E-焦虑抑郁情绪的快速诊断与治疗.ppt

焦虑抑郁情绪的快速诊断与治疗,淮南市第一人民医院 薛敏,目 录,综合科医生面临的情绪障碍 抑郁焦虑障碍的临床表现 情绪障碍的治疗原则 抗抑郁治疗的注意事项,综合科医生面临的情绪障碍,综合科医生临床常见的5类情绪问题,心身疾病：处理此类疾病的情绪障碍可以改善躯体疾病的预后，在诊疗过程中注意发现躯体疾病的心身疾病属性 情绪性疾病行为：如躯体化障碍、功能性障碍、某些神经症、主要以躯体症状就诊的焦虑抑郁障碍 情绪问题和其他疾病共病：此时医生需要掌握好疾病的识别和药物相互作用, 如心脏病、糖尿病伴发的情绪障碍 情绪障碍直接由其他基础疾病及治疗引起：如甲亢、COPD和其他继发性情绪障碍 急性病理心理状态：如自杀企图等,焦虑抑郁障碍临床表现,抑郁症与抑郁障碍,抑郁症：重性抑郁障碍（MDD) 心境恶劣障碍（Dysthymia) 抑郁障碍：MDD Dysthymia 其他(未标明的抑郁障碍) （经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）,抑郁症的核心症状,缺乏动力 情绪低落 兴趣缺乏 易疲乏 持续2周以上,患者情况 抑郁症识别的因素,可能为抑郁症的信号： 反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤) 查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等),(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),患者类型抑郁症识别的因素,女性患病率高，情感流露明显； 少年不易被觉察，易忽视； 青年易被误会，不愿承认； 老年躯体症状多，易误诊； 学生易误诊为能力低下； 离婚者缺乏社会支持，易罹患；,(Marks et al. 1979),抑郁症的诊断标准(CCMD-3),丧失兴趣、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低，自责，内疚 联想困难，或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头，或自杀、自伤 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多 食欲降低，或体重明显减轻 性欲减退,症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 项,抑郁症的诊断标准(CCMD-3),严重度： 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 病程：至少持续 2 周,抑郁症的检查与询问,1.你有早醒吗？ 许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨23点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。,抑郁症的检查与询问,2.你这段时间的情绪（精神状态）如何？ 虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,抑郁症的检查与询问,3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？ 许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。,抑郁症的检查与询问,4.你有过不想活的念头吗？ 对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。,抑郁症的检查与询问,5.注意观察 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。 5,焦 虑 症,“全球的焦虑症的发生率与抑郁症是非常接近的” “通常焦虑症病人会求助于基层医生” “一般焦虑症不被细化 基层医生诊断焦虑症较多 “一般来讲医生不太会判别不同的焦虑 “接近 95% 抑郁症患者伴有焦虑症状 “相对来讲，他们对一些有双重作用的药物更有兴趣,焦虑症核心症状,焦虑情绪体验 自主神经功能失调症状 运动性不安,焦虑核心症状,身体和运动性焦虑,坐立不安，姿势僵硬，不自然。 手足无措，言语结巴，很紧张。,呼吸困难 心血管症状：最常见一种症状。 a、心前区疼痛，或心悸，心慌。 b、高血压 c、与左心衰相似 d、心律失常,躯体共病,焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍： 甲状腺机能亢进 糖尿病 CAD，心绞痛，心律失常 COPD 胃肠道疾病 CAD=coronary artery disease冠状动脉疾病; COPD=chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺病;,焦虑障碍的分类,“一般被认为的焦虑可细分 为不同的病症，但它们都有 一些相同的症状”,抑郁症状与焦虑症状,Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,抑郁症状,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,临床上某些“疑难杂症” 与情绪障碍有关,临床常见慢性内科病人的主诉,综合医院有大量的抑郁焦虑障碍,不同疾病的焦虑与抑郁症状分布 以血液，内分泌，肾病比例最高（44.7） 其次为神经内科 （37.5） 心血管内科 （34.5） 消化内科 （30.4） 60岁以上老年人占41.4,综合医院抑郁/焦虑障碍的诊断状况,仅15.2%被诊断为情绪障碍 大多数被诊断为神经衰弱 消化系统疾病（抑郁） 呼吸系统疾病 心血管系统疾病（焦虑） 内分泌系统疾病 泌尿系统疾病,28,紧张压力演变到焦虑和抑郁的过程,正常的 害怕和担心 正常的悲伤,隐性症状表现 隐性症状表现,反应性焦虑 反应性抑郁,焦虑障碍 重性抑郁,Holland (1997),诊断“什么病”,与躯体疾病的关系？（重要） 情绪障碍下什么诊断好？ 抑郁状态（综合征） 焦虑状态（综合征）,情绪障碍的治疗原则,抑郁焦虑治疗的目标,抑郁/焦虑发作的类型与治疗,重度抑郁/焦虑发作 中度抑郁/焦虑发作 轻度抑郁/焦虑发作 心境恶劣/焦虑反应,在专科治疗,在综合医院可 给予有效治疗,抑郁严重程度的划分,24-HAMD： 35 重度抑郁 SDS（标准分）： 53 分界值 5362 轻度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁,焦虑严重程度的划分,14-HAMA： 30 重度焦虑 SAS（标准分）： 50 分界值 5059 轻度焦虑 6069 中度焦虑 69 重度焦虑,治疗评估,急 性 期,诊断,开始治疗,每1-2周检查,6周后评价,明显好转,没有好转,6周评估：明显好转,继续治疗3月,完全缓解？,继续治疗6-9月 考虑维持治疗,增加剂量 或换药 或专家咨询,没有,是,抗抑郁治疗注意事项 药物相互作用,CYP450酶和药物相互作用,CYP450酶和药物相互作用,由CYP2D6酶代谢的药物,抗心律失常药：恩卡胺、氟卡胺、美西律、普罗帕酮 抗精神病药：氟哌啶醇、奋乃静、利培酮、甲硫达嗪 受体阻滞剂：心得舒、心得安、美多心安、噻吗心安等 鸦片类：可待因、碘基吗啡、美沙芬 SSRI：氟西汀、哌氟西汀、去甲西太罗明 *TCA:去甲丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、N-去甲氯丙咪嗪、去甲替林、三甲丙咪嗪 其他抗抑郁剂：文拉法新、环戊烯维、乃发唑酮、曲拉唑酮,喜普妙®对CYP酶抑制小，避免药物相互作用发生,2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-538,喜普妙®药代动力学的两大特点,2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-538,1.对CYP酶2D6同功酶抑制作用弱 2.多酶代谢，不易阻断其生物转化,相互作用可能性小,小结,情绪障碍存在于综合医院各科 新医学模式是通科医生临床实践的思维方式 综合医院医师能够提供有效的治疗 合并使用抗抑郁剂时注意药物相互作用,谢谢！,免除心理痛苦或许比解除生理痛苦更重要 以人为本，用“心”帮助,