体外循环管理.ppt

体外循环管理,体外循环中：体外循环前期（前并行） 体外循环中期 体外循环后期（后并行）,体外循环前,体外循环中,体外循环后,1. 体外循环前的准备,术前病情评估 适当的术前处理 准确的术前诊断 手术适应证的选择,1.1术前访视 1.1.1术前访视目的： 了解病情 制定计划 防止意外,1.1.2术前访视的内容： 患者 一般情况： 身高 体重 发育 营养 精神状态 查体 病 史： 现病史 既往史 个人史 家族史 过敏史,实验室检： 一般检查 肝功能 肾功能 凝血机制 血气 电解质 传染病 其它 器械检查： 心电图 X线 超声 心导管 核磁共振 CT,1.1.3病情评估 危险因素 左室功能不全：左室射血分数18mmHg 不稳定性心绞痛或6个月内发生过心梗 心功能衰竭 年龄65岁 急症手术者 二次手术 肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、 恶液质等 严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等,危险分类: 正常危险 指有0种危险因素。 危险性增加 指有1种危险因素。 较大危险 指有2种危险因素。 高度危险 指有3以上种危险因素,1.1.4术前讨论 进一步讨论明确诊断 了解麻醉和手术方案 确定与手术方案相适应的体外循环方法,1.2制定体外循环计划 1.2.1确定体外循环方案 据患者病情特征；手术复杂程度；手术时间长 短择不同的灌注方法、温度以及插管方式。 如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深 低温停循环灌注法； 主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半 身或局部灌注法； 简单手术可选用浅低温或常温灌注,1.2.2物品选择 根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择用品。 如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺 心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵 对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管 需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管 婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤,1.2.3 特殊手术的物品准备,再次或多次手术 股动静脉、气囊静脉引流管、血液 回收等 大心脏手术 大血管手术,1.2.3制定预充和用药计划 预充：根据患者的年龄、体重、病种、氧合 器、体外循环管道、血色素等因素决 定预充液种类和用量。 举例-法乐四联症 用药：根据患者病种、体外循环方式选择用药 举例-深低温低流量,1.3体外循环前的准备 1.3.1管道的安装 体外循环物品打开前应注意包装是否完好，是否过期 在无菌条件下按要求连接和安装管道 连接管道时注意各接头应光滑牢靠 注意保持上台物品无菌，避免污染。 整个循环管路安置在体外循环机适当位置，勿扭曲 泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向，勿装反泵管,1.3.2预充排气 预充排气前进行水循环，检查有否渗漏 预充前可充入二氧化碳，以利排气 预充后加大流量排净气体，必要时反复敲打 循环回路 气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松 紧 预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进 气 循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换 保持出气口呈开放状态,2. 