[临床医学]糖尿病足.ppt

糖尿病足,外四科 罗德华,6,4,1,2,3,5,概念,流行病学,病因,分类和分级,治疗,护理,世界卫生组织（WHO）将糖尿病足定义为 与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相 关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。 主要临床表现为：足部疼痛、坏死、溃疡与坏 疽，是糖尿病人致残的主要原因之一，不但导致糖 尿病人生活质量下降，而且造成巨大的经济负担和 社会负担。糖尿病足治愈出院，尚处于再次发生的 危险之中，稍不注意很易复发，因此加强健康教育是防治糖尿病足的关键。,一、概念,糖尿病下肢血运障碍,长期糖尿病可以影响下肢和足部的血 流供应。通常早期的表现有： -小腿抽筋 -足部苍白 -足趾冰凉、皮肤温度低 -严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染和 伤口自愈能力的下降,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,二、流行病学,美国,英国,芬兰,3%糖尿病患者有足溃疡;50%非创伤的截肢是糖尿病所致；,1077例糖尿病人横断面调查,7.4%有足溃疡；,下肢截肢率：男性糖尿病34.9/万,非糖尿病3.4/万；女性糖尿病23.9/万,非糖尿病1.7/万；,综合多个国家的情况，国外糖尿病85%的截肢起源于足溃疡, 截肢率是非糖尿病的25倍，糖尿病住院患者, 47%患糖尿病足。,我国,10%的糖尿病患者发生过足溃疡。,三、病因,皮肤生长的 胰岛素生长 因子减少。,神经病变,循环 障碍,皮肤中促进,感觉、运动和自主神经病变,血管 病变,免疫 障碍,1、神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足基础 2、下肢发生动脉硬化导致足部缺血，促使糖尿病足发病 3。感染是引起糖尿病足的导火索,01、病因分类 神经性 缺血性 混合型,02、临床病变程度 湿性坏疽 干性坏疽 混合型坏疽,03、最常用分级 Wagner 糖尿病足分级法 0到5级,四、分级和分类,Wagner 糖尿病足分级法,0级：指存在有发生溃疡的危险因素者 有周围神经病变、自主神经病变； 周围血管病变；以往有脚溃疡病史； 脚畸形，如鹰爪足、Charcot足； 合并有胼胝或“鸡眼”失明或视力严重减退； 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭者； 老年人或不能观察自己脚者，尤其是独居生活者； 感觉缺失者；糖尿病知识缺乏者。,1级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现。溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部、脚或脚底部，溃疡多被胼胝包围。 2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。,3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。 4级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染。 5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，部分发展迅速。,糖尿病足有多严重?,内科治疗,外科治疗,防治措施,五、疾病治疗,Content Title,严格控制血糖及血压，根据血糖值及时调整用药量和药物种类。胰岛素、降糖药物，以胰岛素为首选,Content Title,Content Title,前列地尔脂微球载体制剂-凯时、山莨菪碱+盐酸普鲁卡因、川穹嗪等,弥可保等，抗氧化：a-硫辛酸,控制血糖血压,改善微循环,改善神经功能,降低血脂,局部清创,应用有效抗菌素,他汀类药物,有条件结合高压氧及中药,开始为广谱、联合、有效的抗菌素，培养结果出来后，依据药敏结果针对性用药；,外科治疗,Content Title,切除溃疡及溃疡下骨性突出物，祛除死骨或感染部分-减压，可用鞋垫、鞋和靴子、石膏托、吊带、拐杖/助行器械、轮椅、休息等措施减轻压力；感染控制后，行受累关节的复位及融合术；对于皮肤缺损较大的溃疡可以考虑皮肤移植,Content Title,Content Title,糖尿病足患者多合并下肢大血管病变，对于下肢血管管腔闭塞大于50%的患者可以行腔内介入治疗、血管重建或置换，下肢动脉旁路移植、下肢远端小动脉旁路移植等手术。,血管完全闭塞或严重感染保守治疗无效且危机生命者，可行截肢。,创面的局部处理,血管再通,截肢,六、糖尿病足病防治和护理措施 五大关键要点 （美国ADA推荐的5P原则）,Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度 Pressure Reduction 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫 Prophylactic Surgery 预防性的外科矫形手术 Preventive Education 患者和医务人员的预防知识教育,ADA 1999,糖尿病患者足部自我保健要点,足部日常检查 足部卫生保健 皮肤护理 趾甲护理 保护性的舒适鞋袜,1、每天检查你的脚,每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题 有良好的光线 如果眼睛不好，戴上眼镜 