[医药卫生]医学 系统笔记.doc

循环系统1.心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。2.急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。3.心律失常的分类。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的发病机制、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的应用原则）。4.心脏骤停和心脏性猝死的病因、病理生理、临床表现及急救处理。5.心脏瓣膜病（二尖瓣及主动脉瓣病变）的病因、病理生理、临床表现、诊断、并发症及防治措施+病理（分类，病因，发病机制，病理改变，合并症，结局）。6.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、防治（包括介人性治疗及外科治疗原则）。7.急性心肌梗死的病因、发病机制、病理人临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症及治疗（包括介人性治疗原则）。8.原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断及防治措施。（概念，发病机制，良性高血压分期，病理变化，恶性高血压病理特点）。9.原发性心肌病的分类、病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。10.心肌炎的病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗（概念，病理学类型，病理特点）。11.急性心包炎的病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。12.感染性心内膜炎的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗+病理（心内膜炎的分类，病因，发病机制，病理改变，合并症和结局）。1.心力衰竭（HeartFailure）Hearfailure是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官组织血液灌流不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。一、病因（一）原发心肌损害1.缺血性心肌损害冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰的最常见原因之一。2.心肌炎和心肌病。3.心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最为常见。（二）心脏负荷过重1.压力负荷（后负荷）过重见于高血压，主动脉狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重心肌必然发生结喉和功能改变而终致失代偿，心排血量下降2.容量负荷（前负荷）过重见于以下两种情况1）心瓣膜关闭不全，血液反流。如主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全等；2）左、右心或动静劢分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等；3）伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进等，先脏负荷必然增加。容量负荷增加早期，心室腔代偿性增大，但超过一定限度即出现失代偿表现。二、诱因有基础心脏病的患者，其心衰往往由一些增加心脏负荷的因素诱发，常见诱因有：1.感染呼吸道感染是最多见，最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心衰的诱因也不少见，常因其发病隐匿而漏诊。2.心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心衰的重要因素。3.血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多，过快等。4.过度体力劳动或情绪激动如妊娠后及分娩过程，暴怒等。5.治疗不当如不恰当应用洋地黄类药物或降压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等。三、病理生理（一）代偿机制当心肌收缩力减弱时，为保持正常的心排血量，机体通过以下机制进行代偿：I.Frank-Starling机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加新排血量及提高心脏作功量。心室舒张期末容积增加，即心室扩张，舒张末压力亦增高，相应地心房压，静脉压也随之增高。待后者增加到一定程度时即出现肺的阻性充血或静脉系统充血。II.心肌肥厚当心肌后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，心肌肥厚心肌细胞数不增多，以心肌纤维增多为主。细胞核及线粒体亦增大增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌从整体上能源不足，继续发展最终致心肌细胞坏死。心肌肥厚心肌收缩力增强，可在心排血量在相当长时间内维持正常。但心肌顺应性差，舒张功能低，心室舒张末压增高，客观上已存在心功能障碍的表现III.神经-体液的代偿1.交感神经兴奋性增强心衰患者血中去甲肾上腺素水平升高，作用于心肌1肾上腺受体，增强心肌收缩力并提高心律，以提高心排血量。2.RAS激活由于心排血量降低，肾血流随之降低，RAS被激活。有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，保证心、脑重要器官的血液供应。同时促进醛固酮分泌，使水，钠潴留，增加总体液量及心脏前负荷，对心衰起代偿作用。（二）心衰时各种体液因子的改变I.心钠素（心房肽，ANF）主要由心房合成和分泌，有强利尿作用。心衰时ANF分泌增加，若合并房颤则血中ANF浓度更高。当心衰较严重或转向慢性时，其浓度将下降。心衰早期其分泌增多，排钠利尿是机体对水钠潴留的反馈效应。II.