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腰椎间盘突出症微创治疗方法的适应症,定义：,因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。 最常见的腰腿痛病因 最常见于L4-5，L5-S1，约占9096%,Syndrome due to the stimulation and compression of nerve roots or cauda equina by degeration of intervertebral discs, rupture of annulus fibrosus and protrution of neucleus pulposus,腰椎间盘突出症微创治疗适应症分析,概述,以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤（chondroma）、椎间盘肿瘤（disc tumor）等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。,解剖特点（一）,脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。 椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一,腰椎间盘突出症,解剖特点（二）,脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接 骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性,腰椎间盘突出症,解剖特点（三）,椎间盘： 软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质 和代谢产物的交换通道。 纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环行排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。,腰椎间盘突出症,解剖特点（三）,椎间盘： 髓 核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性,腰椎间盘突出症,腰椎椎体结构 Structure of lumbar vertebra,腰椎间盘突出症,腰椎间盘结构,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构 structure of intervertebral disc,AF：纤维环 NP：髓核 CP：软骨板,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构 structure of intervertebral disc,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构 structure of intervertebral disc,腰椎间盘突出症,椎间盘与神经的关系 relationship between nerves and disc,腰椎间盘突出症,椎间盘与周围组织的关系,腰椎间盘突出症,病因 （一）退行性变Degeneration ：,随年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐 减少。15岁以后即可出现 透明质酸、角化硫酸盐减少 软骨板囊性变 退变的椎间盘松弛，失去弹性易破裂。,腰椎间盘突出症,病因 损伤Injury: ：,慢性积累损伤（accumulated injury）是主要原因 反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出 急性严重损伤（violence）加重或诱发症状,腰椎间盘突出症,病因,（三）遗传因素：有色人种发病率较低。 （四）妊娠：盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。,hereditary factors pregnancy,腰椎间盘突出症,腰椎生物力学,假如站位时椎间盘压力100% 坐位则为150% 站立前屈为210% 坐位前屈为270% 故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,腰椎间盘损伤姿势,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症发病机理模式图,分型及病理,膨隆型： 突出型： 脱出游离型： schmorl结节及经骨突出型：,腰椎间盘突出症,分型：按突出程度,腰椎间盘突出症,分型：按突出方向,腰椎间盘突出症,后正中突出,腰椎间盘突出症,极外侧突出,腰椎间盘突出症,侧外方突出,腰椎间盘突出症,临床表现,常见于2050岁 男女比例46：1 多有弯腰劳动或长期坐位工作史 首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中,腰椎间盘突出症,临床表现,（一）症状： 1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛 2.神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝 3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。,Symptom: low back pain sciatica or radicular pain compression of cauda equina,腰椎间盘突出症,坐骨神经痛病因,化学性刺激及自身免疫反应使 神经根发生炎症 髓核压迫或牵张 受压的神经根缺血,腰椎间盘突出症,体征,1.腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形 2.腰部活动受限：前屈最明显 3.压痛及骶棘肌痉挛。 4.直腿抬高试验及加强 试验：神经根可4mm滑动,Sign: scoliosis, normal lordosis is lost limited motion of lumbar spine tender, spasm of paraspinal muscle positive Laseque and Bragard test,腰椎间盘突出症,体征： Neurological finding,感觉异常：定位意义 肌力下降： 反射异常：,sensory disorder: irritation, deficit in dermatome muscle weakness abnormal reflex,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症典型体位 (伸腰屈髋屈膝),腰椎间盘突出症,脊柱侧弯与突出类型的关系,腰椎间盘突出症,神经皮节定位,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,鉴别诊断的体征,腰椎间盘突出症,鉴别诊断体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰骶神经根受压及相应临床表现,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,辅助检查,1. X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出 2. X线造影：准确率80%，神经根显示不良 3. CT和MRI：具有确诊价值 4. B超：简便，图象不清，较少使用 5. 