内科学课件白血病.ppt

,白血病 南华大学附一医院 颜家运,白血病,第一节 概述,白血病.概述,一定义： 是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制。,白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭。 均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸润。,白血病.概述,二发病情况： 我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋，慢淋少见，男女。 成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。,白血病.概述,三病因和发病机制： 1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病 毒， HIV 病毒等 2.电离辐射：X-射线、-射线、电离辐射， 如核爆炸时以及某些疾（真红、强脊 炎）放疗时。多引起急淋。,白血病.概述,go,3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药 如烷化剂等。多引起急非淋，在白血病 出现之前常表现为全血减少。 4.遗传因素：单卵孪生子； 21三体综合征；先 天性再障；慢粒ph染色体等。 5.其它血液病：MDS、MM、PNH、MPD,白血病.概述,四危险因素： 生物因素：遗传、感染、免疫； 物理因素：主要是放射线； 化学因素：苯及药物。,白血病.概述,五白血病的分类与分型 1 .根据外周血象： WBC增多型:可10万，可见大量白 血病细胞 WBC不增多型:可 0.1万，可无白 血病细胞，但BM与上同。,白血病.概述,2.根据细胞膜表面标志分： T淋巴细胞白血病 B淋巴细胞白血病 3.根据染色体特征分：如慢粒ph染色体 t(9，22)(q34，q11)BCR/ABL 。 4.根据细胞形态学特征分：FAB分型：,白血病.概述,.急性白血病 .急淋：L1型：以小细胞为主 L2型：以大细胞为主 L3型：细胞大小均匀 .急非淋：共分8型：M0M8,白血病.概述,M0：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急粒未分化型：原粒90% M2：急粒部分分化型：原粒占30-89% M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30% M4：急粒-单：原始非红系30%，单核20% M5：急单：原幼及成熟单核80% M6：急性红白血病：幼红50%，非红原始30% M7：急性巨核细胞白血病：原巨核30%,白血病.概述,.慢性白血病：以晚幼及成熟阶段细胞为 主：慢粒、慢淋、慢单等 .特殊类型白血病：E、B、毛细胞型，淋巴 肉瘤白血病，浆细胞白血病等。 FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM 分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、 分子生物学,白血病.概述,白血病.概述,不是炎症，亦非单纯缺乏某种物质，而是一 种特殊的恶性肿瘤。 发病机制与肿瘤基因、造血细胞因子、克隆 性选择、染色体易位等有关。 此外，机体的免疫功能缺陷，癌基因的点突 变、活化表达及抑瘤基因的失活均与白 血病发病有关。,back,第二节 急性白血病,白血病,急性白血病是BM中异常的原始细胞或 早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组 织器官，致正常造血功能抑制。 主要表现为贫血、出血、感染及肝脾 淋巴结肿大等。,急性白血病,急性白血病,一分类： 1.FIB分型：AL：可分为ALL（L1-3）和 ANLL（M0-7） 局限： 2.MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗 传学、 分子生物学 3.特殊类型的白血病：,二.临床表现： 急缓不一。 大多起病急骤，多以发热、多部位出血 （可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为 首发症状。 起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开 始，进行性加重。,急性白血病,急性白血病,1.正常造血受抑表现： 贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发 表现，进行性加重。 发热：半数以发热为早期表现，可出现在病 程的任何时期，热型不规则，高热 多为感染。 出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、 黏膜、月经出血最常见,M3型易致DIC,引起广泛严重出血。,go,感染原因：主要与白细胞的质和量异常 有关。 感染部位：多为口腔、咽峡部、呼吸道 和皮肤，其次为肛周和泌尿道。 感染细菌类型：多为G阴性杆菌，近年 阳性球菌及真菌亦多见。,back,急性白血病,2.白血病细胞增殖、浸润的表现： 肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致,不同类型导致肿大的程度不同。 骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以 儿童多见；骨髓坏死时剧痛;ANLL可导致绿色瘤。 口腔及皮肤：M4或M5时可致牙龈增生肿 胀,呈海绵状,有出血及明显牙痛;亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。,急性白血病,CNS白血病：因为化疗药物难以透过血脑 屏障，可发生于各期,缓解期多见，以ALL 最 常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。,急性白血病,睾丸：仅仅次于CNSL的髓外复发根源，可 出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急 淋多见。 