体外循环预充和血液稀释,2.1基础知识 2.1.1血容量概念 人体的体液体重（kg）×60 细胞内液占2/3 细胞外液占1/3 细胞外液 组织间液（即血管外液）占4/5 血浆（血管内液）占1/5构成 血浆与血细胞共同构成血液，其总量即为血容量 成人血容量约占体重的68，每公斤体重的血容量为6080ml，小儿和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少,2.1.2预充 预充和预充量 预充指体外循环转流前，所有管道、氧合器、动脉滤器等充盈液体以排除其内的气体的过程，所需液体的量称为预充量。 静态预充量和动态预充量 在转流前，储血室内液面静止于最低点时的预充 量称为静态预充量 转流中不同流量时，储血室内液面维持动态平衡 于最低点时的预充量称为动态预充量,2.1.3血液稀释 血液稀释:指由于外源性无血液体输入血管内，或因组织间液向血管内转移，使血容量增加、血液中细胞浓度下降的状态。 血液稀释分类 *外源性血液稀释:如大量输液、体外循环中大量无血预充液进入血管内 *内源性血液稀释:如失血性休克时大量组织间液进入血管内的“自身输液”过程,血液稀释对全血粘度的影响 血液粘度影响因素：HCT、血浆粘度（血浆中白蛋白浓度）和红细胞的变形能力（膜流动性、内刚性）；生理状态下全血粘度为45，血浆粘度为1.62.4。 HCT：25-30时 ，血液粘度降至最低点 CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环 血液稀释对血液携氧能力影响 HCT在30时，血液携氧能力最强；HCT在20时与45时携氧能力相近，但全血粘度仅为45的一半左右。 全血粘度在HCT20以下将不再下降，而携氧能力却会急剧下降，故使血液稀释时应维持HCT18,*血液稀释对机体的影响： 血浆蛋白：轻中度：重度 凝血功能 ：血液中各凝血因子和血小板浓度下降， 血液凝固性降低。 心脏：在HCT20时，一般无心肌缺血表现。 脑： 血液稀释会增加脑血管对PCO2的反应，血流速度加快 肺： 血浆胶体渗透压低于15，肺毛细血管压高于13，可能肺水肿 肾：长时间重度或极度血液稀释则可能导致肾小管 发生缺血性损伤。,*血液稀释应用于体外循环的优点 减少库血用量，缓解血源紧张，减少血源性 传染病及大量输血所致的并发症 减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中 血液丢失。 减少血液细胞和凝血因子的激活和消耗 降低全血粘度，改善血液流变学性质，进而 改善组织微循环 降低血红蛋白与氧的亲和力,血液稀释程度,用红细胞压积（HCT）或血红蛋白（Hb）浓度表示（Hb1g/dlHCT33.5） 轻度血液稀释HCT30 中度HCT2530 深度HCT2125 重度HCT1020 极度HCT10 血液稀释程度应结合温度考虑：30摄氏度小于30 25 25,血液稀释的基本原则,根据手术病种： 一般：0.23-0.25 紫绀：0.25-0.3 DHCA: 0.2 CABG: 0.25-0.3 根据患者年龄： 根据转流进程： 根据手术时间：,2.2体外循环中的预充液 2.2.1 理想的体外循环预充液标准 能够携带氧和二氧化碳，可逆性结合与分离 输注后可维持良好的血浆渗透压 代谢和排出过程不损害组织，在各脏器中无蓄积 成份均一，性质稳定 副作用少，无抗原性、不改变血液凝固性，对各 种实验检查无干扰 价格低廉，能够大量使用,2.2.2预充液的分类 无携带氧和二氧化碳功能 *晶体溶液:不能提供胶渗压, 常用乳酸林格氏液、乳 酸林格氏山梨醇液及高渗盐溶液 *胶体溶液:天然制品有血浆、人血浆蛋白和人体白蛋 白；人工制品有羟乙基淀粉、右旋糖酐和 明胶类代血浆等 具有携带氧和二氧化碳功能 *天然制品:库存自体、异体全血及单采红细胞等 *人工血液 :全氟化碳乳剂、无基质血红蛋白、基因重 组血红蛋白等,*晶体预充液 复方乳酸钠林格氏: Na+131mmol/L，k+5mmol/LCl-111mmol/L Ca2+稍高（2mmol/L），乳酸根阴离 子28mmol/L，碳酸氢根离子28mmol/L ，pH6.6 渗透压277mOsm。 