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闭经,广州中医药大学第一临床医学院 妇科教研室 卢如玲,问题1：,什么是闭经？ 闭经是一个症状还是一个疾病？ 面对一个闭经的患者，首先思考的是什么？,原发性闭经的诊断步骤,继发性闭经的诊断步骤,李某，女，28岁，已婚。初诊日期：2014年2月2日。 主诉：月经稀少伴肥胖6年，婚后4年未孕。 病史：既往月经规律，6年前开始月经稀少，3-4个月一次，伴肥胖，汗毛浓密，未治疗。4年前与一健康男子结婚后，性生活正常，至今未孕，配偶检查正常，连续三个月测基础体温均为单相型，曾口服氯米芬促排卵治疗未见效。LMP2013年7月25日。平素经前胸胁，乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒。舌紫黯有瘀点，脉沉弦。 既往史：体健，否认结核、肝炎等。 经带胎产史： 13岁初潮，5-6/28-32天，量中。24岁结婚，G0. 体格检查：身高163cm，体重76kg，生命体征正常。查体无特殊。 妇检：外阴已婚未产型，阴道畅，子宫及双附件正常。 辅助检查：尿HCG（），妇科B超示：双卵巢呈多囊改变。月经第3天查内分泌检查：FSH 5.6U/L，LH 18.41U/L，PRL 12ng/ml，T 2.27nmol/L，E2 396pmol/L。,病例一,1.归纳病例特点： 患者月经稀发，肥胖，多毛，不孕史，连续三个月测基础体温均为单相型，曾口服氯米芬促排卵治疗未见效。妇科B超示：双卵巢呈多囊改变。内分泌：LH/FSH3，T升高。平素经前胸胁，乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒。舌紫黯有瘀点，脉沉弦。 2.诊断考虑：中医？西医？ 中医：（1）不孕症（2）闭经（气滞血瘀证） 西医：（1）原发不孕（2）闭经（3）多囊卵巢综合征,3. 应与哪些疾病鉴别，还需行什么检查？ PCOS应注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾病相鉴别。如卵泡膜细胞增殖症，卵巢雄激素肿瘤，肾上腺皮质增生或肿瘤，高泌乳素血症，甲亢或甲减等 还需检查甲功五项、血脂六项、肾上腺皮质激素、胰岛素释放试验、OGTT，必要时诊断性刮宫等。,4.其治疗如何？ 对生育年龄有生育要求的患者应以促排卵受孕为主。 （一）、西医治疗 （1）诱发排卵法：启动卵泡成熟和促使已成熟的卵泡排卵 （2）抑制法：抑制LH、雄激素、PRL等 1、启动卵泡成熟： （1）氯底芬胺（克罗米酚）（2）HMG：主要作用是直接促使卵泡发育成熟 （3）GnRH泵联合Gn 2、诱发排卵：用在促卵泡成熟后的辅助治疗，以模拟LH （1）HCG（2）GnRH-A冲击法（3）雌激素冲击疗法：少用（4）黄体酮冲击疗法：少用,3、抑制法 （1）肾上腺皮质类固醇：（2）安体舒通： （3）溴隐亭 （4）GnRH-A （5）孕酮类抑制法：达因35（醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇0.035） 4、改善PCOS的胰岛素抵抗状态： （1）二甲双胍（2）二氮嗪（3）噻唑烷二酮类（格列酮类） 5、手术疗法： 手术治疗适用于严重PCOS对促排卵药物治疗无效者。有两种手术方式： 1）.在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔。 2.）开腹，对卵巢进行楔形切除部分卵巢，可以促进排卵怀孕。 6、其它治疗：日常的锻炼、控制饮食、瘦身治疗。,（二）中医治疗 运用中医辨证与辨病结合的方法进行本病的治疗 辨证论治 治 法： 理气活血，祛瘀通经。 方 药： 血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤。 其他疗法 1、针灸疗法： （1）针刺促排卵：合谷、三阴交、太冲、地机、血海、气冲，以泻法为主 （2）艾灸（3）穴位注射（4）耳针疗法 2、中成药：丹栀逍遥丸、血府逐瘀丸,病例二,患者，20岁女性，未婚，无性生活史，至今第二性征无明显发育，未曾有过月经。腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多；舌淡黯苔薄白，脉沉细。 