当前我国卫生资源分配的伦理问题.doc

当前我国卫生资源分配的伦理问题 liujiyangsina.com1、广义的医疗卫生资源（11项）围绕医疗机构为主体形成的医疗资源 围绕防治疾病在医疗卫生服务过程中所投入的货币资金围绕公共卫生服务所形成的卫生资源 围绕政府监督管理形成的卫生管理资源治疗和预防所需要的药品、器械、材料、试剂生产机构和流通机构围绕药品、器械、材料、试剂等形成的科学研究机构和成果城镇职工基本医疗保险制度的医疗保险基金、合作医疗基金、商业医疗保险基金、医疗责任险基金等 政府管理卫生事业的政策资源医学人才和人才培养、教育、学校等临床医学科学研究和科学研究的成果；管理、医院文化等形成的无形资产资源：医疗卫生管理的能力水平、学科特长、综合抢救能力、培养人才的能力、科学研究的基础能力直接和医疗机构、医疗活动相关的资源1）货币资金（4方面）政府投入：建设经费 ；专项经费 ；公共卫生费用；运行经费；其他补助费用 社会投入：社会城镇职工医疗保险基金,；新型合作医疗基金,； 政府组织的其他各种医疗；保险基金,；社会医疗互助个人投入 ：病人看病的费用混合投入： 商业医疗保险基金等2）医疗机构中形成固定资产的资源:建筑、诊断设备、 治疗设备等 3）人才和专业优势形成的人力卫生资源：医疗护理检验等卫生专业人员4）管理、医院文化等形成的无形资产资源： 医疗卫生管理的能力水平、学科特长、综合抢救能力、培养人才的能力、科学研究的基础能力1、健康权是一项基本人权。健康权得到国际社会与中国政府承认的一项重要人权。健康的重要不仅在于它是一项基本人权，也在于它直接影响到人的其他社会经济权利的实现和享有。 2、卫生资源资源配置是医疗体制的核心内容。3、单是经济增长不能为所有人提供良好的医疗保健，如何公平分配经济增长的成果与保持经济增长同等重要；无论市场的力量如何强大，也无法解决医疗资源分配的不公平问题。 4、不管是基于政府的目标和基本责任，还是我国医疗卫生体制生发、演变的历史经验和现实困境，有必要对卫生资源的属性、效用进行伦理考察，有必要对卫生资源的配置原则、方式进行伦理思辨卫生资源配置的伦理难题 由于公共卫生效益在时间上的滞后性，评价和比较卫生效益是非常困难的。对追求政绩的政府来说，关注医疗卫生事业总是不如实现经济增长更具有社会发展的指标意义。1、公平与效益的两难：如何做到公平与效益统一？2、平等分配还是优先共供给?公共卫生资源是否应该平等分配？卫生资源永远都是稀缺资源，谁有优先得到的权利？（血液、器官资源，小到床位的分配）卫生资源配置研究的社会伦理意义（ 1、维护基本人权2、促进社会公正3、维护社会和谐）我国医药卫生体制的回顾与分析1. 建立了布局合理的医疗卫生服务体系。 1949年建国以来，我国通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到迅速的发展。各级、各类医疗卫生机构的服务目标很明确：即提高公众健康水平，不以营利为目的。致力于建立一套廉价的，惠及所有居民的基本医疗服务体系。广大居民，尤其是农村居民无需支付高额的医疗费用就都能得到基本卫生保健服务。 2. 医疗资源重点选择了公共卫生和最基本医疗服务两个效费比最高的项目。第一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。把医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，第二，基于医疗服务机构的公益性定位，在一般性疾病治疗方面，重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上，技术路线选择上也注重易普及和易推广的适宜技术，强调中西医结合。3. 形成了广覆盖的医疗保障机制，保证了卫生资源的可及性。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有劳动者；在农村地区，合作医疗制度普及，鼎盛时期覆盖了90%的人口。在这个时期，中国在医疗方面的花费只相当于GDP的3%,传染性疾病（如：血吸虫病、性病、霍乱等）得到基本控制。基本卫生保健服务广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。