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重症肺心病中西结合临床治疗,上海中医药大学附属龙华医院急救科 上海中医药学会急诊分会 方邦江 教授,一.概念,慢性肺心病是指由于肺、肺动脉、胸廓慢性病变所导致肺动脉阻力增高，形成肺动脉高压，右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰的心脏病。,二.病 因,1.主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,占84%; 2.余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘(4.44%),支气管扩张(2.81%)及其它; 3.急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约占85%,病死率很高(10%左右). 4.死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭（14%）、休克（12.9%)及上消化道出血 (8.4%);此外还有心律失常、严重的酸碱失衡、电解质紊乱、感染、肾衰、DIC等,三.诊断依据,1.慢性胸肺疾患6年以上. 2.肺动脉高压的体征: (1)心脏听诊提示肺动脉第二音亢进(P2A2) (2)X线检查 a.右肺下动脉干扩张: i.横径15mm; ii.右肺下动脉径与气管横径比值1.07 iii.经动态观察较原右肺下动脉干增宽 2mm以上,b.肺动脉段中度凸出或其高度3mm c.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成 鲜明对比 d.圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“椎高” 7mm e.右心室增大,3.超声心动图诊断标准 主要条件: a.右心室流出道增宽内径30毫米 b.右心室内径32毫米 c.右心室前壁的厚度5.0毫米.或有前壁搏 动幅度增强者 d.左/右心室内径比值2 e.右肺动脉内径18毫米,或肺动脉干=20 毫米 f.右心室流出道/左心房内径比值1.4 g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a 波低平或2毫米,有收缩中期关闭征等,参考条件: a.室间隔厚度12毫米,搏幅5毫米或矛盾 运动征象者 b.右心房增大25毫米(剑突下区) c.三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈 尖高型，或有AC间期延长者 d.二尖瓣前叶曲线幅度低,CE 18 毫米,CD 段上升缓慢,延长,呈水平或有EF下降速度 减慢, 90毫米/秒,说明: a.凡有胸肺疾病的患者,具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病 b.上述标准仅适用于心前区探测部位 尽管心脏彩超提示肺动脉高压及右心增大是诊断肺心病的金标准,但鉴于基层医院条件有限,因此在基层医院只要根据患者有6年以上的胸肺疾患或肺动脉病变的病史,和心脏听诊或X线提示有肺动脉高压的体征者即可确诊为肺心病.,四.治 疗,1.一般治疗 (1).积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合） 抗生素的应用应坚持五点：a.静脉用药 b.联合用 药. c.经验用药 近年来革兰阴性菌明显增多趋势, 其中以假单胞菌、不动杆菌为多见，最常见的是肺 炎克雷伯氏菌、大肠杆菌.d.根据药代动力学和药效 学科学使用抗菌药物,如：内酰胺类为时间依赖 型（只有头孢曲松钠除外），氨基糖苷类为浓度依 赖型. e.综合治疗.,慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表 （表1）,(2)解除支气管痉挛,促进痰液引流 a.支气管扩张剂的运用 i.抗胆碱能药物 ii.2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶碱类 临床常用氨茶碱 临床上我们建议: 溴化异丙托品80g+博利康尼0.25或沙丁胺醇 200g,雾化吸入q8h 氨茶碱0.25g+5%GS250ml ivgtt每日分两次静脉滴注,临床常见每日0.25g或0.5g一次静脉滴注,而每日一次滴注既不能维持24h的有效血药浓度,又易致氨茶碱中毒.(注:尿量2000ml,减量或停用氨茶碱),b.消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用 i.应用2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加 15%,说明其气道阻塞有一定的可逆性者. ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的 特应质者 iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者 iiii.双肺可闻及明显哮鸣音 有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素治疗.