复方乳酸钠林格氏山梨醇液:是乳酸钠林格氏液中含5 山梨醇，渗透压是血浆的2 倍，其它内含物及pH同前者 ,在体内很少代谢,*胶体预充液 胶体: 指分散粒子的直径介于1100nm者 胶体物质特性：丁达尔效应 布朗运动 粒子带同种电荷 胶体渗透压：胶体溶液含有大分子物质，阻碍其自身通过 毛细血管壁和肾小球，产生胶体渗透压，影 响血管内外液体移动，保持循环血容量。 正常成人：2025mmHg 儿 童：1618mmHg（46岁达成人水平） 扩容效应的决定因素 胶体粒子的数量（浓度） 胶体粒子的大小和分子量 胶体粒子分子量的离散度,*胶体预充液 羟乙基淀粉：HES.1.706代血浆（HES450、0.7）；2.中分子量 羟乙基淀粉（HES200、0.5);3,小分子量羟乙基淀粉（HES40、0.5) 右旋糖酐：葡萄糖的聚合物，又称葡聚糖，常用低分子和中分 子制剂，带负电荷 明胶类代血浆：是一种简单的小分子多肽，由动物的皮、骨、 肌腱中的胶原水解后提取而成，内含大量羟脯氨酸 ，平均分子量为3.03.5万，带负电荷 人体白蛋白：白蛋白分子中含有20余种氨基酸，不但可提供 胶体渗透压，亦具有营养作用和载体功能。体外 循环中常用5、10、20三种制剂，5白蛋 白的胶渗压与血浆相同，10和20者分别为血 浆的2倍、4倍,2.3体外循环预充和血液稀释 2.3.1常用计算公式： 转中预计HCT（转前HCT×血容量库血HCT×库血量）/（血容量预充总量） 预计库血量预计HCT×（血容量预充总量）转前HCT×血容量 / 库血HCT。 晶体总量预充晶体回收停搏液中的晶体 其它 预充胶体总量预充的胶体量库血×（1HCT）。 胶体总量预充胶体量患者血容量×（1HCT） 预充总量晶体总量预充胶体量库血HCT×库血量 转中晶胶比晶体总量/胶体总量,晶胶比例和胶体渗透压： 转流初期总体晶体/胶体比例应为0.40.65:1，后期应逐渐降低。 转流初期相对COP应不小于转流前的60，后期应提高。 紫绀型患者血浆量少，畸形矫正后极易发生肺水肿。虽然Hct较高，但血液胶渗压较低，晶体不宜过多，COP应稍高。,2.3.2血液稀释的控制： 血液稀释度 * HCT过高：通过静脉或体外循环放血 补充无血晶体或胶体预充液 * HCT过低：药物利尿，人工肾滤水 补充库血或单采红细胞 胶体渗透压 * COP过高：补充晶体溶液 严重者应以离心分离或洗血球 * COP过低：补充胶体溶液，可使用高浓度制剂 利尿或人工肾滤水,3. 体外循环中的管理,3.1体外循环前的检查 3.1.1患者情况 核对患者，明确外科手术方法，预见体外循环中可 能出现的问题及处理措施 确保足够的麻醉深度和肌松程度，防止并行循环时血 液稀释而导致麻醉变浅，使机体应激反应增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于组织充足灌注及血 液降温 全身肝素化，ACT480秒方可转机,3.1.2体外循环管道的检查 观察动静脉管路的预充情况，是否存在气栓，一 旦动脉管路见到气体，必须立即排净；静脉管路少 量气体可不处理，若大量气体则需排除 注意各泵管的正确方向和位置，特别是主泵和左心吸 引泵 检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程 度 检查管路的连接是否紧密，高压部位要用扎带固定； 微栓滤器有无渗漏；预充血液应注意预充液有无凝 血现象 转流前均应关闭所有侧路,3.1.3电源的检查 确保各电源接头牢固，开启开关后各指示灯显示正常， 不报警；离心泵应观察其内部电池组的充电状态；一定 要备好紧急摇把，以防停电 3.1.4气源的检查和氧合器的观察 注意气源性质，检查气体管道与氧合器及气体流量表的 连接是否正确、气体输入管路上有无梗阻 气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常。 