腰椎穿刺术.ppt
腰椎穿刺术概论,青海省人民医院神经外科 陈强（住院医师） 2016年08月,主要内容,相关基础知识 适应症、禁忌症、并发症 操作步骤 注意事项 脑脊液检查内容及意义,相关基础知识,脑脊液循环 脑脊液功能,脑脊液循环,产生：70%由脑室的脉络丛产生、30%由大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液，成人每天约产生500毫升 循环：侧脑室-第三脑室-第四脑室-小脑延髓池-蛛网膜下腔 吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸收,脑脊液功能,保护脑和脊髓免受外力震荡 调节颅内压力变化 转运营养物质和代谢产物 调节神经系统酸碱平衡 神经内分泌调节,脊髓末端与脊椎的关系,发育过程中脊髓的增长较脊椎慢 婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3-4椎间隙平面 成人的脊髓在腰1椎体的下缘结束,穿刺针依次经过的结构,皮肤、皮下 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外腔 硬脊膜 硬膜下腔 蛛网膜,脑脊液检查的意义,中枢神经系统感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、脑脊液循环障碍等均可引起脑脊液成分的改变。,适应症,测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度 化验脑脊液，用以协助神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断 怀疑蛛网膜下腔出血，可作为诊断、减压、治疗。 鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物等，腰椎麻醉、脊髓造影等,禁忌症,颅内高压伴有严重的视乳头水肿者，因腰穿可能诱发致死性脑疝，要慎重 腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有脊柱结核者 有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危的患者,准备工作,向患者或家属说明检查的目的、意义、术后注意事项等，签字 器械准备 病人准备 医师准备,器械准备,治疗盘：碘酒、酒精、胶布、利多卡因、毫升注射器 腰椎穿刺包、消毒包 无菌手套 需作培养者准备培养基,病人准备,排空膀胱 疑明显高颅压者预先脱水药物应用 躁动不安无法合作者镇静药物应用,医生准备,洗手 戴清洁口罩、帽子,体位摆放,侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝-头膝屈曲位,体位摆放,穿刺点的选择,成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点 儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点,穿刺点的选择,消毒,自中线向两侧进行常规皮肤消毒厘米范围 遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脱碘,步骤1,打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械 铺无菌洞巾 穿刺点2利多卡因2毫升（小儿1毫升）局部麻醉 左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下,步骤2,进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜 缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点 成人的进针深度约4-6厘米，儿童的进针深度约2-4厘米,步骤3,拔出针芯，可见脑脊液滴出 接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松 可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动 记录脑脊液压力 取下测压管，用无菌试管接取脑脊液毫升检验,步骤4,插入针芯，拔出穿刺针 穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定 去枕平卧小时 注意观察生命体征以及瞳孔有无变化,步骤5,检查器械，放置指定地点 填写检验申请单，送检 书写腰穿记录,标本的检验顺序,第1瓶：生化分析 第2瓶：微生物检查 第3瓶：常规和细胞学检查,注意事项,严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！ 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液,注意事项,严格无菌操作，否则导致颅内感染 高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针芯半堵半放 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管,可能的并发症,腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续2-8天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水 蛛网膜下腔出血 穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染 穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性炎症,脑脊液的压力,正常压力：70180mmH2O 低颅压：200mmH2O,脑脊液常规检查,性状：无色、清亮、透明 蛋白质定性试验：潘氏（Pandy）试验阴性 白细胞数0-8*106/L,脑脊液性状异常,红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血 黄色：1.陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变 2.蛋白质含量明显增高时 白色或灰白色：常见化脓性感染,如何区别穿刺损伤,用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血 如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变,脑脊液细胞计数异常,化脓性感染细胞数多在500*106/L以上，高达数千，分类以中性粒细胞（多核）为主 结核性感染细胞数多在250-500*106/L，多为淋巴细胞 病毒性感染细胞数一般不超过200*106/L，多为淋巴细胞；有时正常,脑脊液蛋白测定,正常值：0.15-0.45g/L 蛋白含量高多见于：炎症、肿瘤、神经根病变（吉兰-巴雷综合症）、脑脊液循环阻塞,脑脊液葡萄糖、氯化物测定,葡萄糖正常值为：2.5-4.4mmol/L，为血糖的 氯化物正常值为：120-130mmol/L 含量降低多见于中枢神经系统化脓性、真菌性、结核性感染以及脑膜癌病 病毒性脑（膜）炎时多为正常,脑脊液微生物学检查,涂片、革兰氏染色：化脓性脑膜炎时阳性率60-90%；流脑：G染色阴性的双球菌 找结核杆菌 印度墨汁染色发现新型隐球菌,压腹试验,目的：了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔 做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升；压迫去除后，压力迅速下降 压腹时压力不升，表示： 1.穿刺针不通畅 2.针头不在蛛网膜下腔,奎克试验,目的：鉴别有无椎管梗阻 压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高100-200mmH2O，松开后10秒钟内下降至原水平-蛛网膜下腔通畅 若不上升（或上升缓慢）、不降至初压水平-蛛网膜下腔有梗阻 颅压明显增高者禁忌此试验,结束,谢谢各位老师，望各位老师提出宝贵意见。,