而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾、消化道溃疡等副作用，故建议仅在病人支气管痉挛明显时使用。,c.稀释痰液,促进气道分泌物排出 i.纠正失水,湿化气道 ii.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既可解除支气管痉挛,又能稀释痰液,促进气道分泌物排出 iii.粘液溶解剂和祛痰剂 目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定 iiii.物理方法促进排痰,（3）.纠正电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占7.4-31%,再次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占5.2-22.2%,单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和“三重”酸碱失衡较少见。,a.呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能 严重失代偿性呼酸还需 建立人工气道. ii.纠正电解质紊乱 如有严重高钾血症时, 可酌情给予25%葡萄糖液300ml中加普通 胰岛素16静脉滴注. iii.关于补碱问题 原则上不予补碱,当PH 在7.2以下时可适当输注5%碳酸氢钠. b.呼酸+代酸 重点是改善通气和抗感染（切忌用碱剂）,c.呼酸+代碱： 停用呼吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性药物，此时不能单纯着眼于改善通气，而应根据血Cl-水平分为三度采取如下措施： i. Cl- 90mmol/l左右 小便量在500ml以上者,每24小时要补钾6-9克,除了按2浓度静脉补钾外,其余口服,对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾,(30分钟99%在小肠吸收).补钾时最好用0.9%NS稀释(在补钾时同时补氯),ii.Cl- 80-90mmol/l 除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2-1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、安体舒通、醋氮酰胺等，因有保钾、氯的作 用，但决不能作为常规用药,iii.Cl- 80mmol/l以下 多预后不良，死亡率高达80%以上，低于 70mmol/l以下，几乎100%死亡。此时可加入盐酸精氨酸20克，用5%GS500ml稀释后静滴，并且指出：在呼酸合并代碱时，可引起抽搐和呼吸骤停，此时，决不可用镇静剂，在低钾未纠正之前，也不可补钙，否则会引起心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤停，发生阿斯综合征，只有在低钾纠正后，方可补钙（用氯化钙）同时，尚可酌情肌注25%硫酸镁2ml，qdbid,d.三重性酸碱失衡(TABD): 治疗原则:维持PH正常,兼顾三种原发失衡 i.积极治疗原发疾病,改善肺、肾、心功能 ii.只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、 急性肾衰和严重感染等）则应补充钾盐 iii.只要不存在水中毒的危险,或水排泄障碍 和内分泌异常,则应补充水分 iiii.在以上基础上,PH明显降低或升高者,应 酌情补充碱性(碳酸氢钠)或酸性(盐酸精 氨酸,氯化钾)药物等,（4）纠正缺氧和CO2潴留 a.合理氧疗 b.呼吸兴奋剂:出现肺性脑病时使用,用呼吸兴奋剂后查血气分析,如CO2分压明显降低,则继续使用,如无明显降低,则停用。不然，反而增加机体耗氧量。,c.机械通气：无创性正压机械通（NIPPV)呼吸模式：（适应症、禁忌症分别参见表2、表3）可选用压力支持（PSV）或容量保证下的压力支持 （CPA）.若没有得到有效改善,应进行有创机械通气(适应症参见表4).,无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期 的应用指征（表2）,有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征（表4）,（5）控制性氧疗 a.给氧途径：鼻导管或Venturi面罩 其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。 吸氧分数： FiO2=0.21+0.04×氧流量（L/min） 现认为FiO2为29%最好,即氧流量为2升/分,（6）.并发症的处理 a.呼吸衰竭 死亡率占40-60%,临床主要表现为肺性脑 病,关键在于早期发现,及时处理. 早期诊断要点: .眼征:球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者，即应按肺性脑病进行处理。,.失眠或睡眠颠倒（切勿镇静） .意识障碍 .精神症状 性格反常,不合作,兴奋,多语,甚至谵妄,狂躁,动作离奇,定向力障碍,幻觉等 .早期可有头昏头痛,随病情的变化可出现肢体麻木,持物无力,二便失禁,抽搐,扑翼样震颤,全身癫痫样发作等神经症状 .不明原因的恶心、呕吐、腹胀 .面红、多汗 .紫绀明显加重,治疗措施: i.积极有效的抗感染 ii.