氧合器如为鼓泡肺，观察其发泡祛泡情况；如为膜肺，要 使出气口开放，且不可过早通气,3.1.5泵的检查 滚压泵需了解其工作状态，运转方向 离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流 3.1.6变温水箱的检查 变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检 查有无漏水及其工作状态 自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围,3.1.7 准备好血管活性药物 3.1.8 监测仪器零点校正,3.2体外循环初期的管理 3.2.1体外循环初期（前并行） 概 念：指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一段 时间 特 点：此时心脏继续作功，由患者心肺和人工心肺机共同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心 肺机支持的过渡阶段。 要 点：这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之平稳过渡 重 点：安全监测：泵压和氧合,3.2.1体外循环初期（前并行）,过 程： 与外科医生核对管道后，转流即可开始，先缓慢 启动动脉泵，观察泵压，再逐渐松静脉钳，据动 静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度，调整 合适的流量，维持出入量平衡。如无异常，根据 手术情况开始血液降温，之后阻断上下腔静脉和 升主动脉。阻断升主动脉时降低灌注流量，使心 脏在低负荷状态下停博，进入完全心肺转流 动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间 *临床表现：泵压骤然升高，主动脉根部膨胀， 色发蓝，低血压，面色苍白 *处理： 转前先试输少量液体，观察泵压及插管 部位,3.2.1体外循环初期（前并行）,血压要求：维持心脑灌注 血压降低的原因： 1.搏动灌注-平流灌注 2.血液稀释 3.CA浓度减少 4.低温抑制血管运动中枢，血管扩张 5. 灌注流量低 6.过敏 处理 1.适当控制引流，维持一定前负荷，出入平衡 2在引流充分条件下，适当提高流量 3.应用药物,3.2.2麻醉 麻醉医生需维持通气，直至心脏不再射血；观察患 者头面部循环状况，通常由于无血预充液的输入， 会出现一过性肤色苍白，但很快可恢复。当血压及 混合静脉血氧饱和度稳定后，停止吸入麻醉和肺通 气，中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药,3.2.3静脉插管的有关问题 体外循环中静脉压应为零或负值，一般静脉插管口径 应保证能充分引流中心静脉血，阻断时应注意中心静 脉压 上腔静脉插管过深，会影响左侧上肢和脑部静脉回流 ，下腔静脉插管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流 受阻。 静脉回流不良的后果： * 静脉血回流受阻使静脉压增高： * 毛细血管内液体向组织间隙转移，出现组织水肿 * 单根房管引流时，右房压升高可引起冠状静脉窦 的逆行灌注，不利心肌保护 * 储血器内液面下降，影响灌注流量，间接造成过度 稀释 * 外周阻力随静脉压升高而增加，会致血流动力学不 稳定 * 静脉回流不良时循环血量减少，变温效率低,腔静脉引流不畅的原因： 插管或接头口径应能保证充分引流 调整阻断带的松紧度和插管位置、深度 右房与氧合器腔静脉入血口落差40厘米较好 腔静脉进气 血管扩张血容量不足时静脉压可不高 氧合器滤网堵塞非常罕见，需更换氧合器,通气情况,膜式氧合器： 鼓泡氧合器： 呼吸功能不全患者：不易过度通气,3.2.5氧合状况 体外循环开始时应严密监测氧合器的氧合性能。