看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙,重点检查足底、趾间及足部变型部位,足部日常检查内容,各种损伤、擦伤、水疱 皮肤干燥、郓裂 鸡眼和胼胝（老茧） 皮肤温度、颜色 趾甲异常 肿胀、溃汤、感染 霉菌感染,皮肤皲裂,霉菌感染,霉菌感染（灰指甲）,水肿,趾间鸡眼,感染,伤口中 发现梳子 断齿,穿不合适的鞋摩擦引起的水疱,趾甲异常,皮肤颜色,2、坚持并采用正确的方法洗脚,不要过分浸泡双脚 使用中性的肥皂 用手或温度计测量水的温度 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液 保持脚趾间干爽，如果脚趾间 因潮湿而发白，可用酒精棉签 擦拭处理,选择正确的运动锻炼方法,运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖。 适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能。 散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常 行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病。,3、保持足部皮肤的健康,使用皮肤护理膏或霜 同时适当按摩足部，注意 不要将护理霜涂抹于足趾 间或溃疡伤口上。 严重的足跟皲裂，可以使 用含尿素的特殊皲裂霜。,神经损害使汗液分泌减少，这能使皮肤干燥，裂伤，甚至导致感染,4、细心修剪趾甲,剪趾甲时应注意 确保能看得很清楚 直着修剪，避免边上剪得过深 剪去尖锐的部分 不要让趾甲长得过长 不要到公共浴室修脚! 出现问题及时找医生,错误,正确,错误,糖尿病人需牢记： 不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝。 不要在公共浴室修脚。 不要吸烟 不要离取暖器等热源太近 不要在热沙或水泥地上赤足行走 不要使用暖脚壶 不要使用电热毯,危险,5、选择一双舒适的鞋保护你的双脚,不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源。 不合适的鞋袜能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢。 糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护你的双脚。,研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受的较高压力直接相关。,不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激,影响局部循环，引起皮肤损伤,表皮角化增生，压力刺激恶化,局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽,Marc. R, Diabetes Care 1994; 17(9): 1002-1004 Jeremy Rich, WOUNDS 2000; 12(4): 82-87,适合糖尿病人的鞋,2.设计,3.制造,1.测试,预防足病的个性化鞋垫,穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变,拇外翻，拇囊炎 棰状足趾、爪形趾 鸡眼、胼胝和老茧 足跟痛，平足行走痛 足部异常受压、摩擦和溃疡,穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！,拇外翻,拇囊炎,穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧,买鞋及穿鞋时的注意事项,应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定 的肿胀。上午试穿合适，下午则可能不合适。 买鞋时，需穿着袜子试鞋。 两只脚同时试穿。 穿鞋时动作要慢。 对于新鞋，穿20-30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹。 对于新鞋，从每天穿1-2小时开始，逐渐增加穿戴时间，确保及时发现潜在的问题。 穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。不要穿外露脚趾的凉鞋，也不要赤脚穿鞋。,怎样选择袜子,选择使用天然材料，如棉线、羊毛 等制成的袜子 袜子不宜太小，也不能太大 袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的血液循环 袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会对脚造成伤害 做到每天更换,警示：如果伤口在24-48小时内没有好转迹象，或局部出现红、热、肿等表现，即使你感觉不到任何疼痛，也应立即去医院找医生进行处理。