道路危险货物运输新增车辆申请表 (1).doc

附件1-1：道路危险货物运输新增车辆申请表业户名称（加盖公章）粘贴初次或变更道路运输证时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片（照片要求：不低于300万像素、影像应占标准照片的三分之二；照片应当明确辨别机动车牌照号码和车身颜色；照片不得做变形等技术处理）许可证号经营范围工商注册登记号营业期限运输类型（非/经营性）所属辖区车牌号码车牌颜色厂牌型号车辆类型（按行驶证填写）车辆来源（新购车/旧车转籍）车架号码发动机号码发动机厂牌型号车辆外廓尺寸长： 宽： 高：总质量核定载质量核定牵引总质量kg排放标准（国/国/国）燃料种类发动机排量和功率 L/ kW 驱动形式轮胎数/规格底盘厂牌型号轴数（车辆车轮的排数）轴距（相邻两车轴中心线的距离）后悬（后轴中心线到车辆最后端的水平距离）槽罐容积槽罐材质消防器材数量出厂日期 行驶证登记日期 年 月 日车辆技术等级 级 产地发证日期年 月 日等级评定日期年 月 日火星熄灭装置总电源切断装置标志灯编号橡胶静电导地带电火花隔离装置行驶记录定位装置编号罐车检测报告书号和检测合格日期附属设施检测报告号和检测合格日期投保承运人责任险公司、保单号、理赔金额和有效日期申请类型车辆新增拟申请经营范围一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别（剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路运输经营许可证经营范围内标注“剧毒化学品除外”。本业户承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 （申请业户盖章） 年 月 日填表人（签名） 年 月 日联系电话领证人身份证号：签名： 年 月 日以下由道路运输管理机构填写受理和形式审查申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。（受理和审查人签名）年 月 日实质审查意见年 月 日辖区运管机构意见（章）年 月 日市级运管机构意见许可决定（章）年 月 日（不予行政许可的，应说明理由） 年 月 日道路运输证号附件1-2：放射性物品道路运输新增车辆申请表业户名称（加盖公章）粘贴初次或变更道路运输证时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片（照片要求：不低于300万像素、影像应占标准照片的三分之二；照片应当明确辨别机动车牌照号码和车身颜色；照片不得做变形等技术处理）许可证号经营范围工商注册登记号营业期限运输类型（非/经营性）所属辖区车牌号码车牌颜色厂牌型号车辆类型（按行驶证填写）车辆来源（新购车/旧车转籍）车架号码发动机号码发动机厂牌型号车辆外廓尺寸长： 宽： 高：总质量核定载质量核定牵引总质量kg排放标准（国/国/国）燃料种类发动机排量和功率 L/ kW 驱动形式轮胎数/规格底盘厂牌型号轴数（车辆车轮的排数）轴距（相邻两车轴中心线的距离）后悬（后轴中心线到车辆最后端的水平距离）槽罐容积槽罐材质消防器材数量出厂日期 行驶证登记日期 年 月 日车辆技术等级 级 产地发证日期年 月 日等级评定日期年 月 日火星熄灭装置总电源切断装置标志灯编号橡胶静电导地带电火花隔离装置行驶记录定位装置编号罐车检测报告书号和检测合格日期附属设施检测报告号和检测合格日期投保承运人责任险公司、保单号、理赔金额和有效日期申请类型车辆新增拟申请经营范围请在内勾选，不填视为无一、统称放射性物品二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品 三类放射性物品 三、放射源分类类放射源 类放射源 类放射源 类放射源 类放射源四、品名乏燃料 放射性药品 其他： 如申请扩大放射性物品道路运输范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输范围一、统称放射性物品二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品 三类放射性物品 三、放射源分类类放射源 类放射源 类放射源 类放射源 类放射源四、品名乏燃料 放射性药品 其他： 本业户承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 （申请业户盖章） 年 月 日填表人（签名） 年 月 日联系电话领证人身份证号：签名： 年 月 日以下由道路运输管理机构填写受理和形式审查申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。（受理和审查人签名）年 月 日实质审查意见年 月 日辖区运管机构意见（章）年 月 日市级运管机构意见许可决定（章）年 月 日（不予行政许可的，应说明理由） 年 月 日道路运输证号附件1-3：危险货物、放射性物品道路运输车辆异动情况登记表业户名称（加盖公章）车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片（照片要求：不低于300万像素、影像应占标准照片的三分之二；照片应当明确辨别机动车牌照号码和车身颜色；照片不得做变形等技术处理）许可证号经营范围车架号码产地出厂日期车牌号码行驶证登记日期车辆类型（按行驶证填写）道路运输证号码发证日期年 月 日现有技术等级级等级评定日期年 月 日 异动类型（勾选）退出市场 转籍 过户 报停 换证、补证 被终止经营简要情况本业户承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 （申请业户盖章） 年 月 日填表人联系电话以下由道路运输管理机构填写车辆异动登 记起讫时间异动摘要经办运管机构年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日道路运输证换证、补正原证编号有效期新证编号有效期道路运输证管理情况收缴人/保管人： 年 月 日市级运管机构意见（章） 年 月 日6