造影剂安全性比较.ppt

X线造影剂的安全性比较,张新春,对于造影剂我们关注些什么？,造影剂的副反应 造影剂的安全性 造影剂的造影效果 造影剂的价格,对比剂不良反应的机理（一） -物理化学反应,物理化学反应 (剂量相关反应) 渗透压 水溶性 电荷 粘稠度 化学毒性 常见的症状 红斑、荨麻疹、呕吐、全身皮疹、血管性疼痛等,可预见,注射速度,使用剂量,溶解性 粘性 渗透压 亲水性 电荷,综 合 考 虑， 整 体 评 价,水 溶 性 X 线 对 比 剂 五 项 重 要 性 质,溶解性,提供性质稳定的最大浓度 保证临床对显影质量的要求,粘滞性,对比剂的黏滞性因检查部位和目的的不同而不同，要求快速注射和迅速通过毛细血管时，需用低黏滞性的对比剂，高黏滞性可损伤微循环。一般血管造影对比剂需要低黏度，脊髓造影则需要高黏度。对比剂的黏滞度随碘浓度的增加而呈指数性增加，当浓度不变时，黏滞度随温度增加而降低。有些对比剂在低温下黏滞度高，但加热至体温时，黏滞度明显降低，因而易于血管内注射。,对比剂需达到的要求 不损害病人微循环并可以满足快速注射、输注的要求 协助螺旋CT、快速CT实现其功能； 提高靶器官的显影质量（峰值浓度）； 细导管、细针头时实现快速注射； 在血管弯曲处存留时间短。,渗 透 压,渗透压大小与单位体积中溶质的颗粒数成正比，离子型对比剂较非离子型对比剂的渗透压高。对比剂渗透压高，易导致血容量增加，红细胞变形、皱缩，血管通透性增加等，出现不良反应。低渗对比剂的渗透压稍高于或等于血浆渗透压，人体对其耐受性好，不良反应少,亲 水 性, OH; CONH O,临 床 关 注 点： 较少的蛋白结合率 较少的组胺释放,电 荷,改 善 溶 解 性 增 加 亲 水 性 致 惊 厥、 致 癫 痫,对比剂不良反应的机理（二） -类过敏反应,类过敏反应 （非 剂 量 相 关反应） 抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体） 细胞介质释放（组胺的释放） 激活补体 系统，凝血系统活性和纤溶素的升高 精神性反应 （迷走神经的机制引起） 类过敏反应的分级 轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、 中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛 重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停,不可预见,使用剂量,注射速度,对比剂不良反应的机理（三） 给药剂量与途径,方式 速度 温度,X线对比剂的一般用药原则,严格的病人筛选 恰当的适应症 坦诚全面的病人预知 适宜的预防给药 谨慎地注射对比剂 专业及时的抢救治疗,使用碘对比剂前的准备工作,1 碘过敏试验一般无需碘过敏试验（有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应），除非产品说明书注明特别要求。 2 签署知情同意书使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。 签署知情同意书前，医师,技师或护士需要注意如下事项。 （1）告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项。 （2）询问患者是否有使用碘剂出现重度不良反应的历史和哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿、肾脏手术、使用肾毒性药物、高血压、痛风病史及其他与现疾病治疗有关的药物不良反应或过敏史。 （3）需要高度关注的相关疾病： 甲状腺功能亢进患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师； 糖尿病肾病患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师； 肾功能不全患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。,处理不良反应的一些建议,对症治疗 保持与急诊室/麻醉科的快速联系 熟知抢救操作,分秒必争 对症处理,准备充足,时刻准备好应对措施 经常检查 -急救箱: 是否所有东西具备?是否可用? -氧气供应: 是否满瓶? 责任到人 -遇到紧急情况,应该与谁联系，如何处理？ -如何使用必要的设备(如氧气瓶、气管插管等),与剂量有关的药物因素有：,造影剂的高渗性与所带的电荷。 造影剂所致低血钙。 