再说肾上腺素.ppt
再说肾上腺素,文山州医院急诊医学科、EICU 陆宇翔,机能学设计实验,不同剂量肾上腺素对家兔血压的影响,研究现状,肾上腺素是由肾上腺髓质分泌的一种儿茶酚胺激素，为、肾上腺素受体激动药 。不同剂量肾上腺素可激动不同肾上腺素能受体，然而，目前有关静脉注射不同剂量的肾上腺素对血压有何不同影响的资料却很少。,研究趋势,肾上腺素能产生强烈快速而短暂的兴奋和型效应，对全身各部分血管的作用，不仅有作用强弱的不同，而且还有收缩或舒张的不同。对皮肤、粘膜和内脏（如肾脏）的血管呈现收缩作用；对冠状动脉和骨骼肌血管呈现扩张作用等。由于它能直接作用于冠状血管引起血管扩张，改善心脏供血，因此在临床上作为一种作用快而强的强心药，目前，肾上腺素主要用于心脏骤停的抢救和过敏性休克的抢救。,研究意义,在近几十年肾上腺素的应用方面，其剂量方案，从小剂量到大剂量，再回归到小剂量。关于肾上腺素的剂量问题，在临床的使用剂量一直不规律，但人们认识到心脏骤停和过敏性休克的抢救时增加肾上腺素的剂量，是一把“双刃剑”，归咎于肾上腺素对心血管的影响与给药剂量有关。 本实验旨在观察不同剂量肾上腺素对家兔血压的影响有何不同，并探讨其可能的机制，希望为肾上腺素在临床上的用量提供一个实验依据。,实验内容,健康家兔30只，2.02.5kg，雌雄不拘，由XX医学院动物饲养中心提供，经检查无传染病史和用药史。,主要药品、试剂及仪器,药品和试剂：250g/L氨基甲酸乙酯溶液(乌拉坦溶液)、150U/ml肝素生理盐水溶液、0.01g/L盐酸肾上腺素注射液、生理盐水。 仪器：实验压力换能器，BL-420F实验系统，动脉插管，兔台，哺乳动物手术器械一套。,实验方法,本实验分三组（A、B、C）进行每组10只家兔，A、B、C均为实验组分别注射低浓度、较高浓度、高浓度的0.01g/L盐酸肾上腺素注射液后立即记录家兔血压、心率 ，以各家兔注射药物之前的正常观察指标作为对照。,实验步骤,一、准备仪器装置 二、捉拿麻醉固定家兔 三、手术 分离颈总动脉 建立耳缘静脉通道 全身 肝素化 颈总动脉插管 四、压力换能器连接于BL-420F实验系统,实验步骤,四、记录与给药 0.1ml/kg A组 记录正常0.01g/L盐酸肾上腺素 分别立即 血压心率 0.5ml/kg B组 记录注射 药物后的 1.0ml/kg C组 血压心率,观察指标,家兔用药前和用药后的 心率 (次/min)、Bp ( 包括收 缩压，舒张压)mmHg,结果,大剂量肾上腺素抢救心脏骤停临床分析 广东省东莞市清溪医院 韦贤长 朱国芳,摘要目的：比较大剂量与常规剂量的肾上腺素对心脏骤停复苏病人的自主循环恢复的影响。方法：收集心脏骤停68例，按应用肾上腺素的剂量分为大剂量组和标准剂量组进行观察分析和总结。结果：自主循环恢复率大剂量肾上腺素组优于标准剂量组。结论：大剂量肾上腺素在心脏骤停复苏中可以提高复苏成功率，但其远期效果尚有探讨。,应用现代心肺复苏技术，临床上很多心脏骤停患者都能得到及时有效的救治，肾上腺素是心肺复苏中有效的药物，但目前对其使用剂量尚有较大的争议。不少学者认为大剂量能明显提高心肺复苏成功率，但目前国内临床上作系统研究，对比观察的报道不多。肾上腺素现行的标准剂量是根据美国心脏病协会推荐的剂量0.51.0mg (相当于0.02mg/kg)，每5分钟重复一次，此剂量称为标准剂量（SD），而超过此剂量者称为大剂量（HD）。本文收集于2005年1月2007年12月我们对68例心脏骤停患者的复苏，观察大剂量肾上腺素（HDE）的临床效果，并与标准剂量肾上腺素（SDE）作对比分析，总结如下。,11 一般资料：总共68例患者，其中男45例，女23例，年龄1872岁。全部病例均符合心脏骤停诊断标准，均有心电图或心电监护所证实，依心肺复苏时肾上腺素用量不同而分为SDE组与HDE组，二组疾病分类见下表：,表 SDE 、HDE组总例数及疾病分类,12 治疗方法：两组均按照我国现行的心肺复苏规程进行人工呼吸，胸外心脏按压，建立静脉用药通道，以及心电监护，常规药物应用，电击除颤等。用药方法：SDE组：肾上腺素1mg静注，无效时隔35分钟重复同样剂量。