中医药与溶石疗法.ppt
中医药与溶石疗法,报告人：主任医师,1、流行病学 胆石症的的自然人口发病我国已上升到10%，德国18%，呈上升趋势。男女之比1:3，年龄的增加与发病率成正比；地域以沿海多于内地，城市多于农村，南方多于北方。 尿石症的自然人口发病率已达到1.16%，呈急剧上升趋势。男女之比3:1，年龄低龄化，以1640岁为多；地域以沿海多于内地，南方多于北方，我国最高发病区为珠江三角洲、湖南南部、山东胶东地区。,2、溶石疗法的最高标准： 保留患者脏器的完整 恢复脏器生理功能 达到病因学治愈,3、溶石疗法的研究与进展： 手术碎石排石溶石 医患双方乐于采用的疗法：溶排碎取 两种治疗办法或三种治疗办法在一个病例中的使用,4、治疗方法 不断创新，不断优化 手术：由大创口改进为小切口腹腔镜光纤导管取石，由创伤性无创伤性 碎石：由声振碎石与激光碎石不断深化研究、不断创新，安全性与精确性都有提高 排石：胆结石、尿结石由五十年代创立总攻疗法单一设计药物剂型完成排石疗法 溶石：从无到有，从粗放到精到，从安全到高效，从结石的理化结构再建溶石疗法的临床分类用药,1、中国古代研究： 黄帝内经：“阴成形，阳化气，温则行”，指出我们去认识：结石是作为物质而存在的，按属性及病因学为阴；阳化气改善结石病人的生理功能，即能达到结石固体变液体；治疗结石按中医审证求因，治求其属，应采用温运立法，以达温则行。 本草纲目：硝石，李时珍集注：化七十二石。 金匮要略：张仲景 专列黄疸、女劳疸、黑疸均为我们提供古代即有结石病，并有相应的治疗方药。,2、中医药 溶石疗法研究及实践： 1）胆石症 文献检索：我国中医药最早的溶石疗法的文献为： 消溶肝胆结石片治疗肝胆结石病的研究谢石方，温江中医药，1968，6（6）18 从医院制剂健字号药品批文省级药品准字批文国药准字批文，历时24年 消石宝二类新药研究,体外溶石试验 体外溶石试验 A方法与结果 取清洁链霉素瓶45个,共分3组每组15个小瓶,第1组每瓶装入胆色素结石100mg(体积平均为0.13ml);第2 组每瓶装入胆固醇结石100mg(0.11ml);第3组每瓶装入混合结石100mg(0.12ml)。装入结石后,每组前3瓶,每瓶加入2.5%胆石片清膏药液;各组4-6号瓶每瓶加入5%胆石片清膏药液;7-9号瓶,每瓶加入5%胆石通药液;10-12号瓶每瓶加入0.5%爱活胆通。13-15号瓶每瓶加入0.1%西黄蓍胶液。45瓶每瓶内加入药液(或对照液)量均为10ml,药液加完后,将所有小瓶放入37恒温45d,两天换药一次,换药方法用双层纱布捆紧封闭瓶口,每次滤干药液后再以6号针头插入瓶内加入新鲜药液,换药至10天、45天时,末次换药后48hr,经等重纱布过滤药液,并将瓶放入50恒温箱内,恒温48hr,取出余下结石用台式扭力天平称总重,分别减去瓶重及纱布重得出余下结石重量,结果见表1,Tab1 胆石片膏、胆石通、爱活胆通对三种结石的体外溶石作用(X±SD) 时 组 别 2.5%胆石 5.0%胆石 5.0%胆石通 0.5%爱活胆通 1%西黄蓍胶液 片清膏 片清膏 间 观察样品数(个) 3 3 3 3 3 胆结 体 积(ml) 0.119±0.006 0.113±0.007 0.116±0.005 0.127±0.005 0.128±0.008 加 色 余石重(mg) 93.2±1.8* 87.6±2.1* 90.5±1.9* 97.8±2.1 98.2±2.1 素石 溶石重(mg) 6.8±1.8* 12.4±2.1* 9.5±1.9* 2.2±2.1 1.80±2.1 药 