肺脑合剂的应用 组成:DX5ml+可拉明0.375mg5-8支+氨茶碱 0.5g+5%GS500ml(一剂之剂量),每日12剂 iii.正确处理酸碱失衡和电解质紊乱 iiii.机械通气（参见表2、3、4）,b.心力衰竭 i.慎用利尿剂及强心剂 利尿剂可引起酸碱失衡和电解质紊乱,还能 引起痰液粘稠,不利控制感染 强心剂临床观察效果不好,且因低氧血症、 电解质紊乱而易中毒，引起心律失常 ii大多用氨茶碱和血管扩张剂就能有效纠正 右心衰竭,重症肺心病下肢水肿常见有四种原因： i.低钠低渗血症 ii.右心功能不全 iii.低白蛋白血症 iiii.深静脉栓塞 临床低钠低渗血症、深静脉栓塞常被遗漏,缺氧和CO2潴留是导致水钠潴留的关键,而纠正缺氧主要是有效控制感染和解除支气管痉挛及改善心肺功能等.水肿的治疗仍以综合治疗为主 深静脉栓塞治疗:肝素钠7500-10000,ivgtt日一次,7-10天一疗程或低分子肝素钙4100皮下注射,日两次,7-10一疗程,大多能改善,但如保守治疗无效,则需介入治疗,c.休克 死亡率达72%,肺心病并发休克的原因很多 临床上多为感染性,其次为出血性,心源性及 混合性休克,治疗:应注意以下几个问题 1.合理的补充血容量 除心源性外,其他休克均有血容量或有效血容量的不足,又存在明显的右心衰,补充血容量应慎重,可同时小剂量的应用强心剂,切忌洋地黄化. 2.改善通气和缺氧 3.正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调,5.血管活性药物的合理应用 4.应用激素和能量合剂 临床上先扩容,后用血管扩张剂,观察,必要时 加用多巴胺,d.消化道出血 e.心律失常 f.营养不良,中医辨证治疗,痰浊壅肺证： 咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸胁膨满，气短，不得平卧，心胸憋闷。苔白腻，脉弦滑。 痰热壅肺证： 喘促气急，胸膈满闷，张口抬肩，不能平卧，吐黄粘痰。或发热，或痰中带血，大便秘结，口干欲饮，舌质红，舌苔黄，脉滑数。 肺气郁闭证： 常因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷，咽中如窒，但喉中痰鸣不甚，或无痰声。平素多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。 水气凌心证： 喘促气急，痰涎上涌，不得平卧，动则喘咳更甚，心悸气短，烦躁不安，尿少肢肿，形寒肢冷，颜面灰白，口唇青紫，舌体胖、边有齿痕，舌苔白，脉沉滑数。 痰热蒙窍证： 咳逆喘促，神志恍惚，躁烦不安，狂言躁动、撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，舌质暗红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。,中医辨证治疗,痰浊壅肺证 方药：宽胸理肺汤合三子养亲汤加减。 麻黄9g、杏仁12g、瓜蒌仁6g、瓜蒌皮9g、半夏12g、薤白12g、地龙9g、苏子10g、白芥子10g、莱菔子10g、葶苈子10g、橘红6g、法半夏10g、前胡10g、茯苓10g。 中成药： 猴枣散。 注射剂： 细心脑注射液,中医辨证治疗,痰热壅肺证 方药：定喘汤合清气化痰丸加减。 白果15 g、麻黄9 g、桑白皮30 g、半夏15g、款冬花15 g、杏仁15g、黄芩15 g、茯苓30 g、枳实15 g、胆南星15 g、陈皮9 g、生姜9 g。 中成药： 清肺丸、止嗽化痰定喘丸、金荞麦片。 注射剂： 穿琥宁注射液，或痰热清注射液。 以上诸证若兼脾肾亏虚者可用金匮肾气丸或人参蛤蚧胶囊或补中益气丸。兼瘀者可选用川芎平喘合剂（上海中医药大学附属龙华医院院内制剂）；或苦碟子注射液。,中医辨证治疗,肺气郁闭证 方药：五磨饮子加减。 木香6g、沉香6g（后下）、槟榔9g、枳实9g、台乌药9g。 中成药： 通宣理肺丸 水气凌心证 方药：三拗汤合瓜蒌薤白半夏汤合防己黄芪汤。 麻黄15g、杏仁15g、瓜蒌皮12g、薤白12g、桔梗30g、白术6g、生姜9g、炮附子9g、桂枝15、粉防己15、黄芪20、甘草9g。 中成药： 济生肾气丸。 注射剂： 参附注射液。,中医辨证治疗,痰热蒙窍证 方药：涤痰汤加减。 法半夏10g、胆南星10g、橘红6g、枳实10g、茯苓12g、人参10g、石菖蒲5g、竹茹10g、甘草3g、生姜3片、大枣5枚。 中成药： 可选用安宫牛黄丸。 注射剂： 可选用清开灵注射液，或醒脑静注射液。,中医其他疗法,针刺 疏风解表，取风池、列缺、外关等穴； 清热解表，取风池、大椎、曲池、合谷等穴； 平喘取定喘、大椎、天突、肺腧等穴； 化痰取丰隆、鱼际等穴； 胸闷取内关、膻中等穴。 使用无创机械辅助通气者：采用粗针疗法，针具采用针长75mm、直径0.4 mm的不锈钢针灸针。取穴：膻中穴，在胸部，当前正中线上，平第4肋间隙，两乳头连线的中点。操作：患者取仰卧位，双上肢自然放于身体两侧，术者定位取穴，常规消毒，双手夹持粗针，与胸部夹角呈30度角，快速进针约12mm，然后使针与胸骨平行，沿任脉向上进针，只留针身约5mm于体外，留针。每周5次，每次留针4小时。 2.穴位外敷 将白芥子、川椒目各等份，全蝎适量共研末，用姜汁调拌后，掺入冰片适量，外敷双侧肺俞、膏肓俞、四花穴、膻中穴，以皮肤灼痛难忍，发疱，溃烂为度。每日1次。对皮肤过敏者慎用。 3.中药灌肠 大黄、芒硝、枳实、厚朴浓煎150ml保留灌肠，每日1次，取泻为度。疗程：7天。,谢 谢 !,