因为可能的神经病变可能使你感觉不到任何疼痛!,足部受伤的急症处理,用清水或盐水清洗伤口 轻轻拭干 用医用敷料覆盖 每天更换敷料,如果你的脚不慎受伤，对于小的伤口， 正确的处理方法是：,小 结,全面控制血糖及代谢异常 每天自我检查双脚 正确的足部卫生保健 选择一双舒适的糖尿病鞋 至少每年到医院检查一次糖尿病足部并发症 任何问题，都及时联系糖尿病足病医生,如果您有糖尿病，为了预防足部疾病的发生，需要牢记：,糖尿病注射规范内容,胰岛素注射部位的选择,注射胰岛素最合适的部位 腹部 在距肚脐35公分的两侧的一个手掌距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层 大腿外侧 只能在大腿的前外侧进行注射, 大腿内侧有较多的血管和神经分布 上臂外侧 臀部部外上侧,腹部 身体吸收胰岛素最快的部位是腹部 短效胰岛素应首选腹部进行注射 腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险 捏起腹部皮肤最容易,最不适合自我注射的部位是手臂(5mm针头可解决这一问题),臀部适合注射中长效胰岛素 臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险,大腿 避开大腿内侧 注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型注射笔针头,胰岛素注射部位的选择,手臂皮下组织较薄,易注射至肌肉层 自我注射时无法自己捏起皮肤 建议使用超细超短型注射笔针头(5mm)或由医护人员及家人协助注射,对短效胰岛素或与中效混合搭配使用最适合的注射部位为腹部,对中长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)最适合的注射部位臀部或大腿,胰岛素注射部位的选择,不同注射部位间的轮换 为确保胰岛素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间混淆。 例如：医生推荐您每天早晨的胰岛素注射部位在腹部，那您就不应该再在早晨将胰岛素注射在腿部或其它部位，应该一直选择在早晨进行腹部注射。,胰岛素注射部位的轮换,注射部位的左右轮换,左边一周，右边一周，部位对称轮换 一次左边，一次右边，部位对称轮换,胰岛素注射部位的轮换,注射点与注射点之间，距离至少1cm,同一注射部位内的区域轮换,应从上次的注射点移开约至少1cm的距离进行下一次注射， 尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,胰岛素注射部位的轮换,胰岛素的分类,按作用时间长短可分为： 速效胰岛素：赖脯胰岛素（优泌乐） 、门冬胰岛素（诺和锐） 短效胰岛素：优泌林R、诺和灵R 中效胰岛素: 优泌林N、诺和灵N 预混胰岛素： 优泌林70/30、诺和灵30R(50R)、优泌乐25、诺和锐30 长效胰岛素：甘精胰岛素,胰岛素的分类,4.对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。,胰岛素注射技术,5.注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针 5mm针头不需捏起皮肤注射。,胰岛素注射技术,正确的胰岛素注射应是皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层,正确的捏皮方法,完全按下注射推键 在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内。,胰岛素注射技术,7.拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。,胰岛素注射技术,高倍电子显微镜下的针头形状,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,避免重复使用针头！,规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素注射笔）,糖尿病人的饮食（六宜三不宜）,糖尿病人禁止吃甜食和许多种水果，是因为葡萄糖、蔗糖消化吸收快，食用后将使血糖升高过快，不利于餐后血糖的控制；少吃碳水化合物含量高的食物也是为了控制血糖达标的前提条件 。,六宜,1、宜吃五谷杂粮 如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含维生素B、多种微量元素及膳食纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂。 2、宜食含糖低的蔬菜 如韭菜、西葫芦、冬瓜、黄瓜、西红柿、青椒、茄子。而黄瓜、西红柿含糖量低，既可做蔬菜又可当水果吃。 3、宜吃含钙的食物 缺钙会促使糖尿病人的病情加重。如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等富含钙。,4、宜富含硒的食物 硒与胰岛素调节糖代谢的生理活性类似。如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜等富含硒，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。 5、宜富含维生素B和维生素C的食物 补足这两类维生素，有利于减缓糖尿病并发症的进程，对减轻糖尿病视网膜的病变、肾脏病变有利。如鱼、奶、白菜、豆类以及芥菜、甘蓝、青椒、鲜枣等含量较高。 6、此外，苦瓜、洋葱、黄鳝等对病人多饮、多食、多尿症状有明显改善作用，有降低血糖、调节血糖浓度的功能，适宜多吃。,三不宜,1、不宜吃各种糖 如蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、甜面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖。 2、不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪 如动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化。 3、不宜饮酒 酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。,谢谢您的聆听！,