研究生临床药理.ppt
第10章 药物相互作用,Drug-drug interactions,联合用药(Drug combination):,定义：同时/相隔一定时间使用两种/以上药物 意义：提高疗效；减少不良反应；延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，延长疗程 Examples,Example 1 L-dopa and DD inhibitors,DD(peripheral),Action ; Uptake COMT MAO,DD(CNS),L-dopa,dopamine,dopamine,DD(peripheral),Example 2 Nitrates + -blockers,PABA+pteridine + glutamic acid,synthetase,reducase,FH4,FH2,SMZ,TMP,Example 3 SMZ + TMP,药物相互作用：,Definition: the modification of the effects of a drug by prior or concomitant administration of another drug. Or the action of a drug that may affect the activity, metabolism, or toxicity of another drug. Precipitant drug, object drug and interacting pair 广义上指联合用药时所发生的疗效变化。结果只有两种可能：作用加强/减弱 狭义上是指不良药物相互作用。本章着重于狭义的药物相互作用,药物相互作用的结果与方式,结果：从临床角度考虑 作用加强可表现为疗效提高或毒性加大 作用减弱表现为毒性减轻或疗效降低 联合用药应达到提高疗效或减轻毒性的目的，力求避免毒性加大或疗效降低 方式： 体外药物相互作用 药代动力学方面药物相互作用 药效学方面药物相互作用,第1节 体外药物相互作用,体外药物相互作用：用药前药物间发生化学/物理性相互作用，使药性发生变化。即配伍禁忌，又称物理化学性相互作用 形成沉淀：酸、碱性药合用，如盐酸氯丙嗪(酸性)同异戊巴比妥钠(碱性)注射液混合 析出结晶：如20%磺胺嘧啶钠注射液与10%葡萄糖注射液混合后，可析出磺胺嘧啶结晶；氢可制成注射剂时需加特殊增溶剂，这些药加到任一静脉输液中，可因增溶剂浓度被稀释而析出氢可结晶,失效： 氨基酸液中不得加入任何药物(对酸不稳定的药易降解；能与青霉素形成变态反应性结合体；结合药物形成复合体) 葡萄糖液中不能加入下列药物：氨茶碱，氢化可的松，卡那霉素，新生霉素，可溶的磺胺类，华法林 有的药只在滴注不超过规定时间时方可加入：如氨苄西林4h，甲氨西林8h 生理盐水中不能加入两性霉素B 任氏液中不能加入促皮质激素、两性霉素B、间羟胺、去甲肾上腺素及四环素类,第2节 药代动力学方面药物相互作用,定义：指一种药使另一种并用的药发生药动学改变，使后一种药物的血浓发生变化 一、影响吸收(胃肠道)： (一)pH的影响： 脂溶性是决定药物吸收的重要因素 酸性药在酸性环境、碱性药在碱性环境较易吸收；反之则否。如水杨酸类在酸性环境吸收较好，若同服碳酸氢钠，其吸收将减少,(二)离子的作用,金属离子影响四环素类的吸收：含二价或三价金属离子(钙、镁、铁、铋、铝)的化合物能与四环素类抗生素形成难溶络合物 考来烯胺影响其他药物的吸收：考来烯胺是一种阴离子交换树脂，对酸性分子亲和力强，很易和阿司匹林、保泰松、洋地黄毒苷、地高辛、华法林、甲状腺素等结合成难溶复合物，妨碍其吸收,(三)胃肠运动的影响,胃肠蠕动加快，药物起效快，但排出也快，可能吸收不全 胃肠蠕动减慢，起效慢，但在小肠停留久，吸收可能较完全 甲氧氯普胺(灭吐灵) 对乙酰氨基酚的吸收 泻药药物的吸收 抗胆碱药丙胺太林(普鲁苯辛) 对乙酰氨基酚的吸收,(四)肠吸收功能的影响,一些药物如新霉素、对氨基水杨酸和环磷酰胺等能损害肠粘膜的吸收功能，引起吸收不良 新霉素/环磷酰胺与地高辛合用，后者的吸收减少，血浓降低 对氨基水杨酸可使利福平血浓降低一半,二、影响药物的分布,(一)竞争蛋白结合部位 结合型药物有以下特性： 无药理活性 不能通过血脑屏障 不被肝代谢灭活 不被肾排泄 同用两种/多种药物时，可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药物被置换出来，加大其游离型比例剂量不变，毒性加大,阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、水合氯醛及长效磺胺类等都有蛋白置换作用 如：阿司匹林加大甲氨蝶呤的毒性 保泰松和水合氯醛可延长华法林抗凝作用 长效磺胺类加强甲磺丁脲的降糖作用 低蛋白血症者在用常量药物时，其游离型增多，可能发生不良反应。