIRS 感染因素 (病毒、细菌、真菌、原虫等) 体内炎症介质大量释放 SIRS 非感染因素 (创伤、休克、胰腺炎等) SIRS 的临床表现 体温 38°C or 90 /min 呼吸 20/min or PaCO2 12×109/L or 10% 临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为SIRS 脓毒症 (sepsis) 概 念 (concept) 脓毒症 (sepsis) 是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改 变的外科感染的统称。 脓毒综合征 (sepsis syndrome) 脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如 酸中毒、少尿、急性神智改变等。 菌血症 (bacteremia） 细菌侵入血液循环，血培养呈阳性者。 临床表现(clinical situation) 脓毒症的临床表现 体温升高、头痛、头昏、食欲不振等 急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展 血液系统改变 黄疸、贫血 （溶血） 皮下淤血 （Cap壁受损、凝血障碍） 致病菌进入血 液，繁殖并产 生大量毒素 各脏器受损的临床表现 脑 神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷 心 脉搏细速，血压下降 肺 呼吸急促，呼吸困难（肺水肿） 肝 肝脏肿大，SGPT升高 脾 脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生） 肾 肾功能损害 消化道 肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻 细胞混浊、肿 胀，灶性坏死 ，脂肪变性等 脓毒症及相关情况的诊断依据 疾 患 诊断依据 菌血症 血培养阳性 脓毒症 临床有感染证据 全身炎症反应综合征的表现 脓毒综合征 血培养可阳性 临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足的任一表现 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量 25ml/h 精神、神志状况改变等 获得性免疫缺陷综合征与外科感染 获得性免疫缺陷综合征（艾滋病） Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS 是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV） 引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感 染及继发性恶性肿瘤。 艾滋病是一种性传播疾病，预后差，死亡率高。 传播途径 HIV存在于各种组织与体液之中，以血液、精液、阴道分泌物中含量 最高，艾滋病是一种性传播疾病。 HIV的传播途径 同性或异性之间的性接触 静脉注射成瘾药物者共用注射器 输注HIV污染的全血或血液制品 母婴传播，感染HIV的母亲在妊娠、分娩或哺乳过程中的传播 HIV传播必须同时具备的条件 有大量的病毒从感染者体内排出。 排出的病毒要经过一定方式传递给他人。 有足量的病毒进入体内 临 床 表 现 原发病表现 AIDS多见于青壮年，80%无临床表现， 成为病毒携带者 潜伏期210年 前驱症状：体重减轻、发热、乏力以及淋巴结肿大 继发外科感染 食管溃疡、穿孔 卡氏肺囊虫肺炎 （大疱切除） 消化道出血、溃疡、穿孔 肝脏并发甲、乙、丙、戊型肝炎 胆囊炎、胆管炎 阑尾炎 念珠菌、单纯 疱疹病毒、巨 细胞病毒、隐 球菌、结核杆 菌等 治 疗 “鸡尾酒” 疗法（强效抗病毒治疗HAART） 病人每年需要支付3万元的药费 国产新药: 去羟肌苷、司他夫定 改善机体免疫状态 干扰素治疗 并发症的治疗 有芽孢厌氧菌感染 q 破伤风 常和创伤相关连的一种特异性感染 创伤 不洁条件下分娩的产妇和新生儿 病菌 破伤风梭菌，革兰氏阳性，厌氧 产生外毒素-痉挛毒素和溶血毒素 抵抗力强 缺氧环境 病理生理：抑制突触释放抑制性传递介质 临床表现： 潜伏期 6-12天 越短预后越差 典型症状 在肌紧张性收缩的基础 上，阵发性强力痉挛 肌群的影响顺序： 咀嚼肌表情肌、颈、背、腹、 四 肢肌膈肌 征象：角弓反张 鉴别诊断： 1、化脓性脑膜炎 2、狂犬病 3、其它 预防 早期彻底清创，改善局部循环 人工免疫： 1、自动免疫 类毒素 2、被动免疫 抗毒素 TAT 治疗 1、清除毒素来源 2、中和游离毒素 3、控制和解除痉挛 4、保持呼吸道通畅，防治并发症 5、支持和抗炎治疗 抗菌药物的合理应用 作用：预防、控制、治疗外科感染。 意义：增加手术安全性、减少术后并发 症、扩大手术范围、提高治愈率。 不合理应用：增加耐药性、导致二重感 染、引起过敏反应、毒性反应 抗菌药物的作用机制 u阻碍细菌细胞壁的合成 u阻碍细菌内蛋白质的合成 u损伤细菌细胞膜的功能 u改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传导 围手术期预防用药 p术后感染发生率高 5% p一旦感染后果严重 主要适应症：严重创伤、结肠手术前肠道准 备、大面积烧伤、急症病人其它部位有化脓 性感染、病人防御机制受损、有心脏瓣膜病 需手术、人造物留置手术、施行器官移植手 术 治疗外科感染 u未局限化的外科感染 u结合手术外科感染 初期药物选择是经验性的 后期根据药敏试验结果 体内与体外抗菌 作用相符率超过70%。 u给药途径：静脉分次给药 u给药剂量：3-4倍T1/2，给药剂量个体化 u疗程：一般5-7天，严重感染适当延长， 骨髓炎在感染控制后2-3周停药。 联合用药： 作用:提高抗菌效能、降低单药剂量、减较少毒性 反应、减少耐药性 适应症：多种细菌混合感染、单一药物不能控制 的感染、原因不明的严重感染和脓毒症、 减少个别药物剂量降低毒性反应、防止耐 药、出现二重感染、加入理化特性不同药 物。 原则：依据联合药敏试验 抗菌药物不良反应与耐药性 u毒性反应：与剂量有关 u变态反应：与剂量疗程无关 u二重感染 u细菌耐药性