原发性高血压1.ppt

,原发性高血压,冯归彬,血压的定义：血液对血管壁的侧压力叫血压。 血压判断标准： SBp (mmHg) DBp(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 高血压标准 140 90 1 级（轻度） 140159 9099 2 级（中度） 160179 100109 3 级（重度） 180 110 单纯收缩期 140 90 高血压 左右上肢血压不得相差 10mmHg；下肢血压应高于上肢血压 2030mmHg。 标准为非药物，非同日2次或2次以上重复血压测定所得平均值为依据。,病因、机理： 病因尚未阐明，与以下因素有关： 遗传 环境因素 其他因素 父母患高血压 膳食因素 超重 者，子女高于 （高钠、高钠低钾、低钙） 避孕药 一般人群 精神应激 重度打鼾 （脑力劳动、精神紧张的职业） 机理各种因素的影响下血压调节功能失调有关 （一）血压调节 平均动脉血压 = 心排血量 × 总外周阻力 a、血容量 a、交感神经的受体 b、心率 b、儿茶酚胺 c、心肌收缩力 （二）肾素血管紧张素系统（RAS) 与高血压 RAS 激活 （1）直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加；（2）使交感神经冲动发放增加；（3）刺激肾上腺皮质球状带醛固酮分泌增加肾性水、钠滞留。,三、中枢神经和交感神经系统与高血压 脑力劳动、精神紧张的职业、精神刺激等。 四、细胞膜离子转运异常 血管平滑肌细胞因遗传或获得性膜离子通道转运异常，致细胞内钠、钙离子浓度增高激活兴奋收缩藕联血管收缩、阻力增加。 五、胰岛素抵抗与高血压 胰岛素抵抗 指机体对胰岛素的生理效应降低呈代偿性分泌增多（高胰岛素血症）（1）肾小管钠重吸收增加；（2）交感神经活性亢进；（3）加速动脉粥样硬化。 病理： 早期细小缺氧纤维增生硬化靶器官受损 动脉痉挛 血管腔狭窄 左室负荷代偿肥厚扩张 脑微小动脉瘤破裂脑出血 肾动脉硬化肾功能不全 视网膜动脉变细、狭窄、眼 底出血、视乳头水肿。,临床表现： 一、血压升高的一般表现 1、病程缓慢，早期多无症状； 2、缺氧症状 头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、记忆力。 3、BP、A2音增强、左室代偿增大。 二、恶性高血压 指重度高血压的急剧变化，细小动脉纤维样坏死和增生性硬化病理改变： （1）靶器官功能失代偿（肾功衰、心功能不全、脑功能障碍）； （2）眼底出血，视乳头水肿； （3）预后不佳，常死于肾功能衰竭、心力衰竭、脑出血。 三、并发症（靶器官受损的表现） 1、心脏 高血压直接作用左室负荷左心衰竭； 高血压加速动脉硬化并发冠心病。 2、脑 高血压直接作用血管破裂脑出血； 高血压加速脑动脉硬化TIA（短暂性脑缺血发作 ）、脑梗塞。,3、肾 高血压直接作用肾细小动脉硬化，肾功能不全； 高血压加速肾动脉硬化加重高血压。 四、高血压急症 （一）高血压危象 诱因：紧张、劳累、突然停用降压药后； 机理：交感神经活性亢进，儿茶酚胺分泌过多小动脉强烈痉挛（脑动脉、冠脉、视网膜动脉）； 特点：头痛、烦躁、心悸、汗出、面色苍白或潮红、视力模糊。 血压：BP220260/120mmHg。 （二）高血压脑病 指血压突然或短时间内明显升高突破脑血管的自身调节，灌注量的剧增血管内体液溢出血管外周围组织造成脑水肿出现CNS障碍现象。 特点（1）剧烈头痛、恶心、呕吐： （2）意识障碍 轻者烦躁、意识模糊；重者昏迷、抽搐。,（三）主动脉夹层血肿 突发剧烈胸痛、心动过速、血压、破裂血液入心包心脏压塞。 五、老年人高血压特点 1、1/2为单纯收缩期高血压，脉压增大； 2、血压波动大； 3、容易体位性低血压（尤降压治疗过程中）； 4、容易发生心力衰竭（因左室负荷过重） 诊断、鉴别诊断： 诊断：标准为非药物，非同日2次或2次以上重复血压测定所得平均值为依据。 动态血压监测（ABPM）监察仪1530分钟测血压一次，连续24小时。 双峰时间是上午610点；下午48点。 高血压患者心血管危险分层： 依据为： A、高血压水平分级（1、2、3级） B、心血管疾病危险因素 吸烟；高脂血症；糖尿病；年龄大于60岁；男性或绝经后女性；心血管疾病家族史。