第19章心血管病人非心脏手术的麻醉.ppt

第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉,目的与要求,掌握：心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则；高血压病人的麻醉原则,第一节 麻醉前评估与准备,Goldman(1983年)为评估心脏病人行非心脏手术的危险性提出9个因素，总评53分，共分4个级别。积分05分为级，612为级，1325分为级，26分为级，其评分标准及发生心脏死亡和重大并发症的发生率见表23,表2 心脏病人行非心脏手术危险因素 （Goldman，1983）,第二节 心脏病病人非心脏手 术麻醉的基本原则,1、基本要求 （1）麻醉平稳，循环稳定，通气适度，心肌氧供需平衡 （2）深度循环应激 2、具体对待 （1）方法选择 （2）特殊用药 （3）注意事项,根据病人的具体情况、预定的手术范围以及麻醉医师的专业水平和条件进行麻醉选择。全身麻醉时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能。麻醉医师应充分了解有关药物的临床药理，特别是其对心功能和循环功能的影响。常用麻醉药异氟醚对心肌的抑制作用较氨氟醚和氟烷轻。氧化亚氮可增加肺血管阻力，对已有肺动脉高压和右室功能者要禁用或慎用,在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关 除维持呼吸道通畅外，应合理通气，避免缺氧和二氧化碳蓄积。过度通气可使PaCO2降低，虽能降低肺血管阻力，但也会使冠状动脉收缩或痉挛 输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动,心血管反应和监测管理,避免心律失常 不同手术存在不同病理生理，麻醉时应不同对待 加强监测，及早发现和处理问题,第三节 高血压病人的麻醉原则,特点和对麻醉的要求强调： 1、诊断与评估 2、麻醉前准备 3、术前用药和方法选择 4、麻醉管理 5、内环境 6、其他,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。临床上高血压见于两类疾病，一类为原发性高血压，又称高血压病，另一类为继发性高血压，又称症状性高血压。后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型,心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，值得强调的是以下几个方面：,1、对于病人的病情应该作详细的评估。应对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况等作出评估，以便于评估麻醉风险，制订麻醉方案 2、应认真进行麻醉前准备。严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后发病率和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。术前不宜停用抗高血压药物,3、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。在麻醉选择方面，应根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。连续硬膜外麻醉对循环的影响虽较缓和，但在阻滞范围较广泛时 仍可引起严重血压下降，故对高血压病人仍宜慎用。对于手术创伤大、范围广、比较复杂的手术以选用全身麻醉较为安全。氯胺酮可使血压显著升高、心率增快、心肌氧耗增加，一般不宜用于高血压病人,4、麻醉管理比麻醉选择更为重要。对于高血压病人，要求麻醉过程平稳，尽可能将血压维持于接近平日可耐受的水平，防止低血压或血压过高所致之并发症，特别是心、脑血管意外和肾功能障碍。高血压病人的代偿能力一般均较差。小动脉病变是高血压病最基本的病理改变，涉及到各个重要脏器，加之还有抗高血压药物的作用，故高血压病人对全麻药的抑制作用、椎管内麻醉的交感阻滞作用、低血容量、体位改变等的耐受均较一般人为低，易于出现低血压，应注意预防 5、注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同,