[临床医学]重症肺炎治疗策略1.ppt

1,重症肺炎的治疗策略,第三军医大学西南医院呼吸科 杨和平,2,重症肺炎,目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态 我国重症CAP标准如下： .意识障碍； .呼吸频率30次分； .PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需机械通气治疗 .血压9060mnHg； .胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大50； .少尿：尿量20mlh，或80ml4h，或急性肾衰竭需要透析治疗,3,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌也存在显著差异 正确评价CAP患者病情，根据其病情进行相应分级治疗，是CAP患者诊治关键 CAP病情严重程度评价方法，主要包括CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系,4,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,CURB-65包括: 意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮7mmol/l） 呼吸频率（30次/分） 低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（65岁）这五项。 其中每一项达到标准得1分，01分患者可在门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可能需要在ICU治疗,5,PSI评分 包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置分数不同 将所有条目得分相加，总分按130分为IV级 III级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上需要住院治疗,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,6,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用 PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强 临床研究表明，PSI评分IIII级患者死亡率无显著差异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患者的病情 条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构,7,2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南,哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无统一标准 对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治 符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治 呼吸频率30次分 氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL 感染引起白细胞减少(4000/ul)；血小板减少(100,000/ul) 体温过低(中心体温36) 需要积极液体复苏的低血压,8,CAP的常见致病原,门诊治疗患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒,普通病房患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 吸入性细菌 呼吸道病毒,ICU患者 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G-杆菌 流感嗜血杆菌,9,CAP的抗菌素治疗,推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗 重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因 目前研究发现，CAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗 防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合 治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响 抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始 对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP,10,门诊治疗患者 既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者：大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多西环素 存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺炎链球菌感染危险因素患者： 呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星） 或者-内酰胺类+大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）,CAP的抗菌素治疗,11,CAP的抗菌素治疗,非ICU病房住院患者 呼吸喹诺酮 -内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟，头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮） 两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用药历史选择其一,12,CAP的抗菌素治疗,ICU住院患者 -内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南） 针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或美罗培南）+环丙或左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素；或+氨基糖甙类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代-内酰胺类药物） 对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺,13,HAP和VAP的定义和分类,定义 HAP(院内获得性肺炎)： 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期 VAP(呼吸机相关性肺炎)： 气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎,14,HAP和VAP的定义和分类,分类 早发性HAP或VAP： 发生在住院4天内的HAP或VAP 迟发性HAP或VAP： 发生在住院5天后的HAP或VAP 重症HAP：同CAP+迟发性发病（入院5天、机械通气4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症,15,HAP的发生机制,HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡 被打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果 感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器)，病原微生物可在医护人员与患者之间传播 口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径,16,HAP发病率,HAP (每1000例住院患者) 印度 18.0/1000 韩国 6.3/1000 菲律宾 6.0/1000 中国 1.0/1000 泰国 21.8/1000,Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8 Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,17,VAP发病率,VAP (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000,Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6. Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,18,HAP死亡率 (包括VAP在内),中国 25.8% 泰国 26%28% 印度 37%47.3% 菲律宾 42.4% 巴基斯坦 58%,Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 Hou SR et al., Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40 Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.,19,获得呼吸道病原学培养相关问题,每个医疗单位必须确定这样的诊断策略： 在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本 因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的 呼吸道培养的结果不总是可靠的,20,HAP(包括VAP)的致病菌组成,21,早发性HAP或VAP (MDR病原体的风险低),常见病原体： 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 治疗：选用窄谱抗生素 头孢曲松 氟喹诺酮 氨苄西林/舒巴坦,22,迟发性HAP或VAP (MDR病原体的风险高),常见MDR病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* MRSA 不动杆菌属 军团菌 治疗：选用广谱抗生素 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青酶烯类(泰能） -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮或氨基糖苷类,23,HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素,最近90天内曾经接受抗感染治疗 此次住院时间至少达到5天 所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高 患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗,ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416,24,重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,何谓降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌 抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”,25,重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,“降阶梯治疗” 目的： 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复 不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程,26,降阶梯治疗的发展历程,2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略 2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治疗的重要性,27,降阶梯治疗的发展历程,2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位 2006年7月，中华医学会会长钟南山在北京主持召开了第三届重症感染高峰论坛 与会人员达成共识：要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的,28,降阶梯治疗策略三步曲,根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,29,采用降阶梯治疗应考虑的因素,患者的特点： 根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案 当地细菌药敏和流行病学资料： 根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案,30,采用降阶梯治疗应考虑的因素,起始抗生素治疗的剂量及疗程： 选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗 联合治疗和单药治疗： 开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以起到协同作用,31,哪些患者能够从 经验性广谱抗生素治疗中受益？