糖尿病的临床常见问题化验篇.ppt
糖尿病临床常见 问 题,督 导 部 培 训（3）,（化验篇）,2型糖尿病治疗的目的,控制糖代谢异常 纠正糖尿病并发症或合并症的诱发危险因素 延缓胰岛细胞功能的衰竭,糖尿病的治疗措施,运动 饮食 药物 糖尿病的病情控制 教育 监测,血糖的来源和去路,食物糖类 肝糖原 非糖物质,血糖 70100 mg/dl 3.6-6.1 mmol/L,来源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖异生,合成,分解,转化,160180mg/dl,尿糖为什么不能做糖尿病确诊指标,尿糖：,正常人尿中排出32-93/天，一般不易测到。 尿糖：尿中排出150 /天。 血糖：血糖8.9mmol/L，尿中就可以发现尿糖。,肾糖阈值,能出现尿糖的血糖浓度称为肾糖阈值 正常人的肾糖阈值是血糖在160-180mg/dl 肾糖阈值升高 肾脏疾病 老年人 肾小动脉硬化者等 肾糖阈值降低 肾性糖尿 妊娠妇女等,肾脏,肾脏动脉,肾脏静脉,血糖,肾小球 肾小管,糖尿病症状的产生取决于 从肾脏排泄葡萄糖的量。 肾脏排泄葡萄糖的量取决于 血糖浓度 肾小球滤过率 肾小管回吸收葡萄糖率 尿糖的值取决于肾糖阈值,假性糖尿：,尿糖试剂是利用糖的还原性来显色，因尿中有许多物质有还原性，如尿酸、维生素C、异烟肼、青霉素、强心甙均可使尿糖定性实验阳性。,血糖(空腹)增高就是糖尿病？,生理性增高：,餐后1-2小时、摄入高糖饮食、情绪紧张 降低：妊娠、哺乳、饥饿、长时间剧烈运动,增高：糖尿病、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢、颅内疾病等。 降低：胰岛细胞癌、降糖药用量过大、长期营养不良、重症肝炎、酒精中毒等。,病理性：,药物性增高： 口服避孕药、肾上腺皮质激素、雌激素等均可以引起血糖增高。,是指摄食10小时以上血糖水平。 检查应在早晨9点以前抽血化验。 抽血前不要激烈运动、保持情绪稳定。 引起血糖升高药物，应在抽血前一周停药。,注意事项：,空腹血糖增高的鉴别诊断：,黎明现象： 原因：可能与生长激素、胰岛素抗体有关 治疗：睡前中、长效胰岛素；东莨菪碱与西米替丁等。,苏木杰反应： 原因：由于前一天降糖药用量过大，导致夜间发生低血糖，凌晨发生应急性血糖增高。 治疗：加餐实验。,为什么重视餐后血糖,血糖控制的是否理想 糖尿病治疗措施是否合适,临床意义：,约70%的糖尿病最早出现的是餐后的血糖升高，此时其空腹血糖通常正常者仍占20%左右。随后才表现为空腹血糖与餐后血糖均升高。 既往研究显示，在以前没有诊断糖尿病而通过OGTT筛查诊断的患者中，67%患者空腹血糖140 mg/dL，因此，通过餐后血糖可发现一大批通过空腹血糖检测“正常”的糖尿病患者。,诊断意义：,治疗意义,餐后血糖峰值明显增高，高峰持续的时间就越长。（曲线下面积大） 与餐后血糖峰值相关的即时糖毒作用。糖毒作用是引起2型糖尿病进展和急、慢性并发症发生的独立危险因素。 是医生调节治疗（饮食、运动、药物）的依据,心血管并发症的独立高危因素,空腹血糖 6.1mmol/L,餐后血糖 7.8mmol/L,心血管疾病相对危险,2,1,1.33,1.58,Coutinho M, et al. Diabetes Care. 1999;22(2):223-240,相关性 P0.05,餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖 在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着 餐后2小时血糖的升高而升高 餐后2小时血糖降低 2 mmol/l 可预防患者发生猝死 餐后血糖 11.1 mmol/l 患者，28.8% 死亡可预防 餐后血糖 7.8 mmol/l 患者，20.5%死亡可预防 在特定范围内，降低餐后血糖和预防所有原因导致的 死亡收益呈正比关系,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,餐后高血糖与微血管并发症, FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2-,葡萄糖耐量试验相关问题,适应症：,空腹或餐后血糖在诊断边缘。 空腹血糖正常伴尿糖阳性。 病史体检高度怀疑糖尿病可能者。,不宜行检查：,血糖明显增高，可以诊断糖尿病者。 肠道功能紊乱、内分泌功能紊乱、应激状态、长期卧床。 