如：血浆蛋白低于2.5g者泼尼松的ADR发生率高出正常者一倍,The events following displacement,20%,20%,10%,An example of a displacement interaction,Warfarin (5mg/d),Chloral hydrate (500mg/d),表1 药物在血浆蛋白结合部位的置换作用,(二)改变组织分布量,去甲肾上腺素肝血流，使利多卡因的血浓 异丙肾肝血流，使利多卡因血浓 三、影响生物转化过程 大部分药物主要被微粒体酶代谢，使脂溶性药物转化为水溶性代谢物，再经肾排出 其他组织如血浆或肾中的酶对药物也有转化作用，但为次要途径 肝药酶活性高低直接影响许多药物的代谢,Cytochrome P450 isoenzymes,CYP450 system comprises 40-50 isoenzymes, each derived from the expression of an individual gene. Classification: Subfamilies: CYP1, CYP2, CYP3, CYP4 Subfamily members: CYP1A2; CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6; CYP3A3, CYP3A4,(一)酶诱导：一些药物能增加肝药酶合成,双香豆素与苯巴比妥同用，抗凝作用减弱 患儿久服苯巴比妥、苯妥英钠抗癫痫，易致佝偻病 泼尼松已控制了的哮喘，加服苯巴比妥后，哮喘发作次数增加 环孢素和泼尼松抑制了的移植排斥反应，如合用利福平则导致排异反应出现 利福平可使口服避孕药失效 卡马西平加重异烟肼的肝毒性,An example of interaction involving enzyme induction.,Before taking phenytoin,After taking phenytoin for 8-12w,The AUC was reduced to about a half.,The common inducers,Antibiotic rifampicin Antiepileptic agents: barbiturates, phenytoin and carbamazepine (autoinduction) Cigarette smoking, chronic alcohol use and herbal preparation St Johns wort.,(二)酶抑制：某些药物可减弱肝药酶的活性,氯丙嗪可甲磺丁脲的降糖作用及双香豆素的抗凝作用 雷尼替丁可华法林的抗凝作用 单胺氧化酶抑制剂：食物中的酪胺被肠壁和肝的MAO灭活。在服MAOI期间食用富含酪胺的食物(奶酪、红酒等)，大量酪胺被吸收，致去甲肾上腺素大量释放-高血压危象 普鲁卡因与琥珀胆碱竞争代谢酶加重呼抑,An example of an interaction due to inhibition of the microsomal oxidation.,warfarin,cimetidine,warfarin,Prothrombin time,An example of an interaction involving the inhibition of a specific drug-metabolizing enzyme.,After allopurinol,Before allopurinol,Allopurinol, an inhibitor of xanthine oxidase The AUC was increased sixfold.,表2 影响肝药酶活性的药物,四、影响药物的排泄,(二)肾小管分泌：是主动转运，需特殊载体 肾小管分泌药物的载体至少有两类：酸性和碱性载体。当两种酸性/碱性药物同用时，可出现竞争抑制，使其中一药作用/毒性增加 丙磺舒竞争性地阻碍青霉素的分泌，加强和延长青霉素的疗效 呋塞米和依他尼酸妨碍尿酸排泄，诱发痛风 阿司匹林妨碍甲氨蝶呤的排泄，加大其毒性 双香豆素与保泰松都能抑制氯磺丙脲的排泄，加强后者的降糖作用,(三)肾小管重吸收,肾小管重吸收以被动重吸收为主 脂溶性是决定药物被动重吸收的主要因素 大多数药物为有机弱电解质，在肾小管滤液中的解离和非解离型比例取决于药物的酸碱性以及肾小管滤液的pH值。当滤液为酸性时，酸性药物大部分不解离而呈脂溶性，易被重吸收；碱性药物则相反碳酸氢钠碱化尿液可促进水杨酸类的排泄,第3节 药效学方面药物相互作用,定义：指一种药增强/减弱另一种药的效应，而对血浓无明显影响 药效学方面相互作用的方式： 通过对靶位的影响，作用于同一生理系统或生化代谢途径 改变药物输送机制 改变电解质平衡等 相互作用结果：药物效应的协同、拮抗作用 应特别注意避免药物效应协同引起的严重不良相互作用,一、药物效应协同作用,效应相同/相似的药物，合用时可发生协同，联合用药效果等于/大于单用效果之和 如治疗帕金森病的抗胆碱药与具有抗胆碱作用的其它药(如氯丙嗪、抗组胺药、三环类抗抑郁药、丁酰苯类)合用时，可致胆碱能神经功能过度低下，表现为中毒性精神病，回肠无力症，高温环境易中暑等 有的相互作用只是毒性的相加，如耳毒性、肾毒性、骨髓抑制等,表3 药物效应协同作用,二、药物效应的拮抗作用,两种/以上药物作用相反，或发生竞争、生理性拮抗，联合用药效果小于单用效果之和 通过直接竞争特殊受体产生拮抗：如阿托品拮抗乙酰胆碱结合M胆碱受体；酚妥拉明拮抗肾上腺素对受体的作用 在密切相关部位，或通过生理、生化控制链发生作用：速效抑菌药四环素、氯霉素、红霉素等会破坏青霉素的杀菌条件,表4 药物效应拮抗作用,三、严重的不良药物相互作用,(一)高血压危象 单胺氧化酶抑制剂，如帕吉林(优降宁)、呋喃唑酮等与拟肾上腺素药(麻黄碱、哌醋甲酯、间羟胺)、去甲肾上腺素合成前体物(酪胺、左旋多巴)、三环类抗抑郁药、胍乙啶及其同类抗高血压药合用，会引起去甲肾上腺素的大量堆积，出现高血压危象,(二)严重低血压反应,氯丙嗪不宜与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，这些利尿药均有降压作用，可明显增加氯丙嗪的降压反应，引起严重低血压 普萘洛尔不宜与氯丙嗪或哌唑嗪合用。普萘洛尔阻断肾上腺素受体，氯丙嗪等阻断肾上腺素受体。