造影剂的化学毒性。,与药物剂量无关因素：,与剂量无关的不良反应指仅注射1ml2ml或更少剂量就发生的反应，如严重低血压、支气管痉挛、荨麻疹、喉部水肿和突然死亡等。,在高危因素过敏反应发生率增高：,肾功能不佳、糖尿病、哮喘、枯草热、荨麻疹、其他过敏性疾病、心脏病、其他药物过敏史、小儿或老年人。 文献报道血管内注射造影剂的检查中，冠状动脉造影、肺动脉造影、心脏造影和脑血管造影的不良反应发生率较高，应被视为高危检查方法。,临床常用对比剂不良反应对比,根据报道，低渗性非离子碘对比剂发生轻型和重型不良反应的几率分别为3.1%和0.04%，日本Toho大学Ohashi医学中心放射科前瞻性的比较了在CT检查中5种不同的低渗性非离子碘对比剂出现急性不良反应的几率,范围：年龄0-100岁，平均65岁 随机分为5组： A组：碘美普尔 300mgI/ml，1751例； B组：碘帕醇300mgI/ml，1697例； C组：碘海醇300mgI/ml，1792例； D组：碘普罗胺300mgI/ml，1805例； E组：碘佛醇320mgI/ml,1886例,方法：使用高压注射装置将对比剂（10-100ml,2ml/kg）以1-2ml/s的速度从前臂静脉注射； 排除标准：肾功能不全患者，妊娠患者，临床不稳定者，已接受注射100ml或更多对比剂的患者等,五种对比剂不良反应发生率,在不同的注射剂量组发生急性不良反应几率不同，69ml 以下组最高，80ml以上其次，70ml-79ml最少,三种不同剂量不良反应发生率,结论：碘美普尔是最常发生急性不良反应的对比剂，尤其是轻型反应。碘普罗胺的发生率也较高，总体来说安全性都没有问题，但在年轻患者中建议使用碘帕醇、碘海醇和碘佛醇等低风险对比剂,另一项12492例患儿大规模数据的回顾性荟萃分析（美国Boston儿童医院） 6600例男性，5894例女性年龄范围1-21岁 所有患儿常规静脉注射碘佛醇（ ioversol）最大剂量是2.0ml/kg,结果显示：12494例患者中，共有57例出现非离子碘对比剂副反应，发生几率为0.46%（57/12494）；轻度对比剂副反应发生率为0.38%（47/12494）；中度对比剂副反应发生率为0.08%（10/12494）,无重度对比剂副反应发生 因此该研究者建议在临床实践中广泛使用碘佛醇，尤其对于儿童患者,不良反应的预防,1. 采用低渗透压对比剂,低渗透压对比剂静脉注射产生的不适较小，动脉注射产生的疼痛较少，与高渗透压对比剂相比，生理和血液紊乱，不良反应较少。,2. 鉴别高危病人,鉴别高危病人可以将注射对比剂产生的不可预知的并发症降低到最小。 高敏性病人或对碘化对比剂有过敏史的病人 在注射对比剂前，应该询问病人的过敏史（如对海鲜、花粉、蜜蜂过敏）， 对碘或放射造影对比剂的敏感性。 可以考虑预防性用药如抗组胺药或糖皮质激素。,如果在注射过程中出现了明显的不良反应或疑似过敏反应，并且注射中断后没有消失，或进一步恶化，有可能病人具有超敏性，必须放弃检查。 如皮肤骚痒、流嚏、困倦、喉咙发痒、声嘶、咳嗽等症状也有可能是严重不良反应的前期征兆，因此需要给予密切关注。,过敏,3. 检查后短暂留观,注射造影剂时病人应该躺下。 注射后15分钟必须严密观察病人因为大多数的严重不良反应是在这个时候发生的。 在注射完成后病人应该在医院内滞留1小时（不一定要在放射科内），如果发生任何症状应该返回放射科。,【急救处理】,1、凡遇药物过敏性休克病人，必须立即停用致敏药物，测量血压和触摸脉搏及观察呼吸等，立即注射肾上腺素、皮质激素、升压药、脱敏等，休克常能得到及时的恢复。,（1）、肾上腺素：发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素，小儿每次用1/1000浓度0.020.05ml/kg，成人用0.51mg，肌注，也可在原来注射药物处肌内注射，以减少致敏药物的吸收，同时又有抗过敏作用。肾上腺素的作用短暂，如首次注射后不见效果，可考虑1015分钟内重复注射。,（2）、肾上腺皮质激素：此药对抗过敏及升血压甚为有效。可用地塞米松1020mg/次，或氢化可的松100200mg/次，或甲基强地松龙4080mg/次静脉注射或加入5%葡萄糖盐水静脉点滴。 （3）、升压药：常用阿拉明1020mg，多巴胺2040mg静注或肌注。 经过上述治疗后血压仍不回升者，则可用去甲肾上腺素1mg稀释10ml静注，或用24mg去甲肾上腺素加入5%葡萄糖盐水250ml静脉滴注。但切勿肌内注射、皮下注射，以免注射局部发生缺血而坏死。,2、氧气吸入：氧气吸入甚为必要，尤其对病情严重的病例，对改善呼吸衰竭有良好的效果。 