最新心梗病例讨论-PPT文档.ppt
*1 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 病例介绍 患者男,71岁 主诉:发作性胸痛15年,加重5小时,伴喘憋、 不能平卧1小时 现病史:患者15年前因劳累、情绪波动突发心前 区剧痛,刀割样,向左肩、左上肢放射,伴 胸闷、憋气,出汗,意识丧失。到医院就诊 ,诊断为“急性下壁心梗”,住院1月,治疗 经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无 心绞痛发作。 该患者心梗后 10年是如何维持心 功能的? 代偿机制 代偿机制 神经体液心脏心外机制 功能性代偿结构性代偿 神经体液 交感神经系统激活: 利:心率加快,心肌收缩增强心输出增加;血 流重新分配保证重要器官供血 弊:心率过快心肌疲劳,供血不足;过分刺激 受体受体减敏 RAAS激活: 利:AngII缩血管血流重新分布;醛固酮增 加有效循环量; 弊:水钠储留 功能性适应 心率加快 增加前负荷: 利:一定范围内可增加心输出 弊:过大则损伤心肌 心肌收缩力增强: 结构性调整 心肌细胞重塑 心肌肥大:向心性肥大(并联性) 离心性肥大(先串连后并联) 心肌细胞表型改变:胎儿期基因激活 非心肌细胞变化 胶原重塑:早期I胶原增生 晚期III胶原增生 心外代偿 血流重分布:早期可维持血压 长久后,容易造成肾衰,肝 功能不全 红细胞增多:过度后,血流主力增大 组织细胞利用氧的能力增强 自出院10年后开始,劳累、活 动后、情绪变化时出现心前区疼痛 ,服用速效救心丸1-2分钟后症状能 缓解。每年静点复方丹参2疗程(每 次14天)。 患者病情出现了什么 样的变化? 因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成,部分 阻塞血管,静息时仍能保证供血,在劳累 、活动后、情绪变化时就发生供血不足, 出现心前区疼痛。 入院前晚11pm,无明显诱因 ,在床上休息时,突发胸闷、憋 气,心前区疼痛,向左肩、左上 肢放射,伴有出汗,无恶心、呕 吐、发热、咳嗽等。自服速效救 心丸2次,共16粒,症状不缓解 ,于凌晨2AM来院急诊。 该患者最可能的疾患 是什么? 理由:无明显诱因;自服速效救心丸,症状不缓解 推断:粥肿破裂,新血栓形成 由于给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状稍有好转 ,证实上述推断正确 小时前患者自行坐起换衣服后,诉憋气,进而 不能平卧、大汗、喘憋明显,说明神经体液机制再度激活 ECG:陈旧下壁心梗 V3-6 ST段 下降0.05-0.2mv 心梗三项:CK-MB弱阳性 CTn(-) Myo(-) Ø 早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 Ø 正常人应为阴性 Ø 阳性结果可考虑急性心梗 心梗三项 肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶 CK主要分布在骨骼肌、心 肌、脑及消化道中,肺、 肾、肝及脾中含量甚微。 CK-MB CK由及两种亚基组成, 有MM, MB, BB三种同工酶。 n 骨骼肌含MM多 n 心肌含MB多 n 脑中含BB多 CK-MB CK诊断急性心梗是一个敏感性高 但不够特异的指标,而CK-MB的 敏感性和特异性均高于CK CK-MB Myo 肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨 骼肌中 急性心梗发病后1.5小时,血清 Myo即开始升高,4-12小时达 高峰,24-48小时回到正常。 肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌 的结构蛋白,约50%的急性 心梗病人在发病后3小时内 肌钙蛋白血浓度有升高。 CTn or TnT 给予肝素 、硝酸甘油 等治疗,症状梢有好转。 小时前患者自行坐起换 衣服后,诉憋气,进而不 能平卧、大汗、喘憋明显 。 既往史:高血压史-年,最高血压 220/110mmHg,平时服用心痛定,血压 控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏 高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药 物过敏史。 体格检查: T: 36.2 R: 16次/分 P: 120次/分 BP: 190/100mmHg 神志清楚,端坐位,呼吸急 促,口唇轻度发绀。颈静脉无怒 张。双肺满布湿罗音。心界不大 ,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音 。腹软,肝脾肋下未触及。双下 肢不肿。 该患者出现呼吸急促,口唇 发绀,肺内布满湿罗音,是表 明其肺功能异常吗?为什么? 有异常。 左心衰导致肺淤血,淤血严重后变为水肿,(肺顺应 性降低;支气管粘膜肿胀,气道内分泌物致气道阻力增大 ;间质高压刺激肺毛细血管旁感受器,引起反射浅快呼吸 ),肺功能障碍,血氧饱和度降低,引起发绀。 辅助检查: 胸片:双肺纹理粗,心影 增大,呈靴形 化验室检查: TG: 181mg/dl TC: 211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl 诊断: 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症 该患者发生心力衰竭的 病因及主要发病机制是什 么? a 陈旧心梗新的心梗(血脂异常加之高血压的促进, 冠脉动粥,粥肿破裂形成继发血栓),使较大面积心肌坏 死 b 十年间虽然处于代偿稳定期,但心肌重塑仍持续进行 ,最终导致心衰 c 急性心梗激发神经体液机制,外周阻力增大后负 荷加大;静脉收缩前负荷增大;RAAS激活水钠储 留,血管收缩;心率加快耗氧增加 该患者发生的是哪种 类型的心力衰竭? 室性 左心 收缩性为主 低输出性 应如何治疗?该患者可以使 用洋地黄类强心药吗? 联合用药: ACEI:抑制心肌重构,阻断RAAS激 活,增加缓激肽 扩血管药:降低前后负荷,扩冠脉 治疗 PTCA:经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处 溶栓治疗:链激酶,尿激酶 吸氧治疗 吗啡:镇痛,镇静,降低交感张力,解除肺水肿 恢复后,服用小剂量阿司匹林预防血栓。 速效救心丸: 由川芎,冰片等制成,临床用于冠心病 心绞痛,可有效缓解患者胸闷,憋气和心前 区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发 挥速效治疗作用。 动物实验表明:该药使心肌缺血的动物, HR减慢,CO减少,CI(心脏指数)和 LVWI(左心室作功指数)都降低,这种负 性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。 SVR(全身血管阻力)和BP的降低又可以 进一步减轻心脏后负荷。 复方丹参: 由丹参和降香组成,常用于治疗心绞痛 和心肌梗塞。近来实验表明,它对慢性心力 衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制:1镇静 镇痛安定。2扩张冠脉。3心衰患者毛细血 管压明显升高,与心衰程度正相关。它可以 改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集,抑 制凝血,激活纤溶,活血化淤。5三降。6 心衰多合并肺部感染,它对肺部感染的多种 常见菌有抗菌作用 该药安全有效,基本无不良反应 常规用药加小剂量肝素治疗不稳 定型心绞痛(UA): 传统治疗心绞痛的三类药物,只能减 轻或减少UA发作,不能减少MI的发生和 失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减 少二者发生。小剂量肝素静滴可提高UA疗 效,且不引起出血性并发症。