溶石率( %) 6.8±1.9* 12.4±2.4* 9.5±2.1* 2.2±2.1 1.80±2.1 胆结 体 积(ml) 0.103±0.005 0.100±0.007 0.105±0.006 0.094±0.005* 0.108±0.007 十 固 余石重(mg) 94.0±2.9 91.0±2.3* 95.5±2.5 85.5±1.9* 98.0±2.1 醇石 溶石重(mg) 6.00±2.9 9.0±2.3* 4.5±2.5 14.5±1.9* 2.0±2.1 天 溶石率( %) 6.00±3.1 9.0±2.5* 4.5±2.6 14.5±2.0* 2.0±2.1 混结 体 积(ml) 0.108±0.003 0.097±0.005 0.110±0.006 0.110±0.004 0.118±0.006 合 余石重(mg) 90.0±2.0* 80.5±1.5* 91.8±2.6* 91.6±2.4* 98.4±1.6 型石 溶石重(mg) 10.0±2.0* 19.5±1.5* 8.2±2.6* 8.4±2.4* 1.6±1.6 溶石率( %) 10.0±2.0* 19.5±1.9* 8.2±2.8* 8.4±2.6* 1.6±1.6 加 胆结 体 积(ml) 0.06±0.006* * 0.06±0.004* 0.123±0.007 0.129±0.007 色 余石重(mg) 42.6±1.6* 9.0±0.05* 44.3±6.00* 91.9±4.7 97.9±5.7 药 素石 溶石重(mg) 57.4±1.6* 91.0±0.05* 55.7±6.00* 8.1±4.7 2.1±5.7 溶石率( %) 57.4±3.8* 91.0±0.06* 55.7±1.4* 8.1±5.0 2.1±5.7 四 胆结 体 积(ml) 0.094±0.006 0.093±0.006 0.097±0.005 0.06±0.006* 0.105±0.008 固 余石重(mg) 89.9±2.5* 84.9±3.5* 88.5±5.6 54.5±4.4* 97.5±3.7 十 醇石 溶石重(mg) 10.1±2.5* 15.1±3.5* 11.5±5.6 46.5±4.4* 2.5±3.7 溶石率( %) 10.1±2.8* 15.1±4.1* 11.5±6.3 46.5±8.1* 2.5±3.8 五 混结 体 积(ml) 0.04±0.004* * 0.06±0.006* 0.10±0.006* 0.11±0.007 合 余石重(mg) 29.6±0.4* 9.5±0.06* 46.3±0.46* 79.5±3.4* 98.1±2.3 天 型石 溶石重(mg) 70.4±0.4* 90.5±0.06* 53.7±0.46* 20.5±3.4* 1.9±2.3 溶石率( %) 70.4±1.4* 90.5±6.0* 53.7±9.9* 20.5±4.3* 1.9±2.3 :体积难于测定，与1%西黄蓍胶液组比*P0.05，*P0.01,*P0.001.注df4 t0.05=2.776,t0.01=4.604,表1可见:分别以胆石片膏2.5%、5%、胆石通5%、爱活胆通0.5%.(每ml分别含药重25、50、50、5mg)对三种人体结石均有不同程度的溶解作用,加药十天,可见胆石片清膏对三种结石溶解作用显著,P0.05或0.01,胆石通对胆色素和混合型结石亦有良好的溶石作用,而5%爱活胆通对胆固醇结石溶解较为明显,P0.01。