血管加压素（抗利尿激素，ADH）下丘脑分泌，心衰时心排血量降低，ADH分泌增多，发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。III.缓激肽心衰时缓激肽增多与RAS激活有关。血管内皮细胞受缓激肽刺激后，产生内皮细胞依赖性释放因子（EDRF）即NO，有强扩血管作用，在心衰时参与血管舒缩的调节。（三）关于舒张不全I.主动舒张障碍因能量供应不足使得Ca2+不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外所致II.心室肌顺应性减退及充盈障碍主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时。（四）心肌损害和心室重构心肌损害原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿变化。心室重构过程在心腔扩大，心室肥厚的过程中，心肌细胞，胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化。四、类型I.左心衰、右心衰和全心衰左心室代偿功能不全而发生心力衰竭，临床常见，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为特征。左心衰后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰也开始出现，即为全心衰。单纯二尖瓣狭窄引起的心衰是一种特殊类型的心衰。它不影响左心室的功能，而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。II.急性和慢性心衰急性心衰是因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰有一个缓慢的过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。III.收缩性和舒张性心衰收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心衰，即临床上常说的心衰。当心脏的收缩功能不全时常有舒张功能障碍。单纯的舒张性心衰如前所述可见于高血压，冠心病的某一阶段。严重的舒张期心衰见于原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚性心肌病等。五、心功能分级NYHA分级方案：I级：患者有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无症状，平时一般活动下可出现上述症状。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。AHA分级方案：A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据D级：有严重心血管疾病的表现六、临床表现A.左心衰（一）症状1.程度不同的呼吸困难I.劳力性呼吸困难最早出现的症状。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。II.端坐呼吸肺淤血到一定程度，患者不能平卧。高枕位，半卧位或者端作可使憋气好转。III.夜间阵发性呼吸困难患者已入睡后因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有啸鸣音，称“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行缓解。IV.急性肺水肿心源性哮喘进一步的发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。2.咳嗽、咯痰、咯血开始常见于夜间发生，坐位或立位咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血。3.乏力、疲倦、头昏、心慌4.少尿及肾功能损害的症状（二）体征1.肺部湿性罗音随病情由轻到重，罗音可由局限于肺底直至全肺，患者取侧卧位则垂的一侧罗音较多。2.心脏体征除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外），肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律。B.右心衰（一）症状1.消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐2.劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。（二）体征1.水肿特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。可有胸腔积液。2.颈静脉征颈静脉搏动增强，充盈，怒张，是右心衰的主要体征，肝颈反流征阳性更具特征。3.肝大常伴有压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸和大量腹水。4.心脏体征除基础心脏病的固有体征外，可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。C.全心衰右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。扩张型心肌病等表现为左，右心室同时衰竭者，肺淤血往往不很重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。七、诊断诊断是综合病史，病因，症状，体征和客观检查作出的。首先应有明确的器质性心脏疾病的诊断。心衰的症状是诊断心衰的重要依据。左心衰的肺淤血引起的不同程度呼吸困难，右心衰的体循环淤血引起的颈静脉怒张，肝大，水肿是诊断心衰的重要依据。八、鉴别诊断I.支气管哮喘左心衰夜间阵发性呼吸困难，常称为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者常见青少年有过敏史；前者发病时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者不一定强迫坐起，咳白粘痰后呼吸困难多可缓解，肺部以哮鸣音为主。II.心包积液，缩窄性心包炎根据病史，心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可确诊。III.肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰鉴别。除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。九、治疗（一）病因治疗1.基本病因的治疗2.消除诱因如防感染特别是治呼吸道感染，心律失常，潜在的甲状腺功能亢进，贫血等。（二）减轻心脏负荷1.休息控制体力活动，避免精神刺激，减低心脏负荷。恢复期患者可根据心功能状态适当活动2.控制钠盐摄入利用强效排钠利尿剂时，过分控制钠盐摄入可导致低钠血症。3.利尿剂的使用最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有显著效果。但不能提高心室的收缩力，不能使心排血量增加。常用利尿剂：1）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿噻）为代表。由于钠-钾交换使钾的吸收降低，为中效利尿剂，轻度心衰可首选。较重患者可倍量使用。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应注意检测。2）袢利尿剂以呋塞米（速尿）为代表。作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强利尿剂。低血钾是此类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。3）保钾利尿剂常用的有1螺内酯（安体舒通）：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。2.氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常与排钾利尿剂合用，起到保钾的作用。3.阿米诺利（Amiloride）机制与氨苯蝶啶相似，利尿作用强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者。保钾利尿剂，可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂合用发生高血钾的可能性不大，但不宜同时服用钾盐。4.电解质紊乱是长期合用利尿剂最容易出现的副作用特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应随时检测。血管紧张素转换酶抑制剂有较强保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应特别注意。对血钠过底者，应谨慎区别是血液稀释还是体内钠不足。前者称难治性水肿，患者水钠均有潴留，水的潴留更多。患者尿少且比重低，严重者可出现水中毒，可试用糖皮质激素；体内钠不足多因利尿过度导致，患者血容量减低，尿少而比重高，此时应给高渗盐水补充钠盐。5.血管扩张剂的应用1）小静脉扩张剂小静脉是容积血管，即使轻微扩张也能使有效循环血量减少，降低回心血量。随着回心血量减少，左室舒张末压及肺循环压下降，肺淤血减轻。但不能增加心排量，临床上以硝酸盐制剂为主。如硝酸甘油，硝酸异山犁酯。2）小动脉扩张剂使周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排均能提高，有利于心室的负荷降低，与此同时，左室舒张末压及相应的肌血管压力下降，肺淤血改善，恰当地用药使周围循环阻力下降的同时，心排血量增加，而血压变化不明显。扩张小动脉的药物很多：1受体阻断剂哌唑嗪，乌拉地尔等，直接舒张血管平滑肌制剂双肼屈嗪，硝酸盐制剂，CCB，ACE抑制剂等。对于那些依赖升高左室充溢压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜使用强效血管扩张剂。（三）增加心排血量1.洋地黄类药物（1）药理作用1）正性肌力作用：主要抑制心肌细胞上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Na+升高，K+降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内Ca2+升高而使心肌收缩力增强。细胞内K+降低，成为洋地黄中毒的重要原因。2）电生理作用一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最明显。大剂量时可提高心房，交界区及心室的自律性，当血钾过低时，容易发生各种快速性心律失常。3）迷走神经兴奋作用对迷走神经直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。长期使用地高辛，即使是较小剂量也可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。（2）洋地黄制剂的选择常用的洋地黄制剂为地高辛（digoxin），洋地黄毒甙（digitoxin），毛花甙丙（lanatosideC），毒毛花甙K（strophanthinK）等。1）Digoxin用于中度心衰的维持治疗临床上已少用2）lanatosideC为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1-2小时到达高峰，用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用心衰伴快速心房颤动者。3）strophanthinK快速作用类，静脉注射5分钟起作用，1/2-1小时达高峰，用于急性心衰（3）洋地黄制剂的使用适应症1对缺血性心脏病，高血压心脏病，慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。这类患者如有伴有房颤是应用洋地黄的最好指征。2对代谢异常而发生的高排量心衰如贫血性心脏病，甲亢，Vit.B1缺乏性心脏病及心肌炎，心肌病电脑感病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳3肺源性心脏病导致右心衰，常伴有低氧血症，洋地黄效果不好且易引起中毒；肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。（4）中毒及处理1）影响洋地黄中毒的因素用药安全窗很小；心肌在缺血，缺氧的情况下中毒剂量更小。