HDE组：肾上腺素3mg静注，无效时隔35分钟再重复应用。,13 结果观察：抢救时间到30分钟判断结果。无效：无自主心律或持续30分钟。有效：有自主心律且持续30分钟。HDE组32例,有10例有效，有效率为31.2%,SDE组36例,有4例有效，有效率为11.1%,HDE组明显高于SDE组（2=4.20,0.05）,两组具有显著统计学差异。,讨论1 关于肾上腺素的量效关系,从本组治疗观察分析，大剂量肾上腺素对于恢复自主循环优于标准剂量，与国内外文献报道相符。目前国内外心肺复苏时首选肾上腺素，然而对其最适宜剂量尚无一致观点，动物实验表明，大剂肾上腺素能明显提高收缩压和舒张压，而小剂量肾上腺素对舒张压影响不明显，但随着剂量的增加收缩压升高明显，这可能与肾上腺素的药理作用有关，,肾上腺素激动血管平滑肌上的1和2受体，对血管有收缩和舒张的双重作用。皮肤粘膜血管，腹腔内脏血管以1受体占优势，呈收缩效应，骨骼肌血管和冠脉血管以2受体占优势，呈舒张效应，当小剂量肾上腺素时可增加心输出量，使收缩压上升，但骨骼肌血管的舒张抵消皮肤、粘膜及内脏血管的收缩，所以舒张压不变或下降，应用大剂量肾上腺素时受体激动占优势，血管收缩超过舒张，收缩压和舒张压均升高，增加心肌灌注量，促进自主循环的恢复。因而有学者认为，在心肺复苏时应立即应用大剂量肾上腺素避免重复小剂量而延误抢救时间。,2 关于大剂量肾上腺素的负面影响,本组未能对样本作远期追踪观察，有文献报道，大剂量与标准剂量肾上腺素两者对心肺复苏的存活率无差异，有研究显示大剂量肾上腺素在能提高自主循环及自主呼吸率的同时也使心肌耗氧增加，心内膜下血管收缩，加重心肌缺血，导致心肌细胞损伤，加重复苏后心功能不全，不能改善存活率，因而也有学者主张心肺复苏时不宜应用大剂量肾上腺素。当然，这种观点有待进一步研究和探讨,总结,总之，肾上腺素是目前心肺复苏的首选药物，大剂量肾上腺素抢救心脏骤停已经越来越受到人们的关注，并已逐步受到重现，有关心肺复苏时肾上腺素的最适剂量及合理使用，仍是一个值得探讨的问题。笔者认为，在心肺复苏初始可首先应用标准剂量（1mg）肾上腺素，无效时可改用大剂量肾上腺素，可以提高复苏成功率。,急诊医生的困惑,心肺复苏成功率“居低不下” 即使在建立高级气道条件下患者循环功能的恢复是困扰我们的最大难题 对心脏骤停病人抢救时限“30分钟”的态度： 漫长等待？消极等待？！,困扰中的希望1,急诊救治心跳呼吸骤停109例分析 来源： CHKD期刊全文库中国误诊学杂志2007年第4期 作者：河南科技大学第一附属医院急诊科 王志峰）,1996-092002-09我科急诊收治内科心跳呼吸骤停患者共109例, 男64例,女45例,年龄1383岁。其中1335岁22例, 3640岁41例,70岁46例。心跳呼吸骤停的原因:高血压心脏病9例,脑血管病14例,有机磷中毒15例,乙醇中毒6例,病因不明者17例,冠心病41例,电击伤3例,溺水4例,CPCR成功24例,成功率为22%。心跳呼吸骤停地点与CPCR的关系:院外发病81例,复苏成功16例,成功率约19.8%;院内发病28例(多患有较严重原发疾病),均在心跳呼吸骤停即刻实施CPCR,复苏成功5例,成功率为17.9%。心跳呼吸骤停与实施心肺复苏(car2diopulmonaryresuscitation, CPR ) 时间间隔8min者无1例复苏成功。,作者分享体会,实施CPCR时,及时正确足量的使用肾上腺素是重要的。本组在CPR的最初阶段,均使用了肾上腺素。笔者体会,在抢救过程中采用目前公认的倍量递增方法,可显著提高疗效。首剂1mg 静脉注射无效时,可每隔13min重复给予2、4、8、16mg,直至心跳恢复。据报道,曾用至85mg肾上腺素使1例心跳呼吸停止45min的脑外伤患者心跳恢复,成功率？,0-37.5%，15% 国外：7%？