心电图-基础知识.ppt

1842年法国生理学家Mattencci观察到鸽子心脏产生电流，这是心脏电活动的最早发现 1856年Kolliker和Muller对蛙心的研究证实了心脏电活动与心脏收缩有关（兴奋-收缩偶联） 1887年Waller首次从人体表描记出人心电活动图形,心电图历史回顾,1895年荷兰生理学家、医学家Einthoven命名了心电周期中的P、Q、R、S、T各个波群 19051906年，Einthoven设计出双极肢体导联、 1924,Willem Einthoven wins the Nobel prize for inventing the electrocardiography 1934年，Wilson创设加压单极肢体导联aVR、aVF、aVL 1938年，Wilson建立胸前单极导联V1V6,Willem Einthoven 1860-1927,Franklin Norman Wilson 1890-1953,心电图历史回顾,1942 Emanuel Goldberger increases the voltage of Wilson's unipolar leads by 50% and creates the augmented limb leads aVR, aVL and aVF 1945年，Lengere等首次记录心内心电图。 1956年，Holter发明24小时动态心电图。 1960年，Giraud等首先记录希氏束电图。 60年代，V3R4R、V79。 1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理时代开始）。 1973年，Strauss记录心内晚电位。,心电图历史回顾,1973年，Cranefield提出触发激动的概念。 1978年，Cramer记录出窦房结电图。 1981年，Simson记录体表晚电位。 80年代初，同步3导、6导心电图。 80年代中，同步12导联心电图。,黄宛教授,心电图历史回顾,心电图产生原理,心肌静息膜电位的形成,-8095mv,0 0 0 0,（1）心肌静止时 （复极状态 ）,（2）心肌细胞受刺激 （从左到右开始除极 ),除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。,depolarization: Na+ influx,（3）除极过程(从左到右除极),除极方向,depolarization: Na+ influx,（4）除极状态 （除极完成),心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化(repolarization),复极化（repolarization）,此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。 心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。,小结,心肌细胞静止时（复极状态）,除极状态,复极过程,复极状态,心肌细胞受刺激（除极过程）,心肌细胞完成刺激（除极状态）,由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关: 与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关; 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量,心电向量概念,由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultant vector）,心电向量概念,同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加,方向相反者则相减。,A B C,A B C,心电向量概念,二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。,A,B,C,A,B,心电向量概念,心电向量,一片心肌是由无数心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，称为综合心电向量。心脏是由若干部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。,左右室除极的综合心电向量,A代表左室除极向量，指向左后，除极电势大；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小。将A、B各为平行四边形的一边，并交点于C，对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）,瞬间综合心电向量与空间心电向量环,在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动，在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的心电向量，把这些向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。 心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向量心电图,心室除极顺序与各瞬间向量,空间心电向量环,平面心电向量图及其基本图形,空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。此即临床上常规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第一次投影,横面向量图时间顺序与大小示意图,心电图与心电向量,心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影心电向量二次投影 额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如右图,心脏传导系统,心脏传导系统示意图,心脏的激动顺序,窦房结,心房,房间束,左右束支,心室,浦肯野纤维,房室结,希氏束,正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除极化 P waves signal depolarization of the atria QRS 综合波表示心室的除极化 QRS complexes signal depolarization of the ventricle T和U波由心室复极化形成 T and U waves arise form ventricular repolarization,S-AN,A-VN,心脏除极、复极与心电图各波段的关系,QRS波群的命名,第一个在参考水平线以上的QRS波成份称为R波 R波之前向下的波称为Q波 S波是继R波之后第一个向下的波 R波是继S波之后向上的波 如R波后有发生一个向下的波称为S波；依次类推R、S波等 如QRS波只有向下的波，则称为QS波。