水，电解质酸碱平衡紊乱特别是低血钾，肾功能不全及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素；如胺碘酮，维拉帕米，阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄而导致中度。2）洋地黄中毒表现洋地黄最重要的副作用是各类心律失常。由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成。最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中的特征性表现。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心呕吐以及CNS的症状，如视力模糊，黄视，倦怠等在使用地高辛时十分少见，特别是普及维持量给法（不给负荷量）以来更为少见。3）洋地黄中毒的处理发生洋地黄中度后应立即停药。单发性室性期前收缩，第一度房室传导阻滞可自行消失；对快速性心律失常者，如血浓度低，可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞或缓慢心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起博器2.非洋地黄类正性肌力药（1）肾上腺能受体兴奋剂多巴胺及多巴酚丁胺，用于心衰的治疗。多巴胺小剂量表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。大剂量可出现于心衰不利的作用。患者个体反应差异大，宜从小剂量逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通过兴奋1受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应比多巴胺小。用药剂量与多巴胺相同。（2）磷酸二酯酶抑制剂机制是抑制磷酸二酯酶活性使细胞内cAMP降解受阻，cAMP升高，进一步使细胞膜上的蛋白酶活性增高，促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+激活使Ca2+内流增加，心肌收缩力增强。临床使用有氨力农和米力农，后者增强心肌收缩力是前者的10-20倍，作用时间短，副作用少，两者能改善心衰症状及血流动力学参数。本类药物短期应用对改善心衰症状有确实效果，但不适于长期应用。（四）抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用（1）ACE抑制剂的应用主要机制为：1扩血管作用2抑制醛固酮3抑制交感神经兴奋性4改善心室及血管的重构。其副作用少，刺激咳嗽可能是患者不能耐受治疗的一个原因。有肾功能不全者慎用。ACE抑制剂可明显改善远期预后，降低死亡率。（2）抗醛固酮制剂的使用压利尿剂量的螺内酯对抑制心血管的重构，改善慢性心衰的远期预后与很好的作用。（五）受体阻滞剂的应用可对抗代偿机制中的交感神经兴奋性增强。卡维地洛：非选择性并有扩张血管作用的受体阻滞剂，用于心衰治疗，效果明显优于美托洛尔（六）舒张性心衰的治疗主要措施：1受体阻滞剂改善心肌细胞内Ca2+，心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病2CCB降低心肌细胞内Ca2+，作用同13ACE抑制剂有效控制高血压，从长远看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压性心脏病及冠心病。4尽量维持窦性心率，保持房室顺序传导，保证心室舒张扩张期充分的容量。5对肺淤血较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降6在无收缩功能障碍时禁用正性肌力药。（七）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗对于前者患者并非心脏情况已至终末不可逆转。应努力寻找潜在原因并设法纠正，如风湿活动，甲亢，电解质紊乱，洋地黄过量，反复发生的小面积肺栓塞等，或患者是否与与心脏无关的疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药，强效利尿剂或血管扩张剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也有试用血液超滤者。不可逆患者：心脏移植。2.急性左心衰竭（AcuteHeartFailureofTheLeft）由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。一、病因心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺动脉压突然升高均可发生记性左心衰常见原因：1.与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死，乳头肌梗死断裂，室间隔破裂穿孔等；2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔，腱索断裂致瓣膜急性反流；3.其他，如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速性心律失常或严重缓慢心律失常，输液过多过快等。二、发病机制主要的病生基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜急性反流，LVEDP迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入肺间质及肺泡内形成急性肺水肿。三、临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30-40次/分，强迫坐位，面色灰白，大汗，发绀，烦躁，同时频繁咳嗽，咳分红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神智模糊。肺水肿早期，血压可升高，但随病情发展，血压下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可致心源性休克。两肺布满湿性罗音和哮鸣音，心尖部S1减弱，频率快，同时有舒张早期S3而构成奔马律。肺动脉瓣S2亢进。四、诊断与鉴别诊断根据典型症状与体征作出诊段。急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别见心衰五、治疗1.