血小板疾病.ppt
3/2/2019,1,血小板疾病,3/2/2019,2,特发性血小板减少性紫癜,常见病，多发生于儿童、青壮年、妇女 外周血PLT减少，血小板生存时间缩短 儿童 90%以上急性型 成人多为慢性型,3/2/2019,3,特发性血小板减少性紫癜,病因与发病机制 血小板抗体 单核巨噬细胞的作用 T淋巴细胞介导的细胞免疫的作用 人类白细胞抗原的变异和巨核细胞的改变,3/2/2019,4,血小板抗体,血清与血小板表面 来源于脾脏 IgG、IgA、IgM 与血小板数呈负相关 与细菌、病毒的感染有关 抗GPIIb/IIIa、GPIb-IX为主,3/2/2019,5,单核巨噬细胞的作用,脾脏破坏增多 单核-巨噬细胞表面的Fc受体的表达增强 血浆巨噬细胞集落刺激因子增多 包裹抗体的血小板在脾脏易受破坏,3/2/2019,6,T淋巴细胞介导的细胞免疫作用,CD4阳性T淋巴细胞下降 CD4/CD8下降 与血小板减少的程度相关,3/2/2019,7,人类白细胞抗原的变异和巨核细胞的改变,HLA DRWZ、B8B12、A28与ITP有一定关系 M-CSF、IL影响巨核细胞的数量、血小板数量、血小板膜蛋白、骨架蛋白和体积改变,3/2/2019,8,临床表现,急性型 慢性型 发病年龄 24岁 2040岁 男：女 1：1 2.6：1 起病 急（1周内） 隐匿 感染史 有 无 典型症状 紫癜，严重 紫癜，不伴严重 出血10% 出血 病程 自限性 反复发作,3/2/2019,9,实验室检查,血小板计数 急性20×109/L， 慢性（3080）×109/L。 束臂试验 阳性 血小板形态 大小不等，大、巨血小板 血小板功能 增强或减弱 骨髓涂片 巨核细胞增生、正常或减少 伴成熟障碍 血小板生存时间 缩短 血小板抗体 抗GP抗体、PAIg 巨核细胞培养 BFU-MK、CFU-MK正常/降低,3/2/2019,10,临床诊断标准,血小板减少 多次化验 无脾肿大 或仅轻微脾肿大 巨核细胞系统异常 增多伴成熟障碍，BFU-MK、CFU-MK明显减低，血小板大小不等，巨大血小板、内容物颗粒减少 具备以下4项之一 泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIg增多；血小板寿命缩短,3/2/2019,11,继发性血小板减少性紫癜,定义 有明确病因或在某些原发病的基础上发生的血小板减少伴随临床出血症候群。 临床特点 原发疾病的临床表现+类似ITP的皮肤、黏膜和内脏出血倾向。,3/2/2019,12,继发性血小板减少性紫癜,病因 血小板生成减少 物理、化学、生物、造血系统疾病， 血小板破坏过多 药物免疫性血小板减少、SLE、Evans、恶性淋巴瘤、同种免疫性血小板减少、DIC、TTP、HUS、体外循环等 血小板分布异常 脾亢、髓外造血、骨髓纤维化等,3/2/2019,13,实验室检查,血小板计数、形态 降低、各异 血小板功能 多数降低 血小板生存时间 缩短 血小板抗原型和血小板相关抗体检测 内皮细胞功能 束臂试验和PGI2 凝血功能 肝肾病变 TTP-HUS 病毒感染 骨髓检查 原发病有关 巨核细胞祖细胞培养 原发病有关,3/2/2019,14,诊断标准（病因）,血小板生成障碍 骨髓涂片巨核细胞减少或消失；骨髓培养可见CFU-GEMM、CFU-MK明显减少；相关药物接触史。 