对混合型结石亦有一定的溶石作用,连续换药至45天,两种剂量的胆石片浸膏液对人体胆色素结石的溶石率分别可提高到57.4%、91%,余石部分多呈舒松感。 B小结：体外溶石实验结果表明:胆石片清膏对三种人类结石均有不同程度的溶石作用,对胆色素结石溶解较强。,对豚鼠胆红素结石的防石作用: A实验方法与结果 分组:豚鼠78只经饲养一周适应环境后,前72只,按体重均分为4组。第1组18只,为模型组(下称成石组,每日每只喂致石饲料按20g/100gbw(bw为体重缩写),以下各组致石饲料均按此喂给);第2组为ig胆石片清膏3g(生药 )/(kg.d)和致石饲料;第3组18只ig胆石片清膏1.5g(生药)/(kg.d)和致石饲料;第4组18只ig胆石通3g/(kg.d) 和致石饲料,以上四组每只豚鼠均上午ig给对照液或药液,下午分别每只喂给致石饲料,连续给药及喂致石饲料98d,余下6只,体重、年龄相近,性别相同,每天每只喂给等量的基础饲料,连续喂养98天,作为空白对照组。各组于末次给药后24hr后断头处死,取血分离血清,迅速剖开胸腹,用止血钳阻断胆总管,取胆囊,肉眼观察记录成石鼠数,计算成石率(成石鼠数/实验数),结果见表2,并用注射器吸取全部胆汁, 余下部份,用滤纸吸去水分(吸水时间为2hr),用精密扭力天平称胆囊壁重,结果见表3;胆汁、血清送检,测定血清、胆汁中几种胆色素:(测定方法采用咖啡咽法:利用中国科学院生物研究所上海荣盛试剂厂胆色素分析药盒,分别测定总胆色素、结合胆色素,计算游离胆色素,结果见表4:,Tab2 胆石片清膏、胆石通对豚鼠胆色素结石成石率的影响,与成石组比:*P0.01 *P0.05,Tab3 胆石片清膏、胆石通对成石豚鼠胆囊壁重量的影响,与成石组囊壁比*P0.05;*P0.01;与正常组囊壁重比P0.01,Tab4 胆石片清膏、胆石通对成石豚鼠血清、胆汁中胆色素含量的影响, 与成石组比*P0.05;*P0.01;与对照组比P0.05,P0.01,B结果: 从剖后可见成石组豚鼠胆囊中多形成了不规则的结石,其结石外形多呈棕红色或黑色,多数可见类似细小油菜籽粒,结构疏松,也有少数可见长短不一的网状纤维索状物,与人类胆色素结石相似;而胆石片清膏3g(生药)/(kg.d)组18只中仅2只豚鼠的胆囊中有上述典型结石,另外少数动物可见胆汁混浊现象,其余16只动物的胆囊透明与正常豚鼠胆囊相近。小剂量及胆石通的结果与上述相似,只是成石率比大剂量组高。从表2可见胆石片清膏大剂量组对豚鼠的成石鼠数减少14只,成石率比成石对照组低77.8%,小剂量与胆石通相似,其成石鼠数成石率均较成石对照组减少10只,低 55.6%,差异非常显著P均小于0.01;从表3可见吸去胆汁的囊壁重量,无论有结石囊壁或无石囊壁,均可见给药组比不给药成石组轻(P0.05未见显著差异。 表4可见胆石片清膏,胆石通对成石饲料所引起的豚鼠血清、胆汁中的总胆色素、结合胆色素、游离胆色素的升高均有不同程度的降低作用。降低作用的强弱与药物剂量有关,此种作用尤以胆汁较为明显。,小结 应用豚鼠胆色素结石模型对胆石片进行的防石试验及血清、胆汁中的成份分析表明胆石片对豚鼠胆色素结石的形成有显著的防石效果,可使试验动物的成石率由88.9%下降至11.1%、33.3%与成石组(或模型组)比P均0.01,表明本品有良好的防石效果,且能显著预防成石动物胆汁及血清中的游离胆色素的升高,从而起到良好的防石效果。但本品不影响正常动物的血清,胆汁中的总胆色素,结合胆色素及游离胆色素含量,亦不影响其甘胆酸及总胆汁酸重量,总之,对正常动物的胆汁成分影响不明显。