如为 氧合器质量问题，一般此阶段即出现氧合不佳。 氧合不良的确认： * 首先要排除气源和气体通路的错误，保证气流通畅 * 若应用合适型号的氧合器，且气血比值已达该氧合 器的高限而氧合仍不满意，确认为氧合器质量不良 ，需及时更换。 氧合不良的处理： * 如心脏跳动，停止降温，逐渐还血停机，及时处理 * 如心脏已停跳，病情较重，则迅速降温更换氧合器 * 对脑缺氧者采取大剂量皮质激素、脱水利尿、头部 冰帽等脑保护措施,3.2.6中心静脉压 上下腔静脉插管CVP可监测上腔静脉压，无法监测下 腔静脉压。CVP正常表示上腔静脉引流通畅，否则 需寻找原因予以纠正。 3.2.7温度控制 不要急于降温，根据情况决定降温时机和程度 成人30以下，小儿28以下，往往导致室颤 降温阶段混合静脉氧饱和度较高 降温速度不宜过快，避免水温过低，缩小机体温差 ，实现降温均匀。 一些手术体外循环初期需长时间维持心脏跳动，应 保持灌注血液的温度。,3.3体外循环中期的管理 3.3.1流量 判断流量适宜的标准：pH值正常， 尿量充足 混合静脉血氧饱和度大于60 常 温： 成人流量维持2.22.8L/m2/min 婴幼儿维持2.63.2L/m2/min或100150ml/kg 中浅低温： 成人1.62.4L/m2/min 婴幼儿2.02.6L/m2/min 鼻咽温20 1.2L/m2/min 流量过高的缺点：心内回血增多 脏器出血水肿（如脑水肿） CPB中调整适宜的血管张力对确保组织合适的灌注十分重要,3.3.2动静脉压 平均动脉压： 中浅低温体合适的平均动脉压： 成人应大于50mmHg 婴幼儿大于30mmHg 高血压、冠心病、糖尿病及高龄患者大于60mmHg 低血压的原因： 血液大量引流至体外，体循环平均压不能维持 血液降温，血管张力降低 血液稀释，粘滞度下降 平流灌注，动脉压难以维持 灌注流量不足 药物作用，麻醉药或降压药过量 低血压的危害：组织得不到充分灌注造成缺血缺氧性损伤 低血压的纠正：提高流量，适当控制静脉回流，应用药物提高 外周血管阻力。深低温低流量时，只要SvO2大 于60，低血压可不处理,高血压原因： 麻醉变浅，吸入麻醉药挥，静脉麻醉药被异物吸附 交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加；血管加压素增加 流量过高 低温使血液黏滞度上升 高血压所致危害： 微血管收缩使组织灌注不足，发生缺血缺氧酸中毒 血管紧张度增加，心脏后负荷增加 大量液体滞留体外，机体容量不足 心率加快，心脏做功增加，氧耗增加 高血压的处理： 首先应加深麻醉 血管扩张剂（硝普钠15ug/min静滴，硝酸甘油或尼卡 地平静注） 适当降低流量，但SvO2一定要高于60。 中心静脉压：CVP应为零或负值，体现上腔静脉引流,3.3.3温度控制 降 温： 降低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野 鼻咽温度间接反应大脑温度，变化迅速；直肠温度反 应腹腔脏器温度，变化缓慢 降温水温应大于4，婴幼儿水温应在15左右，控制 降温速度，减少组织温差 复 温： 复温时监测SvO2变化，如SvO2下降很快、小于50， 需控制复温速度或进一步提高流量 复温变温器水温与血温差值应小于3-5，水温最大 不超过38 升主动脉开放前鼻咽温应达30，最好不超过34 复温过早不利心脏局部低温维持，过晚延长转流时间 复温时麻醉不要太浅，否则外周血管收缩，延长复温 时间,3.3.4抗凝 首次体内肝素剂量为300400IU/kg，静注肝素510分钟后抽血标本测ACT，大于480秒方可转机，不足时按全量的1/3-1/2追加肝素。 