综合医院情感障碍的躯体化表现.ppt

综合医院 常见的躯体形式障碍,世界卫生组织估计：在一般社区中几乎有四分之一的人有精神心理障碍，只有一半去就医过，其中只有一半被诊断出来，诊断出的病人只有一半得到适当的治疗。在我国可能更少。,在综合性医院里大约有四分之一的病人是常被忽视的精神心理障碍。他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床症状没有改善，依然痛苦不堪。,人类疾病谱的变化与医学模式的转变,（一）20世纪中叶以前：各类传染病、地方病、营养不良等。 （二）当今：心脑血管疾病、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病的发病率已上升到首位。 （三）医学模式（medical model）的转变 临床医师应从生物医学模式（biomedical model）向生物-心理-社会医学模式(biopsychosocial medical model)过渡。,病例一：急性心理应激导致猝死,美国报道，某男性，53岁，回家突见妻儿争吵，欲劝但未及张口盛怒的儿子便将水果刀刺穿妻的心胸当即死亡。他也因恐惧而晕倒，经抢救无效死亡，法医尸解鉴定，冠状动脉无任何病变，但有心肌坏死。平素健康，资料显示血脂、血糖、心电图、血压正常。,病例二：抗抑郁发热好转,男性，36岁，以“发热，咽喉不适两个月”为主诉入院。当地医院曾用头孢类、喹诺酮类及激素治疗25天疗效不佳。患者有明显焦虑、失眠、烦躁、情绪低落,余无其他不适。心肺正常，胸骨无压痛，未触及肿大浅表淋巴结，肝脾未触及，体温38.2度C，WBC：15x10-9/L，N：82，血沉： 50mm/h，血及骨髓培养（一），骨髓相不支持白血病，影像及胸片等辅助检查无明显异常。病前父亲去世并担心患有败血症。 既往史：6年前因“发热(3838.9度C)3个月”为主诉以“变应性亚败血症”以激素治疗半年余好转出院。能从事农业劳动和在外打工。 治疗：在排除器质性病变后用支持疗法及SSRI、中药治疗及心理疏导，半月后体温降至37.8度，一个月后体温稳定在36.6-37度C.血沉、血象正常。 问题：这2个案病例的诊断、治疗与传统的诊治有什么不同？启示是什麽？,临床常见的应激源,1、恐吓:天灾人祸、HBV、癌肿、HP、冠心病、性病等。 2、气愤：爱情、晋升、提干、分房、升学就业、 乙肝歧视、角色转换等、干群关系差、官场斗争、经济损失等 3、劳累：任务繁重、超负荷运转。,应激与心身疾病,应激对机体的影响 （1）心理稳态:指自身与环境的协调性。 “应激反应”:是机体对应激因素的恰当的和适应性的反应，在一定程度内使个体应对外来刺激，有利于解决突如其来的困难和危机。 （2）心理稳态被打破：应激过强过久，打破心理稳态，出现不恰当及各种非适应性反应，留下创伤。遗传、人格等会影响这一非适应反应。,身心与心身的概念,1.身心反应: 患躯体疾病后出现的一系列心理变化.如：卒中、癌症、糖尿病、溃疡病等合并抑郁、肠易激综合症。 2.心身反应： 与心理因素密切相关的躯体疾病.如: 躯体形式障碍,3. 心身疾病(psychosomatic diseases), 又称心理生理障碍是一组综合症或躯体疾病,它们的发生,发展和防治与心理因素密切相关.如：高血压、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、神经性皮炎等。,躯体形式障碍（心身反应）,概念：是一类以各种躯体症状作为 其主要临床表现，不能证实有器质性损 害或明确的病理生理机制存在，但有证 据表明与心理因素或内心冲突密切相关 的精神障碍。,躯体形式障碍的主要特征,1、 病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。,躯体形式障碍的主要特征,2、病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。 3、可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。 4、有的主要是诉述各种不适感。,躯体形式障碍的主要特征,5、有的则主要是一套推断和解释。 6、有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。 7、有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。 8、有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药。,躯体形式障碍的主要特征,9、病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。 10、病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。,目前现状,识别率低 国外统计发现，内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60% 患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。,病因研究,多因素共同作用的结果,神经递质代谢紊乱,紊乱原因几个因素: （一）遗传因素：多因素分析显示家庭遗传史与疼痛程度呈正相关。,（二）个性,一些心理测量发现此类患者有一定的特征，如艾森克人格问卷EPQ发现，患者N 分和E 分有改变。 N 分高的人较为神经质，对体内变化敏感，易认为自己有病，躯体形式障碍患者常N分较高。 E 分高（外倾）的人喜诉说，要找人表达自己的感受，患者E分常较高。,（三）神经生理和神经心理研究,可能是正常的上行性内部刺激滤过功能失常，而导致病理的内部刺激感觉亢进，患者将注意力指向自己的身体，终日在体验体内的异常和变化。