,靶向载体研究： 牛胆水质量标准 本品为牛科动物黄牛Bos taurus domesticus Gmelin的胆汁,引流收集。 性状 本品为深绿褐色的粘性液体,内悬浮有大小不等的黄褐色颗粒,气腥,味苦。 鉴别 取本品2ml,水浴蒸干,残渣加甲醇2ml使溶解,作为供试品溶液。另取胆酸对照品,加甲醇制成每1ml含1mg的溶液,作为对照品溶液。照薄层色谱法(中国药典1995年版一部附录VIB)试验,吸取上述两种溶液各5l,分别点于同一硅胶G薄层板上,以异戊醇-冰醋酸-水(18:5:3)为展开剂,展开,取出,晾干,喷以10%硫酸乙醇溶液,于105烘约5分钟,至斑点显色清晰,置紫外光灯(365nm)下检视。供试品色谱中,在与对照品色谱相应的位置上,显相同颜色的荧光斑点,且供试品应有2-3个斑点。,检查 A 水分 吸取本品10.0ml,置已恒重的蒸发皿中,精密称定后,置水浴上蒸干,照水分测定法(中国药典1995年版一部附录IXH第一法)测定,不得过96.0%。 B 相对密度 照相对密度测定法(中国药典1995年版一部附录A)测定,不得低于1.0140。 含量测定 吸取本品2ml,置于恒重蒸发皿中,精密称定后,水浴蒸干,用甲醇适量(约25ml)转移至100ml锥形瓶中(注意不能损失),浸泡48小时,滤过,滤液蒸干,残渣用甲醇溶解并转移至5ml量瓶中,加甲醇稀释至刻度,摇匀作为供试品溶液。另取胆酸对照品,加甲醇制成每1ml含2mg的溶液,作为对照品溶液。照薄层色谱法(中国药典1995年版一部附录VIB)试验,吸取供试品溶液1l,对照品溶液2l、4l,点于同一硅胶G 薄层板上,以氯仿-乙酸乙酯-冰醋酸(5:5:1)为展开剂,展开(展距18cm以上),取出,晾干,喷以10%硫酸乙醇溶液,在105 烘5-7分钟,至斑点显色清晰,取出,在薄层板上覆盖同样大小的玻璃板，周围用胶布固定，照薄层色谱法（中国药典1995版一部附录VIB薄层扫描法）进行扫描,波长:s=385nm,R=700nm,测量供试品吸收度积分值与对照品吸收度积分值,按两点法计算,即得。 本品含胆酸(C24H40O5)不得低于0.7%(g/g)。,性味与归经 苦、寒。归肝、胆、肺三经。 功能与主治 清肝明目,利胆通肠,解毒消肿。 治风热目疾,黄疸,便秘,消渴,小儿惊风,痈肿,痔疮。 用量与用法 内服约6.0g,入片剂、颗粒剂。 贮藏 冷冻贮存。 牛胆水质量标准补充研究资料 名称 沿用历史惯用名称。 采集 引流收集。 来源 从四川省郫县牛场采集10 头不同体质的牛的牛胆水样品。 性状 经观察数十批投料样品和本次十个样品,颜色均为深绿褐色,由于含胆酸盐,故味苦。 鉴别 本试验为牛胆水中胆酸的定性鉴别。,检查 A 为防止牛胆水在贮存过程中掺水, 特制定本项水份检查指标。10个样品测定资料如下表:,以均值95.72%+0.28%=96.0%为标准最高限值。 B 目的同(1),10个样品测定数据如下表:,以均值1.0148-0.0008=1.0140为标准的最低限值。 胆酸含量测定 因为牛胆水中胆酸含量高低,决定牛胆水质量优劣,特制定本指标。10个样品测得资料如下表:,以上均值为0.77%,为保证制成品中的胆酸含量达到0.3%以上,故确定牛胆水中的胆酸含量不得低于0.7%。 性味与归经、功能与主治、用量与用法、贮藏均参照文献拟定。,胆石片促进胆汁增加的研究 饲养10头黄牛行胆囊植入胆囊漏斗引流手术，饲养条件不变，记录7天每日胆囊引流胆汁数；连续7天以竹筒灌入饲养动物胆石片150kg的剂量，分为1日2次，记录胆汁引流数，经统计增加胆汁3.1倍。 