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高通量透析的定义： 高通量是指透析器膜对水和溶质的通透性 高；超滤系数（mlh.mmHg）20、最好 大于40以上；一般都是合成膜；同时具有 膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一 定蛋白吸附性能；膜面积足够大； 相应的血流量、透析液流量、治疗时间； 符合要求的水质和透析液质量； 1 1 开展高通量透析的条件： 1 有容量控制脱水、钠曲线控制机器； 2 高通量透析器； 3 达标的RO水和透析液的微生物、内毒素 控制（最好0.5EU/ml)； 4 尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级 5 血流量250350；透析液流量600 800ml/min以上； 6 每周总透析时间不少于12H； 2 2 1 良好的溶质清除 3 3 大分子溶质清除以及对临床潜在的影响 分子MW主要的功能作用 2-Microglobulin11800Da透析相关淀粉样变 性 AGEs10kDa淀粉样变 性, 各种生理紊乱 GIP, DIP 9500 Da, 14kDa 免疫功能 Leptin16kDa营养状况 Homocystein135Da血管损伤 Protein bound solutes, Uremic toxins 60-108Da 各种生理功能紊乱 脂质紊乱 贫血 RRF下降 4 4 低-高通量透析膜的筛选系数 区别 5 5 高通量透析器: 降低AGEs Makita et al, 1994 6 6 高通量透析器对不同溶质的清除 7 7 *p0.05 郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 HPD对血透患者血磷的影响 8 8 2. 保存残余肾功能RRF Residual Renal Function 9 9 高通量透析器: 保存残余肾功能 最大程度地保存残余肾功能 对透析患者的长期生存质量 有深远的影响 RRF 可以影响: 1.液体平衡 2.营养状况 3.肾性贫血 4.2-微球蛋白相关的淀粉样变性DRA 均有助于提高 肾功能衰竭患者的 生活质量 1010 高通量透析器: 保存残余肾功能 Hartmann et al, 1997 1111 高通量透析器: 保存残余肾功能 1212 3. 减少炎症反 应 1313 生物不相容 激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化应激 A G Es 白蛋白合成 CRP修饰蛋白修饰脂蛋白2-M产生 心血管疾病血管性紊乱淀粉样变性 死 亡 率 补体激活 Inflammation Oxidative Stress ESRD 释放活性炎症介质 单核细胞激活 细胞因子 慢性 刺激 免疫 反应 炎症炎症 急性期 反应性蛋白 急性炎症反应 并发症 1 2 3 内毒素 1414 高通量透析对血清白蛋白的影响 (HEMO study) 转用 F80 之前的月份 转用 F80 之后的月份 * * * * *P0.05 * P0.01 血清白蛋白 (g/dl) Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998 Low-FuxHigh-Fux 死亡率 生存率 白蛋白水平 1515 高通量透析对血清瘦素的影响(HEMO study) 纤维素 瘦素: 16 kDa 血浆蛋白 由脂肪细胞产生 认为它抑制食欲 参与体重的调节 高水平可致营养不良和厌食 细胞因子的升高进而可导致瘦素产生 的增加 Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 19981616 营养不良患者的治疗策略 充分透析 避免或尽量减少急慢性的炎症反应 选用血液生物相容性好的膜 消除任何外源性的潜在刺激，诸如 透析液的污染 1717 4. 减少血管内皮 损伤 1818 1919 透析后血管内皮改变 降低内皮诱导的NO生物利用度 损伤内皮依赖的血管扩张作用 增加循环内皮细胞数目 减少循环内皮细胞祖细胞数目 内皮细胞损伤标志物（vWF、TM）水平升高 可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-选择素，P-选择 素）水平升高 2020 实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能紊乱 源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。 内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子 、细胞因子和促凝因子合成增加。 这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及 斑块破裂。 血管内皮改变的后果 2121 高通量透析器: 减少血管性损伤 导致透析患者过早死亡的因素 从血液-膜材料的交相反应到蛋白修饰的过程 临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据 Makita et al, 1995; Vlassara et al 1996; Miyate et al, 1997 2222 透析膜生 物相容性 细胞因子 AGEs 补体活化 内皮损伤 贫血营养不良 氧化脂蛋白 高凝血栓形成 炎症 淀粉样变、骨病 营养不良免疫功能低下 贫血氧化应激 细胞因子 EPO抵抗 细胞功能低下 2-MG 蛋白分解快， 细胞因子多 细胞因子，ROS，内毒素多 透析膜生物相容性引起CVD的机制 VCD 2323 5. 改善脂质代谢 2424 高通量生物相容的透析器: 纠正脂质曲线 Blankestijn et al, 1994 心血管疾病是透析 主要的并发症和死亡原因 2525 常规透析对血透患者血脂代谢的长 期影响 * * p0.01 * * * * * * p0.05 王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138 * 2626 HPD对血透患者血脂代谢的长期影 响 单位：mg/L * * p0.01 * * * * * *p0.05 * * * * 王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138 2727 6. 延迟发生透析相关淀粉 样变 2828 *p0.05 郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 常规透析与高通量透析效率1年的比较 王质刚 郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242 2929 高通量透析器: 延迟透析相关淀粉样变性的出现 Küchle et al, 1996 经过6年血透后淀粉样变发 病率的比较 n=20 血透前 3030 膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (Hemo Study) Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000 Group I: 低通量, 纤维素 Group II: 低通量, 合成膜 Group III: 高通量, 合成膜 (Retrospective examination) * 3131 超纯透析液较之普通透析液 延迟透析相关淀粉样变性的出现 Baz et al, 1991 未患腕管综合征的走势 3232 7. 降低死亡率 3333 高通量: 膜和死亡率 Hamberger et al. J Am Soc Nephrol 3: 1227-1237, 1992 (retrospective analysis) * 3434 单纯提高KTV对改善死亡率无意义 3535 高通量: 死亡率的相对危险比 Koda Y et al. Kidney Int 52: 1096-1101, 1997 死亡相对危险 3636 高通量膜和患者生存率（一） H.F. Woods et al. Nephrol Dial Trans 15 Suppl 1: 36-42, 2000 5 years 30% superior survival 患者生存率 3737 高通量膜和患者生存率（二） 3838 8 高通量透析可能存在的 问题 3939 蛋白质和营养物质的丢失： 在十年前谈论HFHD和HDF时常常会提及，但 是十余年的实践证明，白蛋白和氨基酸的 丢失是个伪命题。HFHD改善MHD患者的营 养状况已经得到证实 4040 反超的问题 在使用高通量透析器时，的确会存在反超 如何正确认识反超：只要RO水和透析液质 量控制达标，完全可以把反超当成一定程 度上的后稀释HDF； 国内外大量的应用证明HFHD不增加炎症反 应； 4141 HFHD与HDF 在没有HDF机器和HDF机器比例少的单位， HFHD在一定程度上代替了HDF； HFHD和HDF在国外大样本的临床对比中无 明显差异： 4242 滤器的选择和复用的问题 在习惯上，把高通量的透析器叫做滤器； 把低通量的称为透析器；滤器通常也用作 HDF； 复用与否请结合SOP和收费情况酌定； 4343