两药合用降压效果明显加强,(三)心律失常,1.强心苷： 不宜合用排钾利尿药或糖皮质激素：低钾 静滴葡萄糖溶液与两性霉素亦可降低血钾 不宜合用钙盐、利血平(均致心动过缓) 2.奎尼丁： 不宜合用氯丙嗪：氯丙嗪对心脏具奎尼丁样作用，两药合用可致室速 奎尼丁不宜合用氢氯噻嗪等碱化尿液的利尿药：尿液碱化可促进奎尼丁重吸收 3.维拉帕米不宜合用受体阻断药：易致心动过缓、低血压、房室阻滞、心衰、心脏停搏,(四)出血,香豆素类可与不少药物如考来烯胺、氨基糖苷类、阿司匹林、西米替丁等产生相互作用，从而引起出血 肝素与阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)合用应十分谨慎，合用后抗凝作用大大增强，有出血危险。与利尿酸合用更易引起胃肠道出血,(五)呼吸麻痹,氨基糖苷类不宜与全麻药(乙醚、硫喷妥等)、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用：可协同致呼吸麻痹 利多卡因可加强琥珀胆碱的肌松作用，合用可引起呼吸麻痹 环磷酰胺能抑制假胆碱酯酶的活性，使琥珀胆碱不易灭活，从而加强其肌松作用。两药合用可导致呼吸麻痹,(六)低血糖反应,甲磺丁脲不宜合用长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等：置换 氯霉素、保泰松能明显抑制甲磺丁脲的代谢，引起低血糖反应 降糖药不宜与普萘洛尔合用：加重低血糖反应，并掩盖降糖药引起的急性低血糖先兆症象，危险性更大 胍乙啶也能加强降糖药的作用，合用时应减少降糖药的用量,(七)严重骨髓抑制,甲氨蝶呤不宜与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用：增强甲氨蝶呤对骨髓的抑制 别嘌醇不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用：抑制黄嘌呤氧化酶，使后两药代谢减慢，对骨髓抑制加强。如需合用，必须减少硫唑嘌呤、巯嘌呤的剂量 别嘌醇能加强环磷酰胺对骨髓的抑制，机制不明,(八)听力反应,依他尼酸、呋塞米不宜与氨基糖苷类抗生素合用，两者在听神经损害方面有相加作用，合用后耳聋发生率明显增加，尤其在尿毒症病人更易发生 氨基糖苷类不宜与抗组胺药(尤其是苯海拉明、茶苯海明)合用，抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉,总结 对治疗窗很窄的药 (抗凝、抗惊厥、降糖、细胞毒、洋地黄苷、免疫抑制药等)应提高警觉 记住常见的酶诱导剂和酶抑制剂 注意老年患者的肝、肾功能减退 仔细考虑所用药物的基本药理学，不要疏忽诸如中枢抑制药具有相加作用等显而易见的问题 有些相互作用可用同类药替代得到解决，如苯妥英可使多西环素血浓降到治疗水平之下，但其它四环素类不受影响；西米替丁抑制华法林代谢，但苯丙香豆醇代谢途径不同，不受影响。勿把在一种药上观察到的相互作用无根据地外推到同类药上 “能用一种药就不用两种”应成为医师的处方原则,Case study,A general practitioner would like to prescribe rifampicin (600mg b.d. for 2 days) for the prophylaxis of meningococcal meningitis for a young woman. She is taking the combined oral contraceptive pill.,Questions,1. How can rifampicin interfere with the efficacy of the oral contraceptive pill? 2. What advice should be given to the woman?,Answers,1. Rifampicin is a potent inducer of the cytochrome isoenzymes CYP2C and CYP3A which are involved in the metabolism of oral contraceptives. Concomitant administration of rifampicin and oral contraceptives can lead to contraceptive failure.,2. Women taking the oral contraceptive pill who require rifampicin, even in a short course, must be counselled about the need for additional methods of contraception. Since the effects of rifampicin on the drug-metabolizing enzymes can last for several weeks after the drug is stopped, additional contraceptive precautions should be continued for at least 4 weeks after the course of rifampicin is completed.,思考题,什么叫联合用药？临床采用联合用药的目的是什么？请以实例加以说明 试述药物相互作用表现在哪些方面？ 试述临床常见的严重不良药物相互作用有哪几类？并举例说明哪些药物合用会产生这些严重后果,