四川省人民医院40例胆石症手术后行总管引流术，饮食、治疗条件不变，记录7天每日胆汁引流数，连续7天按每次3g，每日3次，记录胆汁引流数，经统计胆汁增加4倍。,二期临床随机双盲试验400例： 治疗组采用胆石片，总有效率83%，显愈率42% 对照组采用德国爱活胆通，总有效率69%，显愈率21% 统计学处理P0.01，治疗组优于对照组,3、世界权威论证溶石疗法 （1）黄家驷外科学（P1872）胆结石的溶解：胆固醇相对浓度降低或胆汁酸的相对浓度升高时，此种胆汁称为胆固醇不饱和胆汁，此时，胆汁中的胆固醇完全处于溶解状态，不容易析出结晶；纯胆固醇结石若置放在此种不饱和胆汁中，亦可逐步溶解。,肝 脏 1、从门静脉及体循环中摄取胆盐 2、全部胆盐与甘氨酸或牛碘酸结石 3、从胆固醇（每日500600mg）合成胆酸盐及鹅去氧胆酸 4、石胆酸硫酸化 5、分泌出的胆盐进入胆汁,胆囊 1、浓缩的胆汁,门静脉 1、白蛋白与胆盐结合,小 肠 1、空肠、胆盐被动性重吸收 2、回肠、胆盐主动性重吸收,结 肠 1、胆盐去结合 2、经细菌脱羟基作用使胆酸盐形成去氧胆酸盐，鹅去氧胆酸盐形成石胆酸盐 3、胆酸盐一部分重吸收 4、胆盐每日在粪便中排出500600mg,（2）西氏内科学（第2卷，第19版，P287） 胆盐肝-肠循环,胆盐（肝内合成的胆盐）每日肝肠循环6-9次，合成3-5g。 胆汁中胆盐的组成为鹅去氧胆酸35% 胆酸盐35% 去氧胆酸25% 熊去氧胆酸2% 石胆酸2% 正常是由胆汁中的胆盐-卵磷脂微胶粒和卵磷脂胆固醇小泡所携带，在完全清晰的胆汁微胶粒溶液中，胆固醇处于完全溶解状态。胆固醇结石形成的前提是胆固醇过多超过其携带能力。胆汁中的胆盐浓度相对减少，或胆固醇浓度的增加，均可形成结石。,2）尿石症 （1）肾结石概述 肾结石是临床常见的重要肾脏疾病。在美国、英国、东南亚和印度等地域发病较高。国内以广东、广西、江苏、浙江、安徽、河北、山东、陕西、四川、贵州等省发病较高。 肾结石属于上尿路结石(即肾和输尿管结石),多见于20-40岁发病,男女发病数之比4.5:1。下尿路结石(膀胱和尿道结石)多见于20岁以下青少年,其中1-10岁者占大多数,男女发病数之比3:1。 肾结石的成因尚未完全阐明,多数学者认为:(1)尿盐的过饱和状态;(2)抑制晶体沉积的物质降低,如焦磷酸盐,二磷酸盐,粘多糖,小多肽,枸椽酸,镁和某些氨基酸等降低。90%的肾结石含钙质,大多由两种以上的晶体组成。 结石按主体成份分类:草酸钙结石占71%； 磷酸钙与碳酸钙结石占11%；磷酸铵镁结石（感染性结石）约占10%； 尿酸结石占7%；胱胺酸结石占1%。 结石一当形成,就逐渐增大,造成尿路损伤和梗阻,表现为镜下或肉眼血尿,肾绞痛,肾积水,并发感染,肾实质和肾功能损害,严重者引起尿毒症而死亡。 肾结石过去多采用开放手术取石不仅受手术创伤之苦和近远期并发症时有发生,而且术后复发率高,男性约为80%,女性约为60%,复发周期短 ，故大多数病员难以接受。当今肾结石的治疗约有90%病例不再采用开放性手术治疗，其中溶排石疗法是医患双方乐于首选的疗法。凡结石直径小于8-10mm,无严重感染和肾功能损害者均适宜此疗法。 寻求高效、简便、安全的治疗尿路结石药物是中外医药学家不断努力的目标。四川旭华制药有限公司生产的“石方“牌肾石通冲剂,选用纯正中药材,用科学方法制成冲剂。生产工艺成熟,质量稳定,具有化石排石,清热利湿,消炎解痉,活血止痛的作用。经动物实验和临床治疗肾结石、输尿管结石,显示良好的溶石、排石作用,服药近期和远期观察无毒副作用,符合安全、简便的要求。