如果肝素用量达常规的23倍，ACT仍达不到480秒，应考虑肝素不敏感、过敏或耐药： AT缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACT能达到480秒；仍不能充分抗凝者需补充新鲜血浆或用其它的抗凝药 肝素过敏或耐药者，可采用其它类型的肝素抗凝。 酸性环境肝素效价低，坏死组织、血小板可产生抗肝素物质 肝素主要经肝脏灭活，由肾脏排出，肝肾功能不良者慎用 粘液瘤、感染患者网状内皮系统吞噬功能增强，肝素灭活快 肝素在低温下代谢慢，复温后灭活加快 肝素可经超滤和肾脏排出,3.3.5心肌保护 停 搏 液的作用： *使心脏在舒张期迅速完全停跳 *最大限度降低耗氧量 *提供有利心肌保护的成分 停 搏 液 分 类： *晶体停搏液 *含血停搏液 停搏液灌注方法： *升主动脉根部灌注 *冠状动脉直接灌注 *冠状静脉逆行灌注 *经血管桥灌注 *持续温血顺行及逆行灌注,心肌保护 降低心肌温度减少氧耗，增加缺血耐受性，心脏降 温至15心肌保护效果最佳 预防缺血再灌注损伤，尽量缩短阻断时间，复跳之 前维持较低的钙浓度 开放升主动脉前，鼻咽温大于30，动脉压于 60mmHg，调整血气电解质在正常范围 并行阶段维持充分的冠状动脉灌注，复苏后控制好 辅助循环，使心脏充分的休息和偿还氧债，并逐渐 恢复功能 做好左心减压和引流，防止心脏过胀。,3.3.6心内回血 心内吸引作用：减压、排气及提供无血术野 回血过多的缺点：影响手术操作，还加重了血液破坏 回血过多的处理： *侧枝循 环 丰富：低温、低流量、静态膨肺处理 *主动脉阻断不全：需重新阻断 *腔静脉阻断不全：重新阻断腔静脉 *动 脉导 管未闭：及时闭合PDA *左 上 腔 静 脉：间断阻断插管引流仅加大心内吸引 *主动脉瓣关闭不全：切开主动脉直视下经冠状动脉窦直接 灌注,3.3.7血气及生化指标的监测 电解质：*体外循环中钙离子浓度维持在0.6-1.0mmol/L *高钾：钙剂、碳酸氢钠、超滤、胰岛素 *低钾：补钾要小量多次给予 SvO2 ：正常应大于65 *降温时动静脉短路开放，SvO2往往较高 *复温代谢率上升，毛细血管床开放，SvO2下降 Hct体外循环中HCT一般维持在2228 尿量体外循环中尿量应大于1ml/kg.h,3.4体外循环后期的管理 体外循环后期:指升主动脉开放心脏复跳至停 机这一段时间。 体外循环后期特点：是心脏辅助阶段，需为人工 心肺机支持循环和呼吸，过渡 到患者自身心肺支持循环和呼 吸，进行系统全面的准备,主要任务,心脏方面的准备 肺的准备 实验室数据检查 药物、起搏器等的准备,3.4.1心脏 心律失常：室颤，1：细颤：DA、Adr2:顽固性室颤：胺碘酮；3：粗颤：利多卡因或电除颤 心律失常的原因： * 低温促使心室纤颤 * 血钾大于5.5mEq/l，ECG示T波高尖， * 冠脉问题 ：存在明显气栓 冠脉梗阻或严重狭窄 不慎切断或缝合冠脉 * 氧合不佳使冠脉血液供氧不足 * 动脉压过低冠脉流量不足 * 换瓣者要检查瓣膜有否装反情况 * 度房室传导阻滞 * 大量心得安、异搏定等药物抑制心脏电活动,心率： * 适度的心率有助于心输出量达到最大值， 一般成人心率维持7595bpm最佳，婴幼儿 125145 bpm * 心动过缓可用起搏方式控制，也使用阿托 品或受体激动剂提高心率 * 停机前心动过速应注意查明原因，对因处理 后负荷：决定心肌做功和氧耗的最主要因素 * 全身血管阻力(SVR)是后负荷的决定因素。 * CPB后期降低SVR有助于心脏恢复其泵功能,心肌收缩力： * 体外循环后心肌收缩力过低的危险因素： 术前心功能较差，如低EF、高LVEDP者、高龄患者 体外循环时间和阻断时间长 心肌保护不良等。 停机前需以多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素类药物支持，必要时考虑心室辅助 前负荷： * 体外循环结束时的心室充盈压需参考转流前的数值 * 存在肺动脉高压、严重左心功能不全者需置左房管测 压，据左房压调整最适前负荷。 * 停机前经食道超声可提供准确的容量数据、心室收缩 幅度和排气情况,3.4.2 肺 保证气道通畅，一旦心脏复跳，恢复肺的呼吸功能 先直视下手捏气囊膨肺，之后启动麻醉机，提供适 宜的潮气量和氧供 观察有无局部肺不张，检查两侧胸腔有无液体或张 力性气胸 如气道阻力大，肺顺应性降低，术后可能出现氧合 或通气障碍 脉搏及静脉血氧饱和度监测可反映肺的换气功能和 机体代谢情况，呼出气CO2分压可体现CO2排出状况,3.4.3其它方面 鼻咽温37，直肠温35以上，室温温暖 血气、酸碱、电解质处于正常范围，HCT在理想范 围内，静脉血氧饱和度稳定 维持适宜的麻醉和肌松，检查术野出血情况 停机前储血器内的血容量可判断停机后有多少容 量用于充盈心肺，达到最适前负荷 据SvO2可推测外周组织灌注情况，停机前大于 60说明氧供充分，小于50提示氧供不佳,3.5脱离体外循环困难的原因 3.5.1心肌收缩状况 全心功能不全说明阻断期间心肌保护不良，或高钾 及使用负性肌力药物,应予以纠正。 常温维持适宜的血压保证冠状动脉充分灌注的情况下 ，长时间辅助使心脏得以休息，有助于功能恢复 局部舒缩功能受限，应考虑局部冠脉或移植血管的 痉挛或梗阻,TEE超声心动是诊断病变部位的有效方法 冠脉气栓是常见原因，提高灌注压，以100氧通气 有助于其恢复。,3.5.2心律和心率 心室顺应性下降时心房收缩对心输出量的维持有重 要意义, 应尽量协调房室收缩。 大多成人患者心率7595bpm达到最大心输出量， 但依赖继发病变及代偿机制者(主动脉瓣关闭不全 经换瓣后左室仍然膨胀扩张)、原有病变仍存在者( 冠状动脉搭桥术血管重建不满意), 调整适宜其具 体情况的心率。 3.5.3血流有无梗阻 机械性梗阻:术前未诊断的二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣环置换后 瓣膜成形不良、主动脉插管过粗 动力性梗阻:多为主动脉下漏斗部狭窄 流出道梗阻表现为心脏收缩有力而动脉压和心输出量很低, 在梗阻部位上下测压即可确诊,所有流出道梗阻的情况均需 及时解决。,3.5.4 瓣膜功能不全 术中损伤瓣膜、瓣膜成形不满意、较大的瓣周漏、缺血 引起的乳头肌功能受损等原因造成的二尖瓣和主动脉瓣 功能不全往往造成严重后果 肺动脉瓣和三尖瓣机能不全在肺动脉高压病人易导致右 心衰 需针对病因进行处理。 3.5.5前负荷调整不当 心脏充盈受阻或急性失血造成的前负荷过低。 支气管痉挛和分泌物堵塞使呼气时气体排出不完全常导 致肺过度膨胀影响前负荷 评价前负荷时，遇到心脏饱满、充盈压较高而心室内容 量不足的情况，多与病人心脏顺应性下降有关，如心室 壁肥厚,3.5.6有无明显的血管收缩或舒张 低血压往往由于过敏性休克、过敏反应、严重贫血、高 温、血管扩张剂的不当使用和内毒素的释放 高血压多由麻醉浅、血管收缩剂的使用和高血压病人术 前口服降压药不足引起 体外循环全流量下调整体肺循环阻力满意再考虑停机 3.5.7其它 严重高钾和酸中毒、心律失常等也是造成停机困难的常 见原因，应分别处理 维持药物因通路不畅、渗漏等而不能进入体内或剂量不 足也需考虑,5.体外循环后的处理,5.1停静脉引流前后的管理 5.1.1停静脉引流前的操作 体外循环下心内手术步骤操作完毕时，开放腔静脉阻断带 后完全心肺转流即告结束，心脏自动或经除颤复跳，患者 就处于部分转流中，血液以正常方式流经心脏和肺循环 灌注师应逐渐钳闭静脉引流管以减少静脉回流，补足心血 管系统的血容量，逐步停机 停机时先部分控制静脉回流，使心脏充盈度满意，接着降 低动脉泵流量，最好在监测CVP、LAP或PAOP下进行，同时 注意心脏外观、SvO2变化趋势、动脉压情况，还血至维持 满意的血流动力学指标。