QRS波结束点称为J点或“ST连接点” 根据振幅大小采用Rr、Qq、Ss,QRS波群的形成,心电图各波段的命名,心电图导联体系,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性 临床常用的心电图导联共12个 1904年由Einthoven创建,肢体导联连接方式,双极肢体导联,单极肢体导联,RA,LA,LL, , , ,LARA，LLRA，LLLA,双极肢体导联 bipolar extremity,加压肢体导联 augmented extremity leads,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF导联,0,肢体导联六轴系统,胸导联单极导联,心电图的测量,心电图的记录,心电图记录于心电图纸上 标准走纸速度25mm/s 标准电压1mm=0.1mv,5mm=0.5mv,心电图测量,心率的测量 如心律规则，心率60R-R（或P-P）间期（s） 查表法 心率直尺 心律明显不规则，需采取多个心动周期进行平均计算,各波段振幅的测量 P波振幅的测量应以P波起始前的水平线为准 QRS、J点、ST、T和U波应以QRS起始部水平线为准 垂直测量各点到水平线的距离,心电图测量,各波段时间的测量 12导联同步心电图 P波和QRS波群应从最早的P波起点（或QRS）测至最晚的P波（或QRS)终点 P-R间期测量最早的P波起点到最早的QRS起点 Q-T间期应测量12导联中最早的QRS起点至最晚的T波终点 普通单导心电图 P波和QRS选择12导联中最宽的测量 P-R间期应选择12导联中P波最宽大且有Q波的导联测量 Q-T间期应取12导联中最长的计算,心电图测量,心电图振幅、间期和段的测量,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,心电图各波段的测量,心电图测量心电轴,平均心电轴 概念 一般指QRS平均心电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，表明心室除极综合向量的电势方向和强度 心电图学上指的是空间向量环在前额面上的心电轴 除QRS心电轴外，还可测量P波和T波心电轴 心电轴测量方法 计算法，最常用 目测法 查表法 心电图机自动分析,心电轴的检测 determination of axis deviation,无人区，不确定电轴,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；, ,心电轴测量目测法,若导联出现较深的负向波，III导联为正向波，则属心电轴右偏；, ,心电轴测量目测法,若I导联为正向波， 导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此外，还可取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。, ,心电轴测量目测法,心电轴测量计算法,30°,I ,III ,心电轴改变的临床意义,电轴左偏：见于左室肥大 电轴极度左偏：见于左前分支传导阻滞 电轴右偏：见于右室肥大 电轴极度右偏：见于左后分支传导阻滞,自心尖向心底方向观察，心脏可循其长轴作顺钟向（绿色）或逆钟向（红色）转位,心电图测量心脏循长轴转位,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,心脏循长轴转位 rotation on the long axis,右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。 左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主）。 （）导联P、QRS波倒置 （）、导联互换 （）胸导联V1V5 波逐渐减低，波逐渐加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐渐增高，波逐渐减浅。,顺时钟转位,逆时钟转位,右 位 心,顺时钟转位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,逆时钟转位 counterclockwise rolation, aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,返回,正常心与右位心的导联比较,右位心,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V4R,V5R,V6R,V3R,RA LA LL,LA RA LL,正常心,右位心 dextrocardia,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,V6R,V5R,V4R,V3R,心电轴转位 rotation on the anteroposterior axis,水平位,垂直位,中间位,QRS 综合向量指向左下方(75° 110°)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 综合向量指向左上方(0°30°), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 综合向量指向左下方(约30°)，aVL和aVF主波向上（与V5、V6相似），aVR主波向下。,水平位心,中间位心,水平位心 horizontal heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,垂直位心 vertical heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,中间位心 intermediate heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,正常心电图,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，呈钝圆形或轻度切迹，在I、aVF、V4V6导联正向，aVR负向,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,宽度不超过0.12sec；振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动.,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,PR间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,低电压的概念 肢导低电压：六个肢体导联的QRS波群振幅绝对值之和0.5mv 胸导低电压：六个胸导联的QRS波群振幅绝对值之和0.8mv,QRS波群,5. 室壁激动时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.04sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，代表心室缓慢复极过程,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,正常ST段为一等电位线，在任一导联压低0.05mv；ST抬高在V1、V20.3mv，V30.5mv，V4V6和肢体导联均0.1mv,7. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,校正的Q-T间期,Q-T间期受心率影响 采用校正的Q-T间期：Q-Tc Q-Tc QT Q-Tc正常值：0.44s,8. 波（T wave）： 由心室快速复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,T波,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下,T波振幅：除III、aVF、 aVL、V1V3导联外，T波的振幅不应小于同导联R哦的110,9. U波（U wave）：由浦肯野纤维复极化形成， T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,小儿心电图特点,总的趋势为自起初的右室占优势型转变为左室占优势型,心率较快（10岁后达正常人水平），PR间期短（7岁后恒定），Q-T间期较长 P波时限短（90°） 小儿T波变异大，可以低平、倒置,再见,