,（2）肾石通冲剂的药理试验综述 药效学试验表明：连续ig肾石通冲剂7.5g/(kg.d)、15g/(kg.d)30天、分别相当于临床日公斤体重用量的15、30倍(为大鼠等效量的2.78倍、5.56倍)、结果对2%乙醇与1%氯化铵所组成的成石饲料诱发的大鼠肾结石的抑石率分别为45%、70%与成石模型组比具有显著的防石效果P0.01或0.001，对肾结石引起的肾肿胀所致重量及瘀血现象有显著的抑制作用。但对实验动物的体重未见明显影响；ig肾石通7.5g/kg、15g/kg能迅速促进尿排量增加，表现出肾石通具有良好的利尿作用，上述剂量ip给药对家兔输尿管的动作电位频率次数有显著提高，证明肾石通有促进输尿管蠕动的功能，有利肾结石排出。ig肾石通7.5g/kg、15g/kg，对热板小鼠的痛阈首次舔足反应时间有显著的延长作用，对0.6%醋酸所致小鼠的扭体反应有明显的抑制作用，抑制率分别为19.9%、37.4%，表明肾石通具有一定的镇痛作用。ig肾石通7.5g/(kg.d)、15g/(kg.d)连续3天，结果1%角叉菜胶所致大鼠足跖肿胀有明显抑制作用，说明肾石通对急性炎症有一定抗炎作用。分别ig肾石通冲剂7.5g/(kg.d)、15g/(kg.d)连续14天对2%琼脂所致肉芽增生肿胀抑制率分别为28.6%、44.4%，表明肾石通对增生性炎症有一定抗炎效果。 综上所述：肾石通冲剂具有防止大鼠肾结石形成作用，且能提高输尿管动作电位频率次数，增加输尿管蠕动和良好利尿功能，还具有镇痛、抗炎作用，是一个理想的治疗肾结石病的药物。,（3）肾石通冲剂的临床验证 验证病例资料摘要:由科研主管部门指定的4所医院验证，选择具有典型肾、输尿管结石病史，症状如腰痛、下腹部痛向同侧会阴部或腹内侧放射，有镜下或肉眼血尿，经CT、X线摄片或静脉肾盂造影，B超等影像学检查确诊有肾、输尿管结石存在者共364例，其中男性314例，女性50例，男女之比6.28:1;年龄最大68岁，最小15岁，其中21-40岁233例，占64.0%。 结石部位按初诊检查发现:肾结石280例，占76.9%；输尿管结石69例，占18.9%；膀胱结石15例，占4.1%。,疗效观察:经门诊开放验证观察:364例的结果是: A排石时间:患者口服肾石通冲剂后，最短排石时间为2天(输尿管结石18例)，最长排石时间104天(肾下极结石)，其中30天以内排石者247例，占67.9%;31-60天排石64例，占17.58%;超过60天排石者8例，占2.2%,总排石率为87.6%(319/364)。 B溶石疗效:验证病例经影像学跟踪观察发现:溶石现象在服药七天开始,结石表面显虫蚀样直径变小,连续服药2-4周结石直径溶化缩小2-3mm者211例,占57.9%(211/364),影像学检查2次以上结石无溶化反应者,有153例,占42.0%(且均为X线阳性结石)。 C排石标本收集统计:本组364例验证病例,收集到结石排出标本168例,其中泥沙样结石18例;椭圆或桑椹形结石150例,共179颗,横径8mm者,114颗,占63.7%(114/179),横径8mm以上(含8mm)者64颗,占35.8%(其中最大一颗为14×8mm,结石由一男性患者排出)。 D随访结果:课题组对溶排结石病例随访313例,经18个月的追踪随访,有24例复发再形成结石,占7.7%,对复发病例,继续服用肾石通全部治疗。 E毒副作用:经临床验证364例中,无毒副作用发生,最长服药4个月者亦无不良反应。,千里之行始于足下，溶石疗法的研究还刚刚开始 各位老师、教授多年指导、扶持，衷心感谢！ 指导帮助意见，敬请不惜赐教！,谢 谢 大 家 ！,
