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可乐必妥临床应用病例分享,武汉市中心医院呼吸内科 史小武,病例分享 1,患者 李某某 男 38岁 银行业从业者 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 现病史：患者于2012年9月6日受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘液痰，痰少不易咳出，咳嗽以晨起时明显,伴发热体温最高达38.2，热前无畏寒，可自行退热，热后无大汗淋漓，无咯血，无胸痛，无呼吸困难等症状。在家自服板兰根冲剂及头孢克洛（0.375g po bid 3d）效果不佳。自发病以来，食欲下降，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体力及体重无明显变化。,既往史：有吸烟史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史。 体格检查：T37.8,BP130/75mmHg,P86bpm,R16bpm.神志清楚，颈软，咽充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，HR86bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢无水肿。 辅助检查：血常规提示：WBC 11.02G，N83.12%.胸片提示：右下肺感染。,诊断标准,CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10×10G或4×10G，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页,指南推荐,青壮年、无基础疾病患者 常见病源菌：肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)； （2)多西环素（强力霉素）； （3）大环内酯类； （4）第一代或第二代头孢菌素； （5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）,中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页,诊断：社区获得性肺炎 治疗方案：给予左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qd×7d，标准桃金娘油胶囊（吉诺通）0.3 po tid×7d. 结果：随访2天后发热症状消失，3天后咳嗽、咳痰症状逐渐好转，6天后症状基本消失，随访至第8日（2012-09-17）复查血常规提示：WBC6.81G，N68%，胸片提示：右下肺感染比前好转。,治疗前后胸片对比,病例分享2,患者 王某 男 78岁退休国企干部 主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷、喘息1周。 现病史：患者于1周前受凉后逐渐出现咳嗽、咳痰，为灰白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明显伴胸闷、喘息，活动后加重，夜间平卧有呼吸困难，无发热、无咯血，无胸痛，无意识障碍，在家未做特殊处理经急诊科收入院。 患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便减少，体力及体重下降。,既往史：有高血压、糖尿病、冠心病病史，有长期烟酒史，对磺胺过敏。 体格检查：T36.3,BP86/54mmHg,P114bpm,R24bpm.神志淡漠，急性面容，半卧位，颈软，呼吸急促，咽充血，两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，HR114bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢轻度水肿。 辅助检查：WBC 24.13G，N93.5%，CRP17.76mg/dL,ESR96mm/h,BNP1645pg/ml，肌钙蛋白0.16ng/ml，Bs11.6mmol/L,BUN9.32mmol/L,Cr157umol/L,AST76U/L,ALT58U/L,D-二聚体：1.6ug/ml.,血气分析提示：PH7.28，PO256mmHg，PCO228mmHg（室温、吸空气） 胸部CT提示：右上叶及右中叶肺炎 心电图提示：窦性心动过速，左房负荷过重，左室高电压，慢性心肌缺血。,胸部CT,支气管镜检查,诊断标准,重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页,诊断标准,诊断： 重症肺炎 I型呼吸衰竭 冠心病，心功能III级 2型糖尿病 高血压3级（极高危组） 肝肾功能不全,指南推荐,需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 （1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类； （2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类； （3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类； （4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页,指南推荐,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌 （1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类； （2）具有抗假单胞 菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类； （3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页,指南推荐,治疗方案： 1入住RICU进行监护治疗 2给予抗感染（阿莫西林舒巴坦钠 3.0g iv drip Bid，左氧氟沙星针 0.5g iv drip Qd） 3同时给予氧疗、祛痰、平喘、护心、升压、扩容、控制血糖等对症支持治疗 4定期随访评估治疗效果及预后。,治疗48小时随访评估,WBC 24.13G，N93.5% CRP17.76mg/dL, BNP1645pg/ml， 肌钙蛋白0.16ng/ml BUN9.32mmol/L, Cr157umol/L, 血气分析： PH7.28，PO256mmHg PCO228mmHg（室温、吸空气）,WBC 14.45G，N87.9% CRP11.34mg/dL, BNP761pg/ml， 肌钙白0.09ng/ml BUN8.12mmol/L, Cr153umol/L, 血气分析： PH7.41，PO298mmHg PCO237mmHg（室温、吸氧3L/Min）,病原学结果,痰革兰氏染色涂片提示：大量G+及G-细菌 真菌涂片：未见菌丝及孢子 抗酸染色涂片：未见分枝杆菌 痰培养提示：铜绿假单胞菌(左氧氟沙星 MIC27敏感） BALF培养提示：铜绿假单胞菌（左氧氟沙星MIC22敏感） G实验（-），GM实验（-），T-spot实验（-）,治疗5天后随访胸部CT,治疗5天后随访实验室检查,WBC 14.42G，N87.9% CRP11.34mg/dL, BNP761pg/ml， 肌钙白0.09ng/ml BUN8.12mmol/L, Cr153umol/L, 血气分析： PH7.41，PO298mmHg PCO237mmHg（室温、吸氧3L/Min）,WBC 8.65G，N75.9% CRP3.16mg/dL, BNP156pg/ml， 肌钙白0.05ng/ml BUN8.49mmol/L, Cr159umol/L, 血气分析： PH7.38，PO2102mmHg PCO241mmHg（室温、吸氧2L/Min）,出院标准,出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)： (1)体温正常超过24h。 (2)平静时心率100次/min， (3)平静时呼吸24次/min， (4)收缩压90mmHg， (5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 (6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,中华结核和呼吸杂志 2006 年29卷10期651-655页,治疗方案,1转往普通病房 2停用静脉注射抗生素，改为口服左氧氟沙星（可乐必妥）0.5g po Qd治疗 3给予祛痰、护心、控制血糖等对症支持治疗 4随访评估治疗效果及预后。,治疗12天后随访胸部CT,治疗12天后随访实验室检查,WBC 8.65G，N75.9% CRP3.16mg/dL, BNP156pg/ml， 肌钙白0.05ng/ml BUN7.83mmol/L, Cr159umol/L, 血气分析： PH7.38，PO2102mmHg PCO241mmHg（室温、吸氧2L/Min）,WBC 6.63G，N69.5% CRP0.46mg/dL, BNP48pg/ml， 肌钙白0.04ng/ml BUN7.78mmol/L, Cr147umol/L, 血气分析： PH7.36，PO293mmHg PCO239mmHg（室温、空气）,体会,1参照指南指导临床实践 2合理运用抗生素 3完善检查及随访制度保证安全 4氟喹诺酮类抗生素在临床上占有重要的地位,谢谢,