体位患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流2.吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应给面罩用麻醉机加压给氧。吸氧同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，一般使用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。3.吗啡5-10mg静注不仅可使患者镇静，还可减少躁动带来的额外的心脏负担，同时具有小血管舒张的功能而减轻心脏负荷。必要时间隔15分钟重复一次。4.快速利尿呋塞米，本药可利尿，扩张静脉，有利于肺水肿缓解。5.血管扩张剂。（1）硝普钠动静脉扩张剂根据血压调整药量，维持收缩压100mmHg左右。对原宥高血压血压降低幅度不超过80mmHg为度。用药不超过24小时。（2）硝酸甘油扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低。（3）酚妥拉明受体阻断剂，以扩张小动脉为主。6.洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药，对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速心室率可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解水肿。7.氨茶碱解除支气管痉挛有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用8.其他四肢轮流三肢接扎发减少静脉回心血量。血液系统：贫血概述：一、分类：1.根据红细胞形态特点分类：大细胞性贫血：巨幼贫、溶贫。正常细胞性贫血：再障、溶贫、急性失血性。小细胞低色素性贫血：2.根据贫血的病因和发病机制分类：红细胞生成减少：缺乏造血原料、骨髓疾病（干细胞增生和分化异常、异常组织浸润）。红细胞破坏过多：内在缺陷、外在因素。失血性贫血一、临床表现：1.一般表现：疲乏、困倦、软弱无力。2.心血管系统表现：活动后心悸气短、心率过快、心搏有力、脉压增加。3.中枢神经系统表现：头痛、头晕、目眩、注意力不集中、嗜睡。4.消化系统：食欲减退、腹胀、恶心。5.泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退。6.其它：皮肤干燥、毛发枯干。缺铁性贫血一、铁的代谢：1.铁的分布：功能状态铁、贮存铁。2.铁的来源和吸收：需要2025mg/d，大部分来自衰老的红细胞破坏，食物中摄取11.5mg/d可维持铁的平衡。3.铁的运输：高铁与转铁蛋白结合，运到各组织，通过胞饮进入细胞，在胞内再次还原为亚铁4.再利用和排泄：RBC正常寿命为120天。5.铁的储存：铁蛋白、含铁血黄素。二、病因：铁摄入不足慢性失血三、临床表现：1.贫血表现2.组织缺铁表现： 发育迟缓、体力下降、智商低、易兴奋、注意力不集中、烦躁易怒、异食癖，吞咽困难。3.体征：皮肤粘膜苍白、毛发干燥、指甲扁平、失光泽、易碎裂。四、实验室检查：1.血象：小细胞低色素性贫血；红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大、网织红多正常或轻度增多。2.骨髓相：增生活跃，幼红细胞增多。铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，胞外铁亦缺少。3.生化：血清铁降低，总铁结合力增高。血清铁蛋白降低FEP增高五、诊断：六、治疗：1.病因治疗：2.补充铁剂：网织红于7天左右达高峰血红蛋白于2周后应上升，12周后正常。血红蛋白完全正常后仍需补充铁剂36个月，或待血清铁蛋白>50ug/L后停药。巨幼细胞贫血：一、临床表现：1.贫血表现：部分患者可出现轻度黄疸。2.胃肠道症状：食欲不振、腹胀、便秘、腹泻，牛肉舌。3.神经症状：对称性麻木，深感觉障碍，共济失调。二、实验室检查：1.血象：全血细胞减少；红细胞大小不等；中性粒分页过多。2.骨髓相：增生活跃，以红系最为显著，各系均巨幼变，骨髓铁染色增多。三、治疗：1.去除病因2.补充叶酸和vitb12再生障碍性贫血一、临床表现：1.重型：起病急，进展迅速，贫血进行性加重，出血部位广泛，皮肤感染、肺部感染多见，严重发生败血症。2.慢性：贫血为首发和主要表现：出血较轻感染以呼吸道多见。二 实验室：1.血象：全血细胞减少，网织红明显降低。2.骨髓相：骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。三 诊断和鉴别诊断：1.诊断：严重贫血、伴有出血、感染和发热，脾不大，血象为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多，能除外其它全血细胞减少的疾病。重型再障的血象诊断标准：网织红<0.01，绝对值<15×109/l中性粒绝对值<0.5×109/l血小板<20×109/l2.鉴别诊断：PNH， MDS， 恶性组织细胞病四 治疗：1.支持及对症治疗。2.雄激素：大剂量，对慢性疗效较好，服药23月后起效。3.免疫抑制剂。4.造血细胞因子。5.骨髓移植：年龄不超过40岁。溶血性贫血一、发病机制：1.红细胞易于破坏寿命缩短（1）红细胞膜的异常（2）血红蛋白的异常（3）机械性因素2.异常红细胞破坏的场所：（1）血管内：血型不合、PNH。（2）血管外：遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶贫。二、临床表现：短期大量溶血：严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战、高热、面色苍白、血红蛋白尿、黄疸，周围循环衰竭，急性肾衰，慢性溶血：贫血、黄疸、肝脾大。三、实验室：1.提示红细胞破坏：（1）血管外溶血：a.高胆红素血症b. 粪胆原排出增多c.尿胆原排出增多（2）血管内溶血：a. 血红蛋白血症b. 血清结合珠蛋白降低c. 血红蛋白尿d. 含铁血红素尿2.提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查：a. 网织红细胞增多b. 周围血中出现幼红细胞3.提示红细胞寿命缩短的实验室检查：a. 