中国在经济发展水平很低的情况下取得令人嘱目的健康成就。 在这个时期，医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划、具体服务的组织与管理也由政府按照严格计划实施，从而保证全国绝大多数居民都能得到最低限度的医疗卫生服务。在80年代后，政府在医疗卫生单位推进类似于企业改革的道路。政府慢慢的将医疗卫生单位推向了市场。医疗卫生体制变革的基本走向是商业化，市场化。包括公立医院乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已成为实行独立核算、具有独立经营意识的主题。医疗卫生单位需要自行从市场上赚取利润，甚至从事防疫工作的疾病预防控制工作的单位，50%以上的运行费用和奖金也要通过自己的创收来解决。 中央政府统一协调职能弱化，各种责任都由地方政府承担。医疗机构的服务目标从追求公益为主转变为全面追求经济目标。不同医疗服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争。医疗服务价格由政府定价转变为由市场供求关系决定。转 变1、医疗卫生单位药品、材料的提成率越来越高，能大量从病人身上得到利润先进设备越来越多。2、卫生防疫部门大力创收，如：统一采购的疫苗时，层层加码，疫苗在基层使用时高于出厂价若干倍。3、股份制、合伙制、租赁制、科室经济承包制、变相的转包纷纷出现，有的干脆将乡镇卫生院卖掉。 4、卫生资源的配置流向城镇大医院，医院越建越大，越建越好。能大量从病人身上得到利润的高精尖先进设备越来越多。人们看病的费用也越来越高。 5、农村乡镇卫生院呈瘫痪状态，三级医疗防疫体系崩溃。 医疗卫生保障改革开放初期，几乎所有的城乡居民都享有某种形式的医疗保险 。1993 年，1/4 的城镇人口拥有医疗保险，10% 的农村人口有医疗保险 。2002 年，一小部分城镇人口有社会医疗保险，农村合作医疗瓦解。 收入越高，受教育程度越高的人群用有医疗保险（公务员、白领、蓝领、技术人员正规单位的管理人员） ；失业者、所谓的“ 农民工” 没有医疗保险，这一数量庞大，达1 、5 亿 ； 农村人口没有医疗保险 (享有更好医疗保障或更有能力支付相关费用的人将获得更多的医疗服务，而真正需要医疗服务的人却得不到服务)以市场化为导向的医疗卫生体制改革完全打破了建国之初建立的公平的卫生资源配置体系，卫生资源迅速向经济发达地区，向大城市、大医院集中。而且，中高收入阶层、城市居民占有并使用着更多数量的、更高质量的卫生资源，卫生资源配置的公平性下降到了历史的最低点。富裕的社会成员的医疗卫生需求得到充分满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。收入越高的人，其医疗保健支出比例越小，越来越多的贫困人群却不得不由自己全额支付医疗费用。穷人在医疗方面的负担实际比富人重很多。 后 果 1、卫生资源的配置失去公平，效率低下 2、 公共卫生的防疫体系脆弱，SARS的防治中出现的问题敲响了警钟 3、淋病等性病死灰复燃，结核等传染病流行，SRAS等新的传染病流行，职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化。 2000年，被世界卫生组织列为卫生 “财务负担”最不公平的国家之一;2000年，世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排名，中国列188位，倒数第四。 ; 2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序，中国仅列144位。l 经费投入不足造成对生命质量的轻视在我国，卫生事业费占国家财政支出的比例呈下降趋势，从1997年的2.27%，下降到2001年的1.66%。我国卫生事业费用约占国内生产总值的5，公共卫生事业费约占总卫生事业费的12。而多数发达国家公共卫生事业费占总卫生事业费的比例已达50左右。 l 城乡差别造成对公共卫生资源共享的不公平 。 公共卫生的力量和经费极大地注重了城市，而对于更加需要关注的农村地区，缺少足够的资金和专业技术人员，导致城乡之间的不平衡，严重的不公平。 