心血管临床用药.ppt

心血管系统疾病的临床用药,临床药理教研室,抗高血压药的临床应用,概念： 以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 分类： 原发性高血压 90%以上 继发性高血压 5-10%,概 述,18岁以上成年人高血压定义： 在未服用抗高血压药物情况下 收缩压140mmHg 和（或） 舒张压90mmHg,高血压的诊断,血压水平的定义及分类,高血压的病因,一般认为是在一定遗传背景下，由于多种后天因素使血压的正常调节机制失代偿所致。 包括： 肥胖、高钠、吸烟、饮酒、低钙、低钾、低镁、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）异常等。,高血压的病因,继发性高血压常见于：慢性肾脏疾病、肾血管疾病、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等。,治疗目标,1、保护靶器官，降低心血管疾病的发生率、 病死率和致残率 2、降低血压(140/90 mm Hg，有糖尿病或 肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg),非药物治疗（戒烟、限酒、减轻体重、减压、保持心理平衡等）,治疗原则,抗高血压药物,体内参与血压调节的系统 交感神经肾上腺素系统 肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统） 其他：血管舒缓肽激肽前列腺素系统 血管内皮松弛因子收缩因子系统等,抗高血压药物分类,中枢性降压药 1、交感神经抑制剂 神经节阻断药 去甲肾上腺素神经末梢阻断药 受体阻断药 肾上腺受体阻断药 1受体阻断药 2、利尿药 ACEI 、受体阻断药 3、RAS系统抑制剂 ARB 肾素抑制剂 4、钙通道阻滞剂 直接舒张血管药 5、血管扩张药 钾通道开放药,抗高血压药物,利尿剂 常 肾上腺素受体阻断药 用 ACEI/ARB 钙通道阻滞剂,利尿剂,是治疗高血压常用药，可以单独使用治疗轻度高血压，可与其他降压药联合使用治疗中、重度高血压。 机制： 初期减少细胞外液容量及心排出量 长期给药持续可降低体内Na+浓度，导致细胞内Ca2+浓度，从而降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性；诱导动脉壁产生扩血管物质。,利尿剂,常用药： 氢氯噻嗪 吲达帕胺 呋塞米 螺内酯（保钾排钠、原发性醛固酮增高症） 注意：长期使用易导致电解质紊乱；注意预防低钾、低钠、低氯的情况；对血糖、血尿酸、血肌酐会有影响。,肾上腺受体阻断药,受体阻断药 1受体阻断药 、受体阻断药,受体阻断药,机制： 降低心排量、降低心肌耗氧量 抑制肾素释放,减少血管紧张素II的生成 阻断中枢1受体，降低外周交感神经活性 阻断外周1受体，减少去甲肾上腺素的释放 促进前列环素的合成,受体阻断药,常用药： 普萘洛尔（心得安） 美托洛尔、比索洛尔 拉贝洛尔、卡维地洛,受体阻断药,不良反应：诱发哮喘，加重心衰症状，影响糖 脂代谢等 注意：支气管哮喘或哮喘患者慎用， 心动过缓患者慎用， 心源性休克患者慎用 为避免“停药综合征”，长期用药者应逐 渐减量，停药周期一般为2周以上。,治疗高血压的强适应症为:,受体阻断药,其他肾上腺素受体阻滞剂,1受体阻滞剂：哌唑嗪 作用机制： 选择性阻断1受体，使容量血管和阻力血管扩张，从而降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率者无明显影响。 注意： 可发生严重直立性低血压，尤其在治疗开始或加大剂量时。（首剂效应）,其他肾上腺素受体阻滞剂,、受体阻滞剂：拉贝洛尔 作用机制：兼有、 受体阻断作用，其阻断受 体作用为阻断受体作用的4-8倍。 可用于妊娠高血压,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂,常用药： 卡托普利 依那普利 贝那普利,血管紧张素转换酶抑制剂,作用特点： 1、不引起心率增加。 2、能逆转血管和心脏的重塑，恢复其结构和 功能。 3、对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素 抵抗。 4、预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效延 缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是有蛋 白尿患者的肾脏病进程，改善预后。,血管紧张素转换酶抑制剂,注意： 1、有一定的排钠潴钾的作用，可导致高血钾。 2、有致畸性。妊娠高血压患者禁用。哺乳期妇女慎用。 3、双侧肾动脉狭窄患者禁用。 4、少数高肾素型高血压者、严格限制钠盐或 行血透者，可能致血压骤降，需调整剂量。 5、老年人对其降压作用敏感。