当泵流量降于1L/m2/min,血流动 力学指标稳定，可完全阻断静脉引流，同时停止动脉泵停机,5.1.2防止心脏过度膨胀 复跳初期如前后负荷过重，势必使心肌纤维过度拉长，能量消耗增加，不利于心肌恢复 对于术前心功能较差或有主动脉反流的病例，应放置左心吸引管，以防止术中心脏过度膨胀,5.1.3防灌注压过高或过低 当心脏复跳以后，要注意保持一个恒定的MAP 过低的灌注压会导致心肌特别是心内膜下灌注不 良，尤其对心肌肥厚者，术后心肌必然有程度不 同的水肿 MAP过高，增加心脏后负荷，增加氧耗，不利于 心肌氧债的偿还 5.1.4停静脉引流前必须具备的条件 心电图基本正常 心脏充盈适度，中心静脉压515cmH2O 心肌收缩有力，平均动脉压6080mmHg 鼻咽温3738，肛温3536，末梢温暖 血色素8g/dl左右，红细胞压积在24%以上 心脏复跳以后并行相当于阻断循环时间的1/4 血气、电解质检查无明显异常 外科畸形矫正满意,5.1.5估计心脏的泵功能 流量减少至50%左右时，通常可估计出心脏的泵功能 泵功能好: * 动脉压易维持 *充盈压较低 *左右室射血有力 泵衰竭: *停机后动脉压下降 *中心静脉压（左房压）上升 *心脏胀满，射血少或无力 低血容量： 当流量减少时血压下降，中心静脉压低，可向 机内补足血容量（24ml/kg），如血压回升， 可根据心房压或心脏充盈的情况继续输入血液,5.1.6停机操作要点 调整最佳心律和心率 部分控制静脉回流，充盈心脏 适当降低流量，让心脏作功，观察动脉压 动脉压上升： * 完全阻断静脉回流 * 根据心脏充盈将体外血液回输 动脉压下降： * 维持部分转流 * 仔细调节心室容量 * 适度使用缩血管药和正性肌力药 * 根据心脏充盈度和血压调整流量和药量 * 停体外循环,5.1.7鱼精蛋白中和肝素注意事项 鱼精蛋白可中和肝素，但可扩张周围血管，引起血压下降 预防鱼精蛋白引起的低血压的措施： * 静脉注入速度勿大于0.5mg/kg/min * 鱼精蛋白从左房注入 * 鱼精蛋白与氯化钙或葡萄糖酸钙同时注入 * 成人可先拔静脉插管而暂时保留升主动脉插管，在 注射鱼精蛋白同时小量缓慢自动脉端输血 鱼精蛋白中和肝素时应停用右心吸引 5.1.8机器余血的回收 体外循环时间较短，血液质量较好可将机器余血都回收 余血较多，血色素较低，可以细胞分离机或超滤 输100ml余血，给35mg鱼精蛋白，最多可给10mg鱼精蛋 白,5.2停机后的管理 5.2.1心脏跳动的情况 心动过速： *原因：血容量不足、缺氧、酸中毒、高碳酸血症等 *处理：据左右房压、心脏充盈情况补充容量。 纠正电解质 用乙胺碘肤酮、心律平、异搏定等治疗 起搏器超速抑制 心动过缓： *原因：心肌损伤、窦房结功能失常、低体温等 *处理： 查原因，针对处理 应用起搏器使心率在满意范围 加快心率的药物，如阿托品、654-2、异丙肾上腺素等,室性早搏乃至室颤 原因： *呼吸抑制 *低心排综合征 *电解质紊乱 *心腔引流管的刺激 *洋地黄中毒 处理： *麻醉要保持血流动力学稳定，通气量正常才拔气管插管 *使用血管活性药，保持稳定的血压，纠正酸中毒 *纠正电解质紊乱，防止低钾、低钙 *心肌损伤，合并心功能低下，应立即应用IABP,房室传导阻滞： 原因： * 心脏缺血缺氧，主动脉阻断时间过长，给氧不足等 * 血气、电解质异常 * 术中纠正畸形时，误伤了传导束，如划伤、切断 处理： * 调整血气、电解质在正常范围 * 不能排除误伤传导束的可能性，则应在体外循环 下给予松解，心脏再次复跳后，一般均应使用起 搏器，待其正常工作后，再停体外循环,5.2.1血压 高血压： *原因：心血管疾病本身的影响 浅麻醉下进行手术的影响 体外循环的影响 *处理：适当地应用心血管药物，注意其适应症和禁忌症 降压的适应症: * 血压150/90mmHg，平均动脉压90mmHg，外周阻力大 ，脉压差小 * 左房压 1820mmHg或中心静脉压16cmH2O * 主动脉瓣或二尖瓣反流及瓣膜替换术后者 * 主动脉瘤切除和(或)移植人造血管 * 冠心病搭桥术合并肺动脉高压的重症动脉导管未闭 * 肺毛细血管静水压高 * 左心功能不全，术后低心输出量综合症,降压的禁忌症: * 血容量不足 * 出血性休克 * 脑水肿及颅内压升高 低血压： *原因： 血容量不足 左室功能不全 麻醉过深 血管扩张药应用过量 *处理:正性肌力药常和血管扩张药合用以迅速改变心衰 患者的血流动力学,