体格检查：身高163cm，体重50kg，生命体征正常。无胡须，无喉结，双乳发育不良，无乳汁分泌，心肺检查正常，四肢发育正常。 妇检：外阴幼稚型，少量阴毛生长。肛查：子宫小，双附件区未触及包快。 1.诊断考虑哪些疾病？ 2.需行哪些检查？ 3.如何治疗？,1.诊断考虑哪些疾病？,考虑可能是原发性闭经，且第二性征发育不良，在青春期可能引起低雌激素的任何疾病均可有此症状。 如特纳综合征，单纯性性腺发育不全，卵巢抵抗综合征，垂体单一性促性腺激素缺乏症，低促性腺激素性腺功能减退等。,2.需行哪些检查： 1.B超检查： 子宫4cm×3cm×2cm，内膜厚3mm，双侧卵巢2cm×1cm×2cm，每侧可见2-3个4mm左右的卵泡。 2.染色体检查： 46,XX 3. 内分泌检查： E2、FSH、LH均偏低，PRL 、T均正常。,2.引起闭经的部位可能是何处？为明确诊断，还需什么检查？ 因垂体促性腺激素、雌激素均为低值，故可排除卵巢性闭经的可能。闭经的部位可能是垂体以上中枢性闭经，为明确诊断，还需进行垂体兴奋试验。 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）：LHRH100g+生理盐水5ml，30秒内静脉注射完毕，注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采血测定LH含量。结果：均无LH水平增高，说明闭经的部位是垂体。 3.为进一步诊断，还需什么检查？ 其它激素：甲状腺激素（T3、T4）、促甲状腺素（TSH）、肾上腺皮质激素等 结果：甲状腺、肾上腺功能正常。,思考题,归纳不同部位病变所致的闭经的分类，以及相关病因（可列表格）。,4、据上述检查，本病确切诊断是什么？ 西医:垂体单一性促性腺激素缺乏性闭经。 中医：闭经 肾气不足证 5.如何治疗？ 治疗以给予促性腺激素治疗，促进卵巢发育，诱导卵巢排卵，以增加体内性激素的水平，促进性器官的发育。可用周期疗法同促排卵交替治疗。 雌、孕激素人工周期疗法：适用于低雌激素性腺功能减退者 雌激素连服20日，后57日加甲羟孕酮610 mg/天 HMG 150U每日1次，肌内注射10天，若卵巢内有卵泡形成，给予HCG5000U，肌内注射。,中医治疗 治 法： 补肾益气，调理冲任。 方 药： 加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。 熟地 肉苁蓉 覆盆子 当归 枸杞子 桑寄生 菟丝子 焦艾叶 其他：针刺关元、肝俞、肾俞、三阴交、太冲，补法。,病例三,王某，女，35岁，工人，已婚。 主诉：间断性闭经、乳汁自溢已6年，10个月来经闭未行。 患者于2009年10月生第二个孩子(顺产、无产后大出血史)，自行哺乳喂养，2010年3月因阑尾包快手术断乳后，月经时常停闭，3个月-1年月经一潮，并逐渐肥胖。性欲减退、腰酸、怕冷、乏力。曾于多家医院检查治疗，蝶鞍部X片见垂体似有增大，怀疑为脑垂体肥大。2010年8月又去医院检查，发现妊娠已2月，接受人工流产；流产后，月经4月余不至，2011年1月份注射黄体酮，阴道曾有点滴出血，至今月经未至。月经史：13岁初潮，5-6/28-32天，量中。24岁结婚，G3P2A1。查体：舌胖色淡黯，苔黄腻，脉沉细。形体肥胖，全身毛发稀疏，甲状腺无肿大，两乳有乳汁自溢。妇检：外阴阴毛稀疏，阴道(-),子宫颈轻度炎症，子宫后位，大小正常，双附件正常。阴道细胞涂片雌激素轻度影响。,问题,1.还需补充什么检查？ 2.诊断考虑什么？为什么？ 3.辨证是什么？依据何在？ 4.中、西医如何治疗？,1.还需补充什么检查？ 还需完善内分泌五项（FSH、LH、E2、PRL、T）以排除多囊卵巢综合征等；行CT或MRI以明确下丘脑、垂体及蝶鞍情况；眼底、视野检查以排除垂体肿瘤压迫视交叉等；妇科B超以了解子宫内膜厚度及有无器质性病变。 2.诊断考虑什么？为什么？ 该案例表现为闭经、溢乳伴有生殖器官萎缩，垂体肿瘤引起的可能有待进一步排除，而闭经溢乳综合征诊断无疑。,3.辨证是什么？依据何在？ 平素性欲减退、腰酸、怕冷、乏力舌胖色淡黯，苔黄腻，脉沉细。证属脾肾阳虚夹痰湿内阻，冲任失调。 4.中、西医如何治疗？ 中医治拟温养脾肾、化痰调冲。