,具有严重感染的危重病患者，如: 免疫功能低下伴粒细胞缺乏 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 重度社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 血行性感染 脑膜炎,32,降阶梯治疗的临床效益,更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益 较强的药效经济学价值 不易诱导耐药发生 减少二重感染,33,第三代头孢菌素,过度使用后的选择作用,G-杆菌,G+球菌,产ESBLs的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等,金黄色葡萄球菌, 青霉素耐药肺炎链球菌,对第三代，及第四代头孢菌素等耐药,碳青霉烯类抗生素,高产AmpC 酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等,对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂 耐药,碳青霉烯类抗生素 第四代头孢菌素,万古霉素,G-杆菌,在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择?,34,充分治疗： 抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血液分离菌或者BAL培养104cfu.mL-1） 在VAP/HAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗 不充分治疗： 不恰当治疗（IT）-选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床分离菌,C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164,初始抗生素经验性治疗的相关问题,Colony Forming Units （cfu ）：菌落形成单位,35,起始充分治疗(Initial Adequate Therapy),起始恰当治疗延误(DIAT)充分治疗 (AT),不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。,6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164,DIAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy,36,起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),目标：提高患者的生存率， 降低细菌产生耐药性,3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416.,恰当治疗(Appropriate),37,死亡率,1.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685.,一项对65例VAP患者的前瞻性研究显示,不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差,带来的问题,由于效果不佳，可能经常调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化 严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡 病情早期迅速进展，感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加,38,与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗患者死亡率明显下降（ 29.2% vs 63.5% ，P=0.007）,p = 0.009,p = 0.007,p = 0.036,死亡率,6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164,起始充分治疗,不恰当治疗,起始恰当治疗延误,不恰当治疗 起始恰当治疗延误,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,39,粗死亡率,归因死亡率,4.Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.,P = 0.003,P = 0.02,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示,注： 归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,40,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685.,死亡率,一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,41,接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显高于NNIS组,Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据 充分治疗率,以泰能为基础的治疗组,NNIS ：美国国家院内感染监控系统,NNIS组：符合NNIS VAP标准，临床指南制定前治疗组,以酶抑制剂或三、四代头孢为基础的治疗组,42,抗生素治疗时限,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,43,无反应性肺炎的评价,定义：在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）,44,抗菌药物的临床应用应遵从,Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物,45,谢谢,46,怀疑有HAP或VAP,根据以下因素评估 MDR高危因素 发病时间(早发性或晚发性) 当地微生物和耐药情况 患者情况 下呼吸道样本的革兰氏染色 药物敏感性 潜在并发症 规定限制 价格,根据经验选择抗生素治疗,Am J Infect Control 2008; 36: S83-92,47,早发性HAP的抗生素推荐方案,可能的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素* ： 第三代头孢菌素 或 氟喹诺酮 或 -内酰胺类/-内酰胺类 酶抑制剂 或 碳青酶烯类抗生素 （泰能） 或 第三代头孢菌素+大环内酯类 或 单胺菌素+克林霉素,*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。,48,早发性HAP的抗生素推荐方案,可选用单药治疗 鉴于亚洲国家HAP病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序 -内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+大环内酯类，或单用氟喹诺酮 第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱,49,迟发性HAP的抗生素推荐方案,可能的病原体： 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌,推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能） 或-内酰胺类/-内酰胺类 酶抑制剂 +/-氟喹诺酮或氨基糖苷类 头孢哌酮舒巴坦 + 氟喹诺酮 或氟喹诺酮 +氨基糖苷类 +利奈唑酮或万古霉素 +阿奇霉素+氟喹诺酮,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,50,迟发性HAP的抗生素推荐方案,推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮，3代或4代头孢菌素 特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物(头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦)治疗多重耐药性的不动杆菌属细菌感染(三代头孢、喹诺酮类使用过多？） 选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况 不建议对迟发性HAP首选糖肽类或利奈唑胺治疗 在已使用3代或4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素,51,早发性VAP的的抗生素推荐方案,可能存在的病原体： 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能） 或 -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 +/-氟喹诺酮 或氨基糖苷类 +/-利奈唑胺或万古霉素,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,52,迟发性VAP的的抗生素推荐方案,可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素： 抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能） 或 -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 +/-氟喹诺酮或氨基糖苷类 +/-利奈唑胺或万古霉素 头孢哌酮舒巴坦 +氟喹诺酮或氨基糖苷类 +氨苄西林/舒巴坦 +/-利奈唑胺或万古霉素 或氟喹诺酮+氨基糖苷类 +/-利奈唑胺或万古霉素,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,53,特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗,铜绿假单胞菌 碳青霉烯类(泰能）+氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)或推荐哌拉西林/他唑巴坦； 选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑； 在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再+环丙沙星,54,特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗,不动杆菌属 推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素及联合用药 同时也推荐使用泰能、莫西沙星+米诺环素 舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用复合制剂（头孢哌酮+舒巴坦） 氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素E和多粘菌素B,Wood GC et al., Clin Infect Dis 2002;34:425-30 Kwa AL et al., Clin Infect Dis 2005;41:754-7 Falagas ME et al., Clin Med Res 2006; 4: 138-46,