血小板破坏过多 药物接触史；SLE等自身免疫性疾病；血小板生存时间缩短；骨髓巨核细胞增多，成熟障碍；肝肾病变或脾亢；血小板同种抗体阳性或抗原性不合。 血小板消耗增加 血管内皮损伤指标阳性；发热、溶血、肾功能异常、神经系统病变；DIC的实验室指标阳性；血小板活化,3/2/2019,15,临床表现及预后,继发于再障、巨核细胞生成障碍、病毒感染 SLE、Evan综合征等 同种免疫性血小板减少 肝素诱发的血小板减少 TTP-HUS综合怔 DIC 药物引起：噻嗪类、利福平、头孢、甲基多巴,3/2/2019,16,血栓性血小板减少性紫癜 -溶血性尿毒综合征（ TTP-HUS）,3/2/2019,17,TTP、HUS,同一疾病的不同临床表现 多基因疾病 血栓性微血管病 原发性、继发性,3/2/2019,18,原发性TTP-HUS,病因 遗传因素 免疫因素 血管内皮细胞损害 血小板聚集的异常,3/2/2019,19,遗传因素 家族性 家族性TTP-HUS中儿童患者的预后更差。 免疫因素 风关、脊柱炎、SLE、异常蛋白血征、多动脉炎中发现TTP-HUS患者。 血管内皮细胞损害 TM、t-PA、vWF升高。疾病控制时回落。6-keto低、PGI2合成酶的mRNA表达明显减少。 血小板聚集功能异常 TTP-HUS患者vWF形成超大多聚体（60100亚单位）；从内皮细胞合成的亚单位为极低分子量单体。,3/2/2019,20,继发性TTP-HUS,病因 妊娠 整个妊娠期及围产期均可以发生，年龄越大发生的机会越多。 感染毒素 细菌、立克体、呼吸道及肠道病毒、流感病毒、单纯疱疹或柯萨奇病毒、支原体肺炎属等。 药物 青霉素、磺胺药、四环素、阿司匹林、化疗药物 肿瘤转移 广泛损伤血管壁,3/2/2019,21,发病机制,3/2/2019,22,内皮细胞损坏,内皮细胞抗栓功能减退 1.PGI2减少 合成减少，血浆中缺乏防止其降解的因子。 2.纤溶活性降低 t-PA、PC降低，PAI-1增加。 3.TM 发作时表达增高。,3/2/2019,23,内皮细胞损坏,vWF异常 超大多聚体的出现，与GPIb、IIb/IIIa复合物结合，导致血小板聚集与黏附反应亢进。,3/2/2019,24,内皮细胞损坏,氧化剂的损伤 EDRF合成障碍时，促使NO的合成与释放。NO可以使炎症细胞释放TNF-a和IL-1，激活白细胞，加重炎症反应，损害内皮细胞，同时促进内皮细胞释放vWF超大多聚体。,3/2/2019,25,促进血小板聚集的因子增多,1.P37 MW 37 000， PAF，特异地与GPIV结合，介导血小板与内皮细胞的相互作用，引起血小板黏附与聚集。 2.钙依赖半胱胺酸蛋白酶 增强vWF的致血小板聚集作用。 3.PAFI缺乏或功能障碍,3/2/2019,26,免疫学说,抗内皮细胞抗体、PAIg增高、TNF及IL-2水平增高。,3/2/2019,27,病理特征,全身各器官的终末小动脉和毛细血管广泛的嗜酸性物质沉积，血小板栓子含少量的纤维蛋白；内皮下有同样物质沉积，内皮细胞增生和闭塞。,3/2/2019,28,临床表现,急骤、任何年龄，女/男=3：1 三联征 血小板减少性紫癜、微血管溶血性贫血、中枢神经系统异常 五联征 三联征 +发热+肾衰竭,3/2/2019,29,临床表现,出血（血小板减少性紫癜） 皮肤黏膜出血，瘀点、瘀斑、鼻腔、口腔出血、眼底视网膜出血或泌尿生殖道出血，颅内出血。