红细胞形态改变b 吞噬红细胞现象及自身凝集反应c. Heinz小体d. 红细胞渗透脆性增加自身免疫性溶贫一、实验室：正常细胞性贫血， 周围血可见球形细胞，网织红细胞增高，急性溶血白细胞增多，血小板多正常（如伴血小板减少为Evans综合症），骨髓呈增生性反应，以幼红细胞为主。coombs试验阳性，免疫球蛋白增多，抗核抗体阳性，循环免疫复合物增多，c3低于正常。二、治疗：1.病因治疗2.糖皮质激素3.脾切除4.免疫抑制剂：指征：糖皮质激素和脾切除都不缓解者；脾切除有禁忌；泼尼松量需10mg/d以上才能维持。阵发性睡眠性血红蛋白尿一、临床表现：1.血红蛋白尿：伴乏力、胸骨后及腰腹痛、发热，早晨较重2.贫血、感染与出血3.血栓形成二、实验室：1.血象：严重贫血，粒细胞减少，血小板减少。2.骨髓相：三系增生活跃。3.尿：隐血阳性，含铁血黄素持续阳性。4.特异性血清血试验：ham试验，蔗糖溶血试验，热溶血试验，蛇毒因子溶血试验。白血病急性白血病：一、临床表现：贫血：发热：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周炎、肛周脓肿、革兰氏阴性杆菌多见。出血：淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、眼底出血、DIC。器官和组织浸润的表现：淋巴结和肝脾大骨骼、关节疼痛：骨髓坏死时可引起骨骼剧痛眼部：绿色瘤口腔、皮肤：牙龈增生、肿胀（急单、急粒单）CNS白血病：急淋多见，头痛头晕，呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷睾丸：无痛性肿大，多为一侧二、实验室检查：1.血象：正常细胞性贫血2 .骨髓相：裂孔现象Auer小体：急粒常见；急单、急粒单有时可见；不见于急淋3. 细胞化学：过氧化物酶：急淋阴性；急单可疑；急粒分化好的原始细胞阳性糖原PAS反应：急粒、急单可疑；急淋阳性非特异性酯酶：急淋阴性；急粒可疑；急单阳性中性粒细胞碱性磷酸酶：急粒阴性；急单正常或增加；急淋增加三、治疗1.一般治疗：（1）防治感染（2）纠正贫血（3）控制出血（4）防治高尿酸血症肾病（5）维持营养2.化疗：完全缓解：白血病的症状和体征消失，血象Hb>=100g/l或90g/l，中性粒>=1.5×109/l，血小板>=100×109/l，外周血白细胞分类中无白血病细胞；骨髓相：原粒细胞早幼粒细胞<=5%，红细胞及巨核细胞系列正常。急淋：VPVLPVDP急非淋：DAHOAP3.CNS 白血病的治疗：4.睾丸白血病的治疗5.骨髓移植慢性粒细胞白血病一、临床表现：代谢亢进：乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻脾大：左上腹坠胀，质坚实、平滑、无压痛肝大胸骨中下段压痛眼底静脉充血及出血白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、CNS出血、阴茎异常勃起二、病程演变：加速期：有发热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血对原来有效地药物变得无效实验室检查：a.血或骨髓原始细胞>10%b.外周血嗜碱性粒细胞>20%c.不明原因的血小板进行性减少或增多d.除Ph染色体外又出现其他染色体异常e.粒单系细胞培养，集族增加而集落减少淋巴瘤一、临床表现：1.霍奇金病：以无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大为首发，其次为腋下，原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状，局部及全身皮肤瘙痒，饮酒后引起淋巴结疼痛。2.非霍奇金淋巴瘤以无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大为首发；咽淋巴环病变结外累及：胃肠道以小肠为多，表现为腹痛、腹泻和腹部包块。骨髓CNS：骨骼：腰椎及胸椎多见皮肤：肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡肾脏损害二、临床分期：I期：仅限于一个淋巴结区或单个结外气管局限受累II期：横膈同侧二个或更多的淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结外气管及横膈同侧一个以上淋巴结区III期：横膈上下均有淋巴结病变，可伴脾累及，节外器官局限受累，或脾与局限性节外器官受累IV期：一个或多个节外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大；肝或骨髓受累，即使局限性也属IV期全身症状：a.发热38度以上，连续三天以上，且无感染原因b.六个月内体重减轻10以上c.盗汗多发性骨髓瘤一、临床表现：（一）瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏：1.骨骼破坏：骨痛，骶部多见，其次为胸廓和肢体；胸肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。2.髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大，软组织可见孤立性骨髓瘤，神经浸润。浆细胞白血病（二）血浆蛋白异常引起的临床表现：1.感染2.高粘滞综合症：头昏、眩晕、眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭3.出血倾向：4.淀粉样变和雷诺现象（三）肾功能损害二、实验室检查：1.骨髓：浆细胞系异常增生，伴有质的改变2.血生化异常：a.异常球蛋白血症b.高血钙血磷c.血清b2微球蛋白及LDH活力增高d.蛋白尿、BUN Cr增高、尿中出现本周蛋白3.X线：早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害病理性骨折三、诊断：1.骨髓中浆细胞>15，且有形态异常。2.血清有大量的M蛋白或尿中本周蛋白>1g/24h。3.溶骨病变或广泛的骨质疏松。恶性组织细胞病一、临床表现：1.发热：不规则高热2.血液系统受累：贫血、感染、出血，脾与淋巴结肿大3.其他系统浸润：肝大、胃肠道浸润、肺部浸润、皮肤损害二、诊断：不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大，应考虑本病的可能；