40%（即刻）,来自麻醉学科-困扰中的希望2,麻醉医生对心肺复苏的态度和我们截然不同 优势1 高级气道的建立：保证积极有效供氧 优势2 十分积极（卖力）的胸外心脏按压：人工建立有效循环 杀手锏 肾上腺素的早期、大剂量、反复使用,13510 3510 1510 甚至更大剂量 肾上腺素无极限原则,先天性心脏病患者术后心脏不复跳：应用大剂量肾上腺素静脉、心内注射、直视下徒手心脏按压、直视下心脏电击除颤（放弃以后试除颤成功）后复苏成功 下肢骨折术中心跳骤停：应用大剂量肾上腺素注射复苏一个多小时成功，送ICU，第二天神智完全恢复，不留器官损伤后遗症，痊愈出院。 .,心肺复苏时大剂量肾上腺素静脉注射的疗效观察 中国人民解放军16 9 医院彭寒林葛楚权何忠辉刘川深, 衡阳4 2 1 2 1 6,病例1,患者时绍荣，女，77岁，00151734。因“咳嗽4天，加重伴喘息、呼吸困难1天半”，于2013年11月8日02：23入院。初步诊断：1、高血压性心脏病？心脏增大，快速性心房纤颤，急性左心功能不全，心源性休克？2、双下肺炎并胸腔积液3、脑梗塞？4、右下肢静脉血栓？5、脑萎缩；6、肺栓塞待排。2013年11月12日10:53时心电监护提示心室颤动，立即给予心脏电复律，肾上腺素、阿托品静脉推注，心率未转复窦性心律，11:02时患者心跳停止、血压、氧饱和度测不出，立即给予持续胸外心脏按压,患者心率一直表现为多元性、多型性室性心率失常；11:08时心电监护提示为心室颤动、心室扑动，反复给予心脏电复律、肾上腺素、阿托品静脉推注，于11:31时恢复窦性心率，心率164次/分，BP 168/94mmHg,SPO2 92%。,病例2,患者李丽，女，58岁，00204420。因“乏力、多饮、多尿10余天，加重伴意识障碍4小时”于2013年11月21日07：05入院。初步诊断：1、昏迷原因待查（a、糖尿病酮症酸中毒？b、脑卒中待排）2、急性呼吸循环衰竭；3、休克原因待查；4、缺氧缺血性脑病？5、恶性心律失常（室上性心动过速并右束支传导阻滞）6、多器官损伤；7、电解质紊乱；8、高血压病；9、冠心病？09:43心跳骤停，立即给予大剂量肾上腺素反复静脉推注后心跳恢复，继续给予肾上腺素持续泵入，反复静脉推注肾上腺素、阿托品等救治。于2013.11.21日10：39描记心电图示心电静止，终止抢救，患者临床死亡。,病例3,患者黄继莲，女，72岁，00176841。因“突发意识不清、右侧肢体活动不灵9小时余”于2013年11月19日18：20入院。初步诊断：1、高血压脑出血并急性中枢性呼吸衰竭；2、高血压病3级极高危组；3、糖尿病；4、误吸？2013年11月29日征得家属同意联系五官科医师给予行气管切开术.置入气管套管时，患者心率骤然下降致次/分，给予肾上腺素、阿托品静脉注射。成功插入气管套管后，给予呼吸机辅助呼吸，SPO2：97%。11月29日11：55分，患者心跳骤停，给予持续胸外心脏按压，反复静脉推注肾上腺素、阿托品等救治，于12:19恢复自主心率，108次/分，桡动脉搏动可触及，Bp：154/64mmHg，SPO;95%。抢救成功。,病例4,患者曹伦玮，男，43岁，00193924。因“抽搐3次，心肺复苏后1小时”于2013.12.08日00:02分以“心肺复苏术后”收入院。患者于12月7日因“腹痛”就诊于我院妇儿专科病区，后出现抽搐，经处理症状缓解后由我院120送入。行CT检查时出现呼吸、心跳骤停，急诊给予胸外按压，气管插管等抢救处理，肾上腺素10mg静脉推注后患者恢复自主心率。因病情极危重收住我科。初步诊断：1、呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2.MODS；3、继发性癫痫；4.乙型病毒性肝炎；5.丙型病毒性肝炎；6、电解质紊乱；7、误吸？.2013年12月8日02:00心跳骤停，给予胸外心脏按压、肾上腺素静脉推注等抢救，02:05分恢复自主心律，心率163次/分。02:54心率逐渐下降，给予肾上腺素、阿托品静脉推注，心率无明显变化，02:58心跳再次停止，给予胸外心脏按压，肾上腺素、阿托品静脉推注等处理，03:07分心跳再次恢复。,启示,不再遵循标准的、循规蹈矩的心肺复苏程序 应用大剂量肾上腺素早期复苏给我们带来希望,那么，今天，你“消极”了没有,