,C、靶器官损害 心脏 左心室增大、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭； 脑 脑梗塞、脑出血； 肾 蛋白尿、血肌酐增高； 眼 视网膜病变 依据 A+B+C 三者结合分为四组 低度危险组 1级+不伴有危险因素 中度危险组 1级+12个危险因素 2级 + 不伴或2个危险因素 高度危险组 2级 + 3个以上危险因素 极高危险组 3级 +靶器官失代偿 鉴别诊断与继发性高血压鉴别 1、肾性 ； 2、肾上腺性 ； 3、 颅内压 4、动脉 如多发性大动脉炎 5、其他 如孕高症,治疗： 原则： 改善生活行为； 保护靶器官； 用药个体化 A、减肥 A 、恒定降压 B、低盐 B、长效为好 C、增加运动 C、复方、小复方少用 D、 增加钙、钾摄入 D、规则用药 （瓜、果、牛奶） E、 选药原则上对靶器官 E、低脂 有利无害（ACEI-肾脏保护； CCB-逆转肥厚的心肌变薄） F、限制饮酒 常用降压药有五大类： A、利尿剂； B、-受体阻滞剂； C、CCB(钙通道阻滞剂）； D、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）； E、ARB（血管紧张素受体阻滞剂）； 高血压急症选药： A、交感神经抑制药 利血平（已少用） B、血管扩张剂 硝普钠 C、硝酸酯类 硝酸甘油,1、利尿剂 代表药；氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯（安体舒通） 机理：排钠，减少血容量减少外周阻力； 适用范围：广泛，尤盐敏感者，肥胖者，三联必有利尿剂 不利作用：低钾，血高尿酸； 使用原则：小剂量原则。 2、 -受体阻滞剂 代表药：（普萘洛尔、美托咯尔、比索洛尔） 机理：抑制交感神经系统活性； 适用范围：交感神经兴奋性高尤心率快者； 不利作用：心动过缓（病窦、房室传导阻滞禁用）；负性肌力（急性心力衰竭禁用）；支气管平滑肌2受体阻滞支气管平滑肌收缩气道阻力增加（支气管哮喘、COPD禁用）。 3、 CCB 代表药：硝苯地平、尼卡地平、地尔硫卓、络活喜,二氢吡啶类 代表药硝苯地平 非二氢吡啶类 代表药维拉帕米 、地尔硫卓 剂型 短效 长效 长半衰期 氨氯地平 膜控型药 拉西地平 缓释或控释片 硝苯地平缓释片 机理：阻滞钙细胞内流减弱兴奋收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应。 量效关系：剂量与疗效正相关；硝苯地平缓释片10mg；尼福达20mg 两种片型。 适用范围：老年高血压、合并冠心病、糖尿病等。 不利作用：首用交感神经活性增强（心率增快、面潮红、头痛、下肢水肿）；负性肌力（收缩性心力衰竭不宜）,4、ACEI 代表药：卡托普利、依那普利 优点：利于保护靶器官；改善胰岛素抵抗； 适用范围：广泛，高血压伴心室肥厚、糖尿病、冠心病、肾靶器官受损可选用。尤高血压伴心力衰竭、心肌梗塞后。 不利作用：抑制激肽酶使缓激肽降解而缓激肽（刺激性干咳，占10%左右） 禁忌症：孕妇、双侧肾动脉狭窄。 5、ARB （近年研究出优秀的药） 代表药 ： 缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦。 机理：抑制组织的血管紧张素受体亚型AT1阻断血管收缩和水、钠滞留。 优点：效长（24小时以上），不干咳，可代之ACEI。 缺点：目前价格不便宜。,选用降压药原则： 复方、小复方少用，降压波动大，不利于保护靶器官。 强调用药个体化 1 级高血压非药物半年可单选一种； 2 级高血压主张联合用药，根据合并症、并发症择优选药，剂量原则： 应从小剂量开始。 联药原则：二联 利尿剂 + -受体阻滞剂 ACEI或ARB CCB +-受体阻滞剂 ACEI或ARB 注意： -受体阻滞剂与非二氢吡啶类维拉帕米禁止合用。 三联 应包括利尿剂,换药原则：34周治疗效差再换。 停药原则：逐渐减量，防止停药综合征（血压复升 + 交感神经活性亢进）。 高血压急症治疗： 指高血压危象、高血压脑病、其次为心、脑血管病急性阶段（脑出血、脑梗塞、主动脉夹层、急性左心衰竭） 处理措施： 迅速降压 脱脑压 止抽搐 A、迅速降压 硝普钠 意义：直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷； 剂量： 50mg/500ml 1025g/min静脉滴注。 注意：即配即用、避光、严密观察血压、剂量 过大硫氢酸中毒（红细胞内产生氢化物）。 硝酸甘油 意义：直接扩张静脉、冠脉、大动脉。 剂量：20mg/500ml510g/min510分钟 后增加速度2050g/min.静脉滴注。 地尔硫卓 意义：高血压伴快速室上速优先选用； 剂量：50mg /500ml515mg /h静脉滴注。,拉贝洛尔 意义：高血压伴妊娠、肾功能衰竭者。 不主张利血平肌肉注射 ，缺点 是作用慢，重复注射蓄积效应低血压；不主张呋塞咪强利尿循环血容量减低。但高血压合并心力衰竭、容量负荷过重仍可用呋塞咪 B、脱脑压 高血压脑病、高血压伴脑出血、脑梗塞患者，20%甘露醇 125250ml快速静脉滴注Q-6-8-12-h×35d。 C、止抽搐 安定1020mg/2040ml缓慢静脉推注；或鲁米那钠100mg 肌肉注射。,并发症的治疗： 一、脑血管病变：出现头晕、头痛、失眠，记忆力减退，脑血栓、脑梗塞等；给予脑络通、血塞通、盐酸氟桂利嗪； 二、冠心病；冠心舒活灵、血栓心脉灵、心灵片、丹参片等。,Thank you!,