l 城乡差别造成对公共卫生资源共享的不公平 1991年至2000年，农村卫生总支出中政府投入的比重从12.5%降至6.6%，社会投入从6%降至3.3%，农民个人支出从80.7%升至90.2%，政府投入的资金相当有限。 l 城乡差别造成对公共卫生资源共享的不公平 在卫生医疗补助方面，农村地区只得到了近40%的政府补助，补贴的程度随行政级别的下降而减少。1999年人均政府对医疗机构的补贴：城市医院17.77元，乡镇医院为5.3元。 l 政府权利扩张造成对个人利益的过度损害 当某种公共卫生项目可以覆盖全人群，那么整个人群将因此而受益。但是在正常情况下，采用非自愿的强制性措施进行预防干预，用“为大多数人而牺牲个体的行为”来弥补这是不道德的。过分强调公众利益，损害了病人的健康，危及病人生命安全。 l 政府权利扩张造成对个人利益的过度损害 l 过度强调公众知情权，而侵犯个体的隐私权。一些政府和卫生行政部门在疑似患者还没有被确诊，许多疑似患者最终都被排除的这种情况下，在报纸、电视台等媒体公布其姓名，侵犯了个人隐私。 l 法律法规不完善不能充分保障人们的权益 传染病防治法的许多规定过于原则和概括，在公共卫生事件中，特别是突发性公共卫生事件控制中缺乏针对性和可操作性。在SARS事件中，很多行为没有法律规定，实际工作中存在过度和不足，不能充分保障人们的基本权益。 l 法律法规不完善不能充分保障人们的权益。 在公共卫生管理领域，目前仍存在体系不健全，相关法律、法规操作性不强等问题。如政府对公共卫生的投入没有法律保障，各地投入不平衡造成不同地区、不同人群之间在公共卫生上的权益享有事实上存在很严重的不公平。 因病致贫1998 年卫生部“ 第二次国家卫生服务调查” ：疾病和伤残还不是导致城乡人口贫困的主要原因 ;2003 年卫生部“ 第三次国家卫生服务调查” ：因病致贫的人口比例达到城镇贫困的1/4 。 ;“ 因病致贫” 和“ 因病返贫” 已经成为中国的i 一个重大社会问题 公平性影响健康水平卫生公平性和宏观效率低下，不仅影响到国民的健康，还会带来贫困、社会公众不满、群体关系失衡等社会伦理问题，也会影响整个社会宏观经济的发展，危及社会稳定。(如何在医药卫生事业中体现社会公正与人权？如何将人群总体健康的提高作为卫生事业关注的重点？如何保障人人享有基本卫生服务？如何使有限的卫生资源产出最大的效益，从根本上促进人类健康?)理想的医疗体系应该根据个人的支付能力来筹资（筹集医疗费用，也是医疗支出），并根据其需要来提供服务。当费用主要由公共支付时，即使最穷的人也可以享受基本医疗服务。而当费用主要由个人承担时，收入和财富的分配就直接决定了谁可以获得必要的医疗保健 .医疗费用要有高水平的分担机制。穷人向医疗保健支付的费用应该比富人少。穷人必须将收入的绝大部分用于食物、住房等基本需求。 伦理学基础 l 罗尔斯拥有一个观点，就是社会契约对于自由和平等的人而言是公平的，人人都有平等基础的自由和平等的机会（健康权利）。 l 罗尔斯主义公正的基础：建立平等的自由，强有力的平等机会，公平的资源分配，以及对自我尊重的支持 消除卫生结果中的不公平l 平等主义， 德沃金：人们应当平等地获得利益，社会中负担和利益的分配也应是平等的，背离这种平等的分配就是不公正的。 l 社群主义理论， 桑德尔：个人只有通过社群其生命才有意义，其生活才有价值。社群主义者所说的普遍的善（universal good) ，在现实的社会生活中的物化形式便是公共利益 卫生资源配置的伦理原则坚持最基本的公正原则前提下，体现多元的公正标准和原则。 一是公益性原则。就是坚持从社会和人类的利益出发，公正合理地配置卫生资源和公正合理的解决医疗实践中出现的各种利益矛盾。这不仅要求有利于当代人的健康利益，使人人得以享受医疗卫生保健，还要求有利于人类及其后代，有利于人类自下而上环境的改善，有利于医学科学技术的发展。 1、设法满足农村、边远地区和经济贫困地区居民的基本卫生保健需求。2、对社会特殊人群，如妇女、儿童、老人及其它特殊病人给予特殊照顾。 3、坚持以患群公益为出发点，兼顾医群公益、科研公益与社会公益。 4、卫生政策既要为实现本代人最大的健康利益提供现实保障，又要为下代人的健康利益创造条件。5、卫生保健的资源在内部各部门之间要做到公正分配。 