,3/2/2019,30,临床表现,溶血性贫血（微血管病性溶血性贫血）,3/2/2019,31,临床表现,神经、精神症状 不同程度的意识障碍，头痛、失语、眩晕、惊厥、癫痫发作、感觉异常、视力及定向障碍、谵妄、嗜睡、昏迷等，部分患者有一过性轻瘫或偏瘫。,3/2/2019,32,临床表现,肾脏损害 蛋白尿、镜下血尿、管型尿。轻至重肾功能损害。,3/2/2019,33,临床表现,发热 中度以上发热,3/2/2019,34,临床表现,其他 不同器官微血栓形成 心肌出血坏死，并发心率失常、心衰、心肌梗死。 呼吸机能不全 腹痛、肝脾肿大、急性胰腺炎 淋巴结肿大、皮疹、皮肤坏死、动脉周围炎、高血压等。 肌肉关节疼痛、胸膜炎、雷诺现象等结缔组织病表现。,3/2/2019,35,TTP-HUS的实验室检查,血液学一般检查 正细胞正色素性贫血，进行性血小板减少，涂片见红细胞碎片，白细胞可以轻度升高。 骨髓涂片 多数正常，增生性贫血，巨核细胞正常伴成熟障碍。 溶血指标 血清总胆红素和间接胆红素增高、游离血红蛋白增高、结合珠蛋白下降及血红蛋白尿阳性。,3/2/2019,36,TTP-HUS的实验室检查,LDH 增高，可以作为预后及疗效判断的重要指标。 出凝血检查 PT、APTT、TT一般正常。部分患者FDP阳性、TT延长，一般无DIC的实验室改变。 内皮细胞及血小板功能指标 PGI2降低，TM、PAI-1 、vWF增高，P-选择素等增高。,3/2/2019,37,TTP-HUS的实验室检查,肾功能检查 镜下血尿、蛋白尿，血肌酐、尿素氮增高，少数可以达到急性肾功能衰竭标准。,3/2/2019,38,血小板增多症,3/2/2019,39,原发性血小板增多症,原因不明，巨核细胞异常增生、血小板持续增多的骨髓增生性疾病。 起病缓慢，40岁以上，男多于女 出血、血栓形成、脾脏肿大。,3/2/2019,40,原发性血小板增多症检验,血象：PLT大于1000×109/L，形态各异，电镜下结构紊乱 。WBC大于10×109/L。 骨髓象：三系增生明显活跃，巨核系显著，小巨核细胞（+）。 细胞化学染色：鉴别小巨核细胞,3/2/2019,41,原发性血小板增多症检验,血小板功能试验 聚集功能：不定；获得性储藏池病； 获得性vWD 血小板膜受体异常 花生四烯酸代谢异常 凝血试验 APTT、PT延长，FV、VII、VIII、IX活性减低，出血时间可正常，血块退缩不良,3/2/2019,42,原发性血小板增多症检验,血小板第3因子有效性试验 降低 ß-TG、PF4 增高 细胞培养 CFU-MK明显增多。 染色体检查 正常、ph1、超二倍体、亚二倍体等核型改变,3/2/2019,43,继发性血小板增多症,继发于某些急、慢性疾病或生理状态 PLT一般不超过600 ×109/L 血小板功能基本正常 原发病症状外，通常不伴血栓栓塞症状,3/2/2019,44,继发性血小板增多症检验,血小板计数 一般小于1000 ×109/L，形态正常 血小板功能检查 正常 原发病检查 炎症 WBC升高，类风关 免疫指标阳性、RF因子（+），淋巴瘤 活检。,3/2/2019,45,血小板功能异常性疾病,3/2/2019,46,血小板功能异常性疾病,巨血小板综合征 血小板无力征 储藏池病 血小板第3因子缺乏征,3/2/2019,47,临床表现,皮肤、黏膜轻至中度的出血倾向，创伤、手术和分娩后加重。,3/2/2019,48,血小板功能异常性疾病的检验,