影响血糖的药物,方法： 晨起抽空腹静脉血，同时留尿一次。 将75克葡萄糖粉溶置在250-300ml的温开水中3-5分钟内喝完。 从喝第一口糖水到0.5h 、1h、2h、3h采血化验。,正常：空腹血糖6.1mmol/L，糖负荷后2小时 7.8mmol/L（140mg/dl） 糖尿病： 空腹血糖达到7.0mmol/L（140mg/dl） 食糖后2小时内任何时刻血糖达到或超过11.1mmol/L（200 mg/dl） 糖耐量低减： 食糖后2小时血糖7.8mmol/L（126mg/dl） 11.1mmol/L（200 mg/dl）,诊断标准：,100名OGTT随访10-32年以上结果,空腹至少8-16小时 实验应在清晨7-9点开始 避免精神紧张和剧烈运动 不吸烟、不饮茶 发生恶性、呕吐或吃其他食物、饮料应停止实验 OGTT对机体所加的糖负荷较大，不宜在4周内重复,注意事项：,IGT是诊断名称，但不是糖尿病。 确定体内已经存在糖代谢的紊乱。 不控制危险因素，就会患上糖尿病（8-11%/年）,明确问题,糖化血红蛋白为什么是DM金标准,概念：,血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物。 HbAI是HbAI a、b、c之总合。,特点：,与血糖含量的高低呈正比。 二者不易分离。提示抽血前2-3个月血糖水平,HbAIc约占HbAI的70%； HbAIc是HbA与葡萄糖的加合物， HbAIaHbAIa2 HbAIb与果糖、乳糖等结合的产物， HbAIc更能代表血糖的真糖部分； HbAIc是特异性的结合，不受其他糖化组分和近期血糖波动的影响和干扰。,HbAIc是反映血糖（真糖）水平的最佳指标,与血糖的值成正比（1：1.1-1.7） 长期控制良否的评价与监控的指标 诊断方面：疾病（DM、昏迷）、孕妇、急性并发症 慢性并发的预防：,临床意义：,胰岛素释放实验,原理 利用口服葡萄糖或馒头餐使血糖升高，刺激B细胞分泌胰岛素增加，反映其功能状态，从而有助于早期诊断、糖尿病分型、胰岛素分型和指导治疗,方法 程序同口服葡萄糖耐量实验，测各时相的血清胰岛素浓度 根据测定曲线，了解胰岛B细胞储备功能、胰岛素分泌节律、内源性胰岛素生理效应发挥的优劣,胰岛素分泌不足型：试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或胰岛素分泌绝对不足。（1型糖尿病）,胰岛素释放障碍型：空腹胰岛水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。（成年起病、非肥胖2糖尿病）,胰岛素分泌增多型：空腹胰岛素正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2h或3h，其峰值明显高于正常。（肥胖2型糖尿病）,C肽试验,原理： 胰岛素原转变成胰岛素时，从前者分解下一个分子的连接肽，（简称C肽）与等分子量的胰岛素同时释放入血，测量血中C肽能间接反应一道素分泌能力。,意义：,鉴别糖尿病的临床类型 鉴别各种低血糖 C肽不受胰岛素受体影响，接受胰岛素治疗的患者可以直接测定C肽，以判断病情。 判断胰岛细胞瘤及术后效果有重要意义。,微量白蛋白尿,微量白蛋白尿（MAU）是指尿白蛋白浓度超过正常的水平，但常规尿蛋白测定为阴性的低浓度白蛋白。 正常值： 尿白蛋白分泌率（AER）：20-200µg/min 尿总蛋白/24h：30-300/24h,早期发现糖尿病肾病。 观察干预治疗效果的指标 MAU发生率减少39%，尿蛋白减少54% ，临床神经病变减少60%，视网膜病变减少76% （1型 DM12-39岁，随访10年）,注意事项：,留取标本要注意，排除精液、月经及细菌污染造成的假阳性。 尿样收集后立即检验。 不能剧烈运动后留尿。 3次中2次阳性判断为阳性。 化验结果不同采取措施不同：,化验结果不同采取措施不同：,AER30µg/min者应进行干预治疗。 AER12-30µg/min每隔3-6月复查1次。 AER12µg/min应每年复查1次。,总 结,尿糖是筛选和监测的指标 血糖是诊断和监测的指标（瞬间指标） 糖化血红蛋白是诊断、监测和治疗的金指标（长期指标） 尿微量白蛋白DM肾病的筛查和诊断指标 C肽、葡萄糖耐量实验等均为诊断、鉴别诊断补充,瞬间血糖：血糖 全天血糖：24小时尿糖定量 2-3周血糖：糖化血浆蛋白 2-3个月血糖：糖化血红蛋白,谢谢 再见 二零零七年一月二十五日,