二是公平性原则。就是坚持在具体的卫生资源分配过程中，做到根据不同情况、按照需要来处理分配，相同的人相同对待，相同的需要相同对待，不同的需要不同对待，既要综合平衡，又要保证重点。人们在享受卫生保健方面是人人平等的，但这并不意味着把卫生资源拿来进行平均分配。 党的十七大报告把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的新要求之一。 陈竺部长说，“人人享有”的本质含义是“公平享有”，任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。三是效益分配原则。就是坚持最有效的、最合理地利用卫生资源，使卫生资源的利用出现最高限度的效率增长，减少或杜绝资源浪费。 目前，我国存在着卫生资源的紧缺，又同时存在着卫生资源的浪费，其原因就在于卫生经费的筹集、分配、使用缺乏合理的措施与制度。 最为迫切的问题：一是增强卫生保健提供者和享受者合理有效地运用卫生资源的意识；二是改进卫生费用支付的方式，使卫生费用的支付成为合理运用卫生资源的关卡；三是采取切实可行的措施控制高新技术的不合理应用。 新的医疗卫生体制改革方案即将出台，医疗卫生体制改革的关键问题仍然在于政府能否公正配置卫生资源？政府能否在公平提供公共卫生和基本医疗服务方面尽到自己的职责？关于深化医药卫生体制改革的意见l 三大部分 1 、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性 2 、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标 3 、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 总体目标：到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。基本原则：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制；坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合；坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。全面加强公共卫生服务体系建设构建完善的公共卫生服务网络、确定公共卫生服务范围、完善公共卫生服务体系、加强健康促进与教育、深入开展爱国卫生运动、加强卫生监督服务进一步完善医疗服务体系建立结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序的医疗服务体系；大力发展农村医疗卫生服务体系；完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗服务体系；健全各类医院的功能和职责；充分发挥民族医药（中医药）在疾病预防和医疗服务中的作用加快建设医疗保障体系建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成。加强各种保险之间衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题，积极发展商业健康保险建立健全药品供应保障体系培育有国际竞争力的国有医药产业；建立国家基本药物制度；规范药品生产流通；建立药品安全预警机制和应急处置机制建立协调统一的医药卫生管理机制实行属地化和全行业管理；强化区域卫生规划；推进公立医院管理体制改革建立政府主导的多元卫生投入机制确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位；建立和政府卫生投入机制完善；合理划分中央和各级政府卫生投入责任；建立政府对公共卫生、城乡基层卫生机构的投入机制；落实对公立医院的补助政策建立严格有效的医药卫生监管体制强化卫生监管；完善医疗保障监管；加强药品监管；建立信息公开制度建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制建立健全医药卫生法律制度加快推进基本医疗保障制度建设促进基本公共卫生服务均等化