,神经生理和神经心理研究,有研究发现该类患者存在脑干网状结构注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区（S11），该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。,第二感觉区（S11）,有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、植物神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。,（四）心理社会因素：,恋爱婚姻与家庭问题、 学校与职业场所问题、 社会生活的变化与个人特促殊遭遇 等。,躯体形式障碍 的临床分型与诊断,躯体形式障碍的临床分型,躯体化障碍（Somatization disorder） 疑病障碍（Hypochondriasis） 躯体形式的植物神经功能紊乱（Somatoform autonomic dyofunction 持续的躯体形式的疼痛障碍（Persistent somatoform pain disorder）,躯体化障碍 （Somatization disorder）,主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统或任一部位，但最常见的是胃肠、皮肤、性及月经方面主诉。,如何确诊躯体化障碍,需具备以下各条件： （1）存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释； （2）不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体障碍基础的忠告与保证； （3）症状及其所致的行为改变造成一定程度的社会和家庭功能损害。,疑病障碍 （Hypochondriasis）,基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。多在50岁以前发病，为慢性波动病程，男女均可发生。,先占观念,所谓先占观念是指个人所独有的在头脑中占优势的观念。它的发生虽然常常有一定的事实基础，但观念片面，与实际情况出入很大。持有这种观念不能自拔的人，其行为往往匪夷所思。,疑病障碍确诊需存在以下两条：,（1）长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续的先占观念，认为自己某些部位存在畸形或变形。 （2）总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。,躯体形式的植物神经功能紊乱（Somatoform autonomic dyofunction ）,表现的症状集中在主要或完全受植物神经支配与控制的器官或系统的躯体障碍。 心血管系统（“心脏神经症”） 呼吸系统（心因性咳嗽和过度换气） 胃肠系统（胃神经症、神经性腹泻、心因性肠胃胀气、幽门痉挛） 泌尿生殖系统（心因性尿频和排尿困难）,如何确诊 “躯体形式的植物神经功能紊乱”,确诊需以下各点： （1）持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼； （2）涉及特定器官或系统的主观主诉； （3）存在上述器官可能患严重障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事。 （4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。,持续的躯体形式的疼痛障碍 （Persistent somatoform pain disorder）,突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。 情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论。 临床可见精神性疼痛、心因性背痛或头痛。,与躯体形式障碍患者接触时 注意事项,注意倾听 与躯体疾病鉴别。 与情感（抑郁）障碍相鉴别。 与妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）相鉴别 与焦虑症相鉴别。 诈病,躯体形式障碍的治疗,心理治疗 药物治疗 其他治疗,(二)药物治疗,单纯心理治疗起效较慢，故抗抑郁、抗焦虑药宜尽早使用。,常用的抗抑郁剂,用药原则,1、安全性（Safety) 2、有效性(Efficacy) 3、耐受性(Tolerability) 4、费用(Paymen) 5、简单性(Simplicity),黛安神（黛力新）,在美国1971年上市，我国1996年上市 由三氟塞吨（作用于突触前膜多巴胺自身调节受体、促进多巴胺的合成与释放。对后膜无作用）和四甲蒽丙胺（抑制突触前膜去甲肾上腺素和5TH的再摄取）组成。其特点，起效快,【成分与结构】 黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑抑郁 氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用,拮抗作用,美利曲新可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用,抗抑郁剂治疗躯体形式障碍 注意事项,有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程，其时间的长短取决于病程、个性及生活环境等因素。 症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。,3.建立良好的医患关系，治疗前应讲明药物可能的副反应。为依从性 4.要注意个体化，宜请患者参与决策。定期评估药物疗效。酌情增.减.换药 5.长期疗效不佳或伴明显焦虑、抑郁情绪，应转精神科。,其他,针灸、理疗是治疗慢性疼痛行之有效的传统方法。 保健锻炼是一种自我调节和放松训练的好方法，可用于治疗焦虑症状明显的患者。,谢 谢！,