其它,X-ray: indirect evidence myelogram CT, MRI：direct evidence ultrasound others,腰椎间盘突出症,X片：脊柱侧弯 屈度较柔和,腰椎间盘突出症,腰椎生理弯曲消失 椎间隙变窄,腰椎间盘突出症,正常腰椎CT,硬膜囊、神经根可清晰显示 神经根 硬膜囊,腰椎间盘突出症,椎间盘CT 正常 膨出,腰椎间盘突出症,椎间盘CT,椎间盘膨出压迫硬膜囊 左侧神经根,腰椎间盘突出症,CT：突出并钙化,腰椎间盘突出症,椎间盘脱出,腰椎间盘突出症,椎间盘脱出,腰椎间盘突出症,椎管狭窄并间盘突出,神经根 侧隐窝 椎间盘,腰椎间盘突出症,CT：脱出并钙化,腰椎间盘突出症,CT: 游离并钙化,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,造影斜位可清晰显示神经根袖,腰椎间盘突出症,前屈后伸位造影对比 （可复性）,腰椎间盘突出症,巨大中央型突出,腰椎间盘突出症,正常CTM,神经根 硬膜囊,腰椎间盘突出症,CTM：硬膜囊和左侧神经根受压,椎间盘,腰椎间盘突出症,MRI：多节段间盘突出,腰椎间盘突出症,MRI：间盘脱出,腰椎间盘突出症,MRI：间盘前后方突出，椎间隙狭窄,腰椎间盘突出症,椎间盘前方突出,腰椎间盘突出症,经骨突出（schmorl结节）,腰椎间盘突出症,MRI：椎间盘退行性变，并向后突出,腰椎间盘突出症,MRI：巨大中央型突出,腰椎间盘突出症,MRI：后外方突出压迫神经根,腰椎间盘突出症,巨大中央型脱出,腰椎间盘突出症,诊断,病史 症状 体征 X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。 脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（一） 与腰痛为主要表现疾病的鉴别,1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现 2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛 3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X光证实。 4.腰椎结核或肿瘤：X光可见骨质破坏，核素可见异常浓聚,1. Chronic injury of spinal muscle, facet and ligament 2. Third lumbar transverse process syndrome spondylolisthesis tuberculosis, tumor,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（二） 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别,1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实 2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实,Neuroma of nerve roots or cauda equina spinal stenosis,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（三） 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别,1.梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。 2.盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。,腰椎间盘突出症,治疗,一、保守治疗 1、指征： 年轻初发病程短 单纯症轻无狭窄,Conservative therapy: 1. Indication: yong patients, first onset, short course simple, not severe, without spinal stenosis,腰椎间盘突出症,保守治疗方法：,(1)绝对卧床休息 (2)持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量 (3)理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力,Absolute bed rest continuous traction physical therapy,腰椎间盘突出症,保守治疗方法,(4)非甾体镇痛药和肌松剂 (5)骶管封闭: 减轻神经根周围炎症、粘连。 (6)围腰保护 (7)腰背肌锻炼：“自身支具” (8)推拿按摩,NSAIDs and muscle relaxant caudal injection of steroids brace exercise massage,腰椎间盘突出症,牵引,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,手术治疗 指征,多次复发 经严格保守治疗6个月不能缓解 症状剧烈，严重影响日常生活 出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现 伴有椎管狭窄等,Repetitive recurrence pain can not be relived after 6 month conservative therapy unbearable pain neural deficit or injury of cauda equina having spinal stenosis at the same time,腰椎间盘突出症,方法,椎板切除、椎间盘摘除 经皮椎间盘摘除 椎间盘镜 髓核化学溶解 必要时椎间融合,Laminectomy, disc excision percutaneous disc excision discoscopy chemolysis intervertebral fusion,腰椎间盘突出症,腰椎间盘摘除术模式图,椎间盘摘除,腰椎间盘突出症,椎间融合器植入术,椎间融合器,腰椎间盘突出症,椎间融合内固定术,腰椎间盘突出症,椎间盘摘除术,预防,由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。 1.长期坐位者： 2.长弯腰劳动者： 3.治疗后病人： 尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤,腰椎间盘突出症,