以益肾导痰汤加减，方药如下： 菟丝子15 淮山15 仙灵脾15 党参15 麦芽30 茺蔚子15 黄芪15 巴戟天12 海藻12 石菖蒲10 白术12 苍术12 丹参15 山楂15 当归10 西医：若PRL25ug/L，考虑口服溴隐亭或诺果宁治疗，若垂体肿瘤压迫症状明显，则需手术治疗，必要时辅以放疗。,病例四,杨某，女，30岁，已婚。 主诉：闭经半年，面色潮红、盗汗2个月。现病史：既往月经规律，8个月前行取环术，手术顺利，术后月经量明显减少，2月后出现闭经。服用黄体酮后无撤退性出血，给予雌孕激素序贯治疗（倍美力1.25mg qd×15天+甲羟孕酮10mg×5天)也无撤退性出血。无周期性腹痛。于2月前开始五心烦热，颧红唇干，盗汗，每天发作10余次，且症状逐渐加重而来诊。舌红，苔少，脉细数。 既往史：体健，否认结核、肝炎，无内分泌病史，不吸烟。月经史：13岁初潮，3-4/30-32天，量色质正常，无痛经,25岁与一健康男子结婚，婚后2月妊娠，于孕46时行人工流产，同时宫内放置节育器，置环期间月经正常。29岁再婚后取环，手术顺利，无感染，术后月经量明显减少，2月后出现闭经。现有生育要求。 体格检查及妇检无特殊。,1、本病例的主要临床特点是什么？ 1）取环后继发性闭经；2）雌孕激素序贯治疗无撤退性出血；3）出现五心烦热，颧红唇干，盗汗症状等雌激素不足的表现。 2、引起闭经的部位？ 雌孕激素序贯治疗无撤退性出血，说明子宫内膜对雌激素无反应，故子宫性闭经原因存在，该患者是继发于取环后的闭经，最常见的原因为取环后宫腔内膜感染，导致宫腔粘连所致。 患者继之出现五心烦热，颧红唇干，盗汗等雌激素缺乏症状，说明卵巢分泌雌激素功能低下，可能是由于卵巢本身，也可能是垂体或以上中枢抑制所致。,3、还需做什么检查以明确诊断？ 1）宫腔镜以明确子宫性闭经的原因；2）内分泌检查以明确低雌激素的原因；3）B超检查以检查子宫和卵巢情况；4）血中自身抗体的检查，如抗甲状腺抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体，以了解卵巢早衰的原因。 检查结果如下：1）宫腔镜下见子宫腔缩小，内膜薄，表面光滑，内无粘连；2）内分泌：FSH 64U/L,LH 41U/L,E2 15pg/ml，T、PRL正常。3）B超子宫大小正常，内膜4mm，双卵巢2cm×1.5cm×1cm，未见小卵泡；4）自身抗体均阴性。,4、本病例诊断是什么？ 西医：继发性闭经 ：子宫性闭经（子宫内膜对雌激素无反应）；卵巢性闭经 (卵巢早衰) 中医：闭经 阴虚血燥证 5、治疗 雌孕激素序贯疗法：补佳乐1mg qd×15天+地屈孕酮10mg×5天)。 雌孕激素联合法：避孕1号，1片 qd×22天，下次“月经”第5天又开始服药，连续1-3个周期。,HMG-HCG疗法 自撤药出血第5日起，每日肌注HMG1支，连续7日，无反应时加至每日2支，至宫颈粘液评分8分，B型超声测定卵泡直径18mm时，停用HMG，加用HCGl0000U肌注，以诱发排卵。 联用GnRH法 于撤药性出血第5日开始，每日皮下注射GnRHa50100g，连续710日;待卵泡近成熟时改为每日两次，共2日。也可加用HCG诱发排卵。,中医 治 法：养阴清热调经。 方 药：加减一阴煎加丹参 黄精 女贞子 制香附。 生地 熟地 白芍 麦冬 知母 地骨皮 炙甘草 成药：六味地黄丸、知柏地黄丸,病例五,女，38岁，未婚。 主诉：停经2年余。 患者自诉平素月经规律，6年前由于母亲因脑部肿瘤住院治疗，在照顾母亲的日子里，思虑甚多，之后睡眠一直不好，常有失眠。1年后，患者自觉经常出现心悸，喉中如有异物感，吞之不下，吐之不出，且觉右侧躯体不适感觉，遂到当地人民医院就诊，当时检查多项未见明显异常，（如头颅CT未见异常等，具体不详），一直予西药治疗，症状稍有好转。这样持续2年左右，患者出现月经推迟，量少的现象，后来几乎停经。患者遂到当地卫生院注射黄体酮等药物调经，起初注射3次撤药后月经准时来潮，之后效果不理想。近几个月来，患者一直服用中药治疗，效果不显。患者自诉以前容易上火，曾经连续2年时间左右经常喝凉茶。大小便正常。脉象：左手三部脉沉涩，无力，至数不齐，尤其左寸，浮中沉皆摸之不及；右手三部稍沉。舌淡红，苔薄白。,问题,1.诊断考虑什么？为什么？ 2.辨证是什么？依据何在？ 3.如何治疗？,闭经治疗原则,一、病因治疗 二、雌激素和（或）孕激素治疗 三、针对疾病病理、生理紊乱的内分泌治疗 四、诱发排卵 五、辅助生育治疗,思考题,归纳不同部位病变所致的闭经的分类，以及相关病因（可列表格）。,谢谢！,