,血管紧张素转换酶抑制剂,不良反应： 干咳、高血钾、血管神经性水肿、肾损害等,血管紧张素II受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂 全面阻断A-II与 AT1受体结合,血管紧张素II受体拮抗剂,常用药： 缬沙坦 厄贝沙坦 氯沙坦 坎地沙坦,血管紧张素II受体拮抗剂,与ACEI相比： 1、直接作用于AT1受体。 2、具有ACEI的阻滞Ang转换成Ang及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用，没有ACEI产生的血管性神经水肿及咳嗽等副作用。 不良反应： 头痛、头晕、高血钾,钙通道阻滞剂,常用药： 二氢吡啶类： 硝苯地平、 非洛地平 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓,钙通道阻滞剂,区别： 二氢吡啶类：以阻滞血管平滑肌钙通道为主，可与受体阻滞剂合用。 非二氢吡啶类：具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护和抗心肌肥厚的作用。禁与受体阻滞剂合用。适用于并发心绞痛及窦性心动过速的高血压患者。,二氢吡啶类钙通道阻滞剂,机制： 1、选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流； 2、作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。,钙通道阻滞剂,特点： 降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，对血糖、血脂等代谢无不良影响。尤其适用于老年人收缩期高血压。,钙通道阻滞剂,不良反应： 充血、心悸、头痛、潮红、下肢水肿等,其他抗高血压药物,交感神经抑制剂： 中枢性抗高血压药：可乐定、-甲基多巴 神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬 抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶 血管舒张药： 直接舒张血管药：硝普钠、肼屈嗪 钾通道开放药：米诺地尔、吡那地尔,采用最小有效剂量以获得可能的疗效，同时使不良反应减至最小。 为有效地防止靶器官损害，要求24h内平稳降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发生。 从低剂量单一药物治疗开始，疗效不理想时，可采用两种或两种以上药物联合治疗。,原 则,（一）个体化选药 （二）联合用药,钙通道阻滞药和ACEI,合理应用,（三）避免或减少不良反应 （四）保护靶器官 （五）平稳降压和持之以恒 1、平稳降压 理想的降压药物应具备24h内稳定降压的能力。 目前趋于使用长效制剂：提高患者治疗依从性，更平稳控制血压，保护靶器官，减少心血管事件的危险性 2、持之以恒 一般患者都需终生服药，应选用作用持久，使用方便，价廉及不良反应少的药物,心绞痛及动脉粥样硬化临床用药,一、概念 是冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。 二、表现 胸痛，有压迫性、发闷或紧缩感，一般在35min内缓解。心率增快、血压升高、出汗及情绪变化等。,心绞痛,劳累型心绞痛(稳定型心绞痛)：诱因多为体力劳累、情绪激动。休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 自发性心绞痛：无明显诱因，与冠状动脉血流贮备量减少有关。 混合型心绞痛：患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。,心绞痛分类,1、治疗原则 减少发作次数和减轻发作时心肌缺血的症状，提高患者生存质量 2、一般治疗 发作时立即休息，不稳定型心绞痛患者卧床13d，进行24h心电监护，吸氧，皮下注射吗啡止痛。,治疗：,3、药物治疗原则 消除引起冠状动脉硬化的诱发因素。 增加心肌的供血、供氧，降低心肌耗氧量，使心肌的供氧与耗氧到达平衡，改善心肌缺血的病理变化。 发作时：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 缓解期：硝酸酯类、受体阻滞剂，钙通道阻 滞剂、抗凝药,药物分类 （一）硝酸酯类和亚硝酸酯类,硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯,抗心绞痛药物,用于各型心绞痛的治疗和预防，舌下给药能迅速缓解急性发作，是抗心绞痛药物中最有效的药物。 也用于充血性心力衰竭和心肌梗死的治疗。,不良反应： 头痛，体位性低血压，长期大量使用可出现耐受性,（二）钙通道阻滞药 1、二氢吡啶类 2、非二氢吡啶类,硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平,维拉帕米、地尔硫卓,二氢吡啶类作用机制： 抑制Ca2+内流，使外周阻力下降，血压下降，心肌耗氧量下降，抑制血小板聚集，改善心肌供血。 