其它个系统：消化道，呼吸道，心血管,泌尿生殖道等及电解质异常。,急性白血病,急性白血病,三实验室检查： 1. 血象： 大多数白细胞升高，晚期更显著，可达10万以上，为高白血性；少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性，前者外周血中可找到原始幼稚细胞。 可有不同程度的正常细胞正色素性贫血，可有幼红。 大多血小板减少，晚期极度减少。,2. 骨髓像： 增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常； 原始细胞占骨髓有核细胞 30%可确诊； 低增生性AL：增生低下，但原始细胞30%； Auer小体仅见于ANLL，常见于M3。,急性白血病,急性白血病,3. 细胞化学：急粒时MPO及NAP阳性， 急淋时PAS阳性。 4. 免疫学检查：急淋时CD20阳性，急非淋时 MPO阳性。 5. 染色体和基因改变： 6.粒-单系祖细胞半固体培养： 7. 血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；,四诊断依据：临床表现、BR、BM、MICM分型 鉴别诊断： 1.MDS：原始细胞小于30%。 2.某些感染：传单，传淋，百日咳，风疹等， 细胞形态不同于白血病。 3.巨幼贫：原始细胞不增多。,急性白血病,4.急性粒缺恢复期：无Auer小体及染色体 异常。病因明确，预后好，Pt正常。 5.其它全血减少的疾病如再障、PNH等。 6.类白血病反应：NAP强阳性，染色体阴性， Pt正常。,急性白血病,五治疗： 1.一般治疗： (1)高白血病细胞紧急处理; (2) 防治感染; (3) 纠正贫血; (4) 控制出血,M3患者需防治DIC; (5) 防止高尿酸血症; (6) 维持水电解质平衡. (7) 对症处理. 2.抗白血病治疗：,急性白血病,go,1一般治疗： 紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。 防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。 成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。 防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。 维持营养，对症支持。,急性白血病,back,2抗白血病治疗：仍是目前主要措施 目的：杀灭大量白血病细胞、解除受 浸组织症状、恢复造血功能、 提高完全缓率、延长生存期、 争取治愈,急性白血病,化疗原则： 早期：一旦确诊尽快化疗； 联合：使用细胞周期特异性和非特异性 药物联合以协作用、提高疗效； 充分：使用最大耐受量； 间歇：有利于机体造血恢复，同时使休 止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭 持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延 长生存期,急性白血病,CR：症状体征消失；外周血粒细胞1.5×109/L，Pt100×109/L，无白血病细胞；BM原始加早幼粒细胞5%，无Auer小体；无髓外白血病；红系及巨核系多正常。 PR：仍有一至二项未达到CR标准。 NR：与化疗前相同。,急性白血病,治疗策略： 诱导缓解：以迅速达到CR 缓解后治疗：巩固强化、维持治疗 目的：以争取长期无病生存和痊愈； 原因：CR仅是幼稚细胞5%，不代表 治愈； 手段：主要为化疗和HSCT。,急性白血病,ALL的治疗： 诱导缓解： VP、VDP：CR：儿童：80-90% 成人：50%，且易复发 VDLP：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL。,急性白血病,缓解后治疗： 巩固强化：1、4疗程以原诱导方案 2、5疗程以EA方案 3、6疗程以大剂量MTX（需CF4解救） 间歇期：6-MP及MTX交替口服 维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期 HSCT：对治愈成人白血病至关重要,急性白血病,AML的治疗： 诱导缓解：DA：CR85% HOAP或HA：CR60-80% 巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程； 中、高剂量Ara-c为基础的化疗方案，单 用或加用D、M；换用新的方案 维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化 疗，不须长期维持。,急性白血病,其它情况化疗： 老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体 化治疗。 过度虚弱者不宜联合化疗，可小剂量Ara-c 或HHT治疗，此方案亦可用于MDS、 低增生性白血病和继发性白血病。,急性白血病,高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、 羟基脲、DXM），然后再化疗。 难治性白血病：中高剂量Ara-c，也可加用蒽 环类药物。 APL的治疗：维A酸、砷剂和联合化疗。,急性白血病,3 对髓外白血病的治疗 对中枢白血病的治疗:原用于急淋预防治疗， 目前已用于急非淋预防处理 CNSL常为复发根源，常用MTX+DXM鞘内 注射预防，治疗CNSL时亦可加用Ara-c 对睾丸白血病的治疗（急淋多见） 药物疗效差，可放疗，双侧均照射。,急性白血病,4 免疫及生物治疗 可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定 5 BMT/HSCT：最有效方法之一，有望治愈AL 异基因： 自体移植： 脐血干细胞移植：主要用于儿童,急性白血病,六预后： 不治疗则生存3±月，经现代方法治疗不 少患者可CR以致长期存活。 1-9岁ALL且WBC50×109/L、Pt 30×109/L及APL预后最好。 老年及继发性白血病预后较差。,急性白血病,