死亡赔偿协议书（交通事故）.docx

第 1 页 共 5 页 死亡赔偿协议书（交通事 故） 范本 第 2 页 共 5 页 甲 方：_ （受害人父亲）身份证号 码：_ （受害人母亲）身份证号码：_ （受害人儿子）身份证号码：_ 法定代理人： 身份证号码：_ （受害人妻子）身份证号码：_ 乙 方：_ （驾驶人父亲）身份证号码：_ （驾驶人妻子）身份证号码：_ _年_ 月_ 日_ 时_分许，_驾驶 车牌号为_的车行驶至_时发生交通事故，致_死亡。 一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目（包 第 3 页 共 5 页 括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、 处理事故家属误工费、交通费、住宿费等）共计_万元（小 写：元）整。 二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一 切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责 任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由 甲方负责。 三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双 方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼 的方式解决（如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等）通 过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿 数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履 行。相关办案费用由乙方承担。 四、乙方于 2014 年 1 月 17 日已向甲方_支付。 赔偿金_元，乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支 付赔偿金 元，剩余款项_元于 _日内全部付清。未付 款项采取转帐方式转入银行_帐号。赔偿金支付后由甲方自 行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。 第 4 页 共 5 页 五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法 部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙 方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或 证明。 六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司 赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔 付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。 七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权 利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿；甲方保证其提供的资料 真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错 误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除；若本协 议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从 新协商或由有权机关处理。 八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对 方支付违约金_元。 九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。 第 5 页 共 5 页 十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各 执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效 力。 甲方：（签章）_ 乙方：（签章）_ 见证人：（签章）_ _年_月_日