硝苯地平扩张冠状动脉，是变异型心绞痛的首选。 不良反应： 心动过速，头痛，低血压，潮红，眩晕，恶心等,（三）受体阻断药,普萘洛尔、美托洛尔,作用机制： 减慢心率，降低血压和收缩力，降低心肌耗氧量。 不良反应： 心动过速，充血性心力衰竭，支气管痉挛等,1）稳定性心绞痛治疗 硝酸酯类、钙通道阻滞药、受体阻断药 2）血管痉挛性心绞痛的治疗 硝酸酯类、钙通道阻滞药 3）不稳定性心绞痛的治疗 阿司匹林、肝素、硝酸甘油和受体阻断药、顽固性应加用钙通道阻滞药,不同种类心绞痛药物选择,1）硝酸酯类和受体阻断药 适用于典型劳累型心绞痛 2）钙通道阻滞药和受体阻断药 3）钙通道阻滞药和硝酸酯 对严重的劳累型或血管痉挛性心绞痛 4）钙通道阻滞药、受体阻断药和硝 酸酯类药物,合并用药,（一）一般治疗 （休息、吸氧、补充血容量、缓解疼痛、饮食和通便） （二）溶栓药物的应用 尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活药或其突变体等 （三）硝酸酯类药物的应用,急性心肌梗死治疗,（四）抗血小板药物的应用 阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷 （五）抗凝治疗 （六）受体阻断药的应用 （七）血管紧张素转换酶抑制药 （八）钙通道阻滞药的应用（不作为一线用药） （九）洋地黄制剂的应用 （十）其它（镁，葡萄糖-胰岛素-钾溶液静注）,急性心肌梗死治疗,动脉粥样硬化发生机制,动脉粥样硬化的发生发展是复杂的动态过程。始动步骤很可能是动脉内皮功能障碍，涉及因素有高胆固醇血症、高血压、吸烟及糖尿病等，其中胆固醇升高尤其重要。 炎症是导致斑块 不稳定的重要原因,平滑肌迁移,泡沫细胞形成,T细胞激活,血小板黏附和聚集,白细胞黏附和进入,一、调节血脂药 （一）主要降低TC和LDL的药物 羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀 （二）主要降低TG和VLDL的药物 贝特类降脂药：氯贝丁酯、非诺贝特,动脉粥样硬化,二、抗氧化药：普罗布考 三、多烯脂肪酸类：二十五碳烯酸 四、保护动脉内皮药：黏多糖,抗心律失常药的临床应用,心律失常：指心跳频率和节律的异常，是心血管系统常见的临床病征。,心律失常,缓慢性心律失常,快速性心律失常,窦性心动过缓、 房室传导阻滞,房性期前收缩、房性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动以及室性期前收缩、室性心动过速、心室纤颤等,抗心律失常药物分类,1、一般用药原则 先单独用药，然后联合用药； 以最小剂量或副作用取得满意的临床效果 先考虑降低危险性，再考虑缓解症状 充分注意药物的副作用及致心律失常特 初期用药、增加剂量或联合用药时应进行 心电监测,临床应用原则,2、明确诊断，按临床适应证合理选药,窦性心动过速,心房纤颤的纠复和窦性心律的维持,控制阵发性室上性心动过速,持续性室性心动过速,受体阻滞药,胺碘酮、索他洛尔、奎尼丁,维拉帕米,利多卡因、索他洛尔、胺碘酮,3、认识并消除各种心律失常的促发因素 4、掌握患者情况，实施个体化治疗方案 5、注意用药禁忌，减少危险因素,心力衰竭临床用药,心力衰竭：指各种病理因素损伤心脏舒缩功能、导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。 心脏功能进入失代偿阶段，形成慢性充血性心力衰竭（CHF）,1、RAS系统拮抗药（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗药） （1）血管紧张素转化酶抑制药 （2）血管紧张素受体拮抗药 （3）醛固酮受体拮抗药 降低心衰死亡率，逆转心肌肥厚，防止心室的重构 小剂量开始，逐渐加量。,心衰临床用药,利 尿 药,促进Na+、水排泄，减轻心衰症状，轻、中度CHF首选。,受体阻断药,拮抗亢奋的交感神经活性，减慢心 率，降低心肌耗氧量。 注意：受体阻断药可加重心衰，在心衰发作时不宜使用。 心衰患者：症状得到控制 无静脉用血管活性药物 小剂量逐步增至目标剂量,改善心肌收缩性能。,慢效强心苷,中效强心苷,速效强心苷,洋地黄毒苷,地高辛,去乙酰毛花苷,强心甙类,（1）强心苷禁用于：室性心动过速 （2）极严重的强心苷中毒患者应选用：地高辛抗体的Fab片段 （3）治疗强心苷中毒引起的快速型心律失常的最佳药物是：苯妥英钠 （4）强心苷中毒引起的窦性心动过缓的治疗可选用：阿托品,5、血管扩张药 减少回心血量，降低心脏前负荷 硝酸酯类、肼屈嗪 6、其他正性肌力的药物 对心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶有特异性抑制作用，产生正性肌力作用。 氨力农、米力农,1、采取综合措施，减轻心脏负荷 2、限制钠盐摄入 3、-肾上腺素能受体阻断药的应用 4、利尿药的应用 5、ACEI的应用 6、强心苷类药物 7、硝酸酯类血管扩张药的应用,药物治疗原则,谢谢！,