周围性眩晕病例分析与诊疗.ppt

周围性眩晕病例分析与诊疗 吴子明 解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心 病例介绍 p47岁男性，右耳聋3天，头晕、恶心、呕吐平衡障碍2天。 发病细节：午睡醒来感觉右侧耳鸣，耳闷感，同时感觉听力 较左耳下降。 次日凌晨出现眩晕、旋转感、伴恶心、呕吐，不 能站立，行走需家人扶持。当晚在卧床翻身时出 现眩晕加重，无翻身的动作眩晕减轻。 来诊时情况：耳鸣、听力下降无改善 眩晕减轻，走路仍需扶持，起、卧床时眩晕加 重 p既往情况： 既往体健 血压正常 血糖、血脂正常 发病前：有劳累、熬夜，紧张等 病例介绍 体格检查 p 眼震 暗室内出现左向的水平扭转性眼震 p 平衡 Romberg 站立睁眼可，闭目出现倾倒 p影像学检查 MRI正常 头晕的症状分类 头晕分类 晕厥前 头昏或飘浮感 其他头晕 旋转性眩晕不稳感 振动幻视 眩 晕 姿势（共济失调） 眩晕、眼球运动（眼震） 自主神经（恶心） p前庭周围性病因占 44% 70% （BPPV 复发性前庭病 梅尼埃病 前庭神经元炎 病因不明） p前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的1/41/5 血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 头晕的主要病因 详细的病史询问的八个主要问题 p 眩晕、头晕 p 单发、复发 p 持续时间 p 位置性、变位性眩晕 p 振动幻视 p 平衡障碍 p 眩晕与听功能 p 眩晕与头痛 眩晕发作的特点 p眩晕类型 旋转性/姿势不稳 p眩晕的持续时间 p激发/加重因素 p相关的症状 听力、头痛、非前庭体征 BPPV、前庭阵发症-数秒数分 梅尼埃病-20分数小时 前庭神经炎-数天数周 脑干或小脑缺血-数分数小时 前庭神经炎-无 双侧前庭功能低下-行走 BPPV-头位 外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声 眩晕的时程 p 数秒：BPPV p 数分数小时： 膜迷路积水 复发性前庭病 Cogan病 p 数天：前庭神经炎、突发性聋伴发的前庭病 p 多变： 内耳瘘 内耳创伤 内耳气压伤 前庭功能检查 p 患者超过24小时的眩晕与平衡障碍 前庭双温试验（CP=26%） 前庭功能检查 p 体位改变眩晕加重的检查 Dix-Hallpike manoeuvre (right ear) p潜伏期 015 s p持续时间： 60s p眼震特征 垂直半规管_扭转和垂直成分 病例的诊断 p 突发性聋 p 急性前庭病 前庭神经迷路炎 良性阵发性位置性眩晕 实验室检查的建议 p耳科及神经系统检查 生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查 。 p常规行Dix-Hallpike检查 p 怀疑前庭（外周或中枢）病变，前庭功能检查， p中枢性眩晕行影像学检查。 p过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等 ），对其临床局限性认识不足。 p不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。 实验室检查的建议 眩晕诊断的构建 p病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断 p前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性 p其他检查： 听力学相关评价 其他可用于病因等判断的检查 眩晕诊断的挑战 p 诊断标准 梅尼埃病 2007年中华医学会耳鼻咽喉分会发布 BPPV 2007年中华医学会耳鼻咽喉分会发布 其他眩晕疾病？ 眩晕的治疗 前庭疾病的治疗原则 q 疾病与症状的药物治疗 q 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 终末器官或前庭神经病变 q 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 q 前庭康复治疗 几种代表性眩晕的治疗 q 良性阵发性位置性眩晕 q 梅尼埃病 q 前庭神经炎 q 双侧前庭病 BPPV的治疗 q BPPV约占眩晕患者的30%，耳石复位治疗是最有效 的治疗方法。 q 药物治疗主要是抗吐。可在进行体位锻炼或耳石复位 前服用。水平半规管易于出现呕吐。 q 其他依据病因的药物治疗 q 外科干预 梅尼埃病治疗 q 急性发作期：前庭抑制（抗吐/抗晕）。 q 轻度发作：可以选择氯硝西泮、地西泮、氯羟安定等 q 重度发作：肌注、静脉、舌下含服或栓剂给药。 q 患者可预见发作：提前服用抗晕药，可避免严重发作。 q 外科干预 梅尼埃病治疗 q 一般限制：饮食限盐，戒咖啡、烟酒。 q 利尿剂：减轻症状、减少发作频率，并延缓听力进行 性损害 q 老年人和已经限盐者要防止低钠血症，注意监测血电 解质或隔日给药。 q 不能耐受双氢克尿塞，可选用乙酰唑胺 (Acetazolamide, Diamox ,丹木斯)。 梅尼埃病治疗 q 倍他司汀类药物：敏使朗 q 钙通道拮抗剂：盐酸氟桂利嗪、尼莫地平 q 激素 q 外科干预 前庭神经炎的治疗 q前庭神经炎的治疗原则：鼓励患者活动，第三天起 停用前庭抑制药，要求患者增加日常活动。 q 激素（甲基强的松龙）显著改善冷热试验的结果。 q 其他药物：银杏制剂、倍他司汀及盐酸氟桂利嗪等。 前庭和平衡康复原理 q 前庭代偿 q 稳定或渐进性病变，前庭症状不明显 q 前庭代偿是平衡康复计划和练习的基础 前庭康复的适应症 q 代偿不完全 q 适应性策略不良 q 失代偿 q 适应性练习：改善前庭-眼反射增益 q 习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应 q 替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制 q 平衡练习 ：改善静态和动态姿势控制功能 q 步态练习 ：改善行走能力 前庭康复技术 Thank you for your attentionThank you for your attention