3、输液问题：由于外周血管麻痹扩张，输液量加大加快，有改善全身及局部循环的作用，同时促进过敏物质的排泄，一般以1000ml的5%葡萄糖盐水为宜。如患者有肺水肿表现则应减慢输液，以免加重病情。,肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，其疗效确切，机制明确，剂量不应过大，常用剂量0.5- lm g，可肌注0.1%肾上腺素0.5- lml，并略加按摩以促进迅速吸收，病情严重者可重复使用或缓慢静注。研究表明小剂量反复静脉给药(0.1- 0.3mg,稀释10倍)极其有利于改善病人自觉症状，减少不良反应，提高抢救成功率。,但是禁忌剂量过大：大剂量患者血压回升后常出现严重的不良反应，如:心悸、烦燥、焦虑、恐惧、震颤、皮肤苍白、濒死感，并可出现心绞痛、心律失常，虽血压回升但病人自觉症状无明显改善。肾上腺素剂量过大可引起血压骤升骤降，对脑血氧供应极其不利，甚至可诱发脑出血危险，也易引起心律失常，可发展为窒颤。尤其对于已有高血压病、脑动脉硬化、缺血性心脏病、甲亢、糖尿病以及老年病人发生过敏性休克时更应慎用。,肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。 关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必事先去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。即使发病时患者有现成的静脉通道，也不必去静脉注射，因为静脉注射肾上腺素要用液体稀释，配制时要“浪费”一定时间。静注时要缓慢，若速度太快，易使血压在短时间内陡升，造成“ 脑溢血” 或诱发心律失常等并发症。,小剂量反复静脉注射迅速发挥作用，作用时间短.不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，目前认为肾上腺素加压反应峰值在用药后2-3分钟，5分钟消失。,- 抬高患肢 - 国内经验建议先冷敷, 4-6小时后再热敷 （硫酸镁或利多卡因） 局部注射封闭，用地塞米松和利多卡因患部周围注射。 - 制动可改善和加快吸收,对比剂注射到血管外的处理,机体对非离子型对比剂具有更好的耐受性,对比剂诱发肾病 Contrast induced nephropathy, CIN,无危险因素普通人群1.2-1.6% 肾功能不全及其他危险因素人群25-60% 美国:CIN 15万人/年,CIN定义,血管内使用造影后发生急性肾功能障碍或原有的肾功能障碍加重（排除其他因素）。,CIN要素1： 肾功能急性恶化,血清肌酐（SCr）较基线值升高 0.5 mg/dL SCr较基线值升高 25%,CIN要素2： 与CM注射的时间关联性,与基线相比, SCr 绝对值升高 0.5 mg/dL或相对值升高 25% 发生在： 给药后最初24小时内（80%的病例） 或给药后 48-72小时内 （20% 的病例）,CIN发病机制 要点,所有含碘对比剂都可以引起CIN发生，通过 极高的渗透压 高粘滞度 内在的化学毒性 CIN 可由以下任一因素引起： 对肾小管上皮细胞的细胞毒作用 肾髓质缺血,对比剂诱发肾髓质缺血 直接细胞毒作用,CIN发病机制,CIN发病的影响因素,肾小球滤过率（GFR） 60 mL/min/1.73 m2 ）,有CIN发病风险的患者,CIN高危患者,肾功能损害较严重的患者（ GFR 140 mL、且GFR 60 mL/min/1.73 m2 的患者 接受经皮冠脉介入治疗（PCIs） 、且GFR 60 mL/min/1.73 m2 的患者 有心衰（纽约心脏病协会心功能III级或IV级）、肺水肿、或既有心衰又有肺水肿，且GFR 60 mL/min/1.73 m2 的患者,其它危险因素,年龄 75 岁 长期使用肾毒性药物 近期（7天内）使用过X-ray 对比剂 充血性心衰（LVEF 40%） 低白蛋白血症（35 g/L） 贫血 CM 用量,分 类,高渗（HOCM） 非离子单体 低渗（LOCM） 离子型二聚体 等渗（IOCM）,高渗对比剂（HOCM）,常规使用的浓度 渗透压比人血浆高5-6倍 但粘度比较低,造影剂诱发肾损害的机理,对比剂的 直接细胞毒性作用,渗透压,实验证明高渗造影剂可导致肾上皮细胞DNA断裂，断裂程度与渗透压成比例，渗透压在CIN中起重要作用。,NEPHRIC Study,RECOVER Study,这些研究得出的结论是渗透压是CIN发生决定因素，甚至是唯一因素。,对比剂粘度增加 肾小管内液体粘度增加 液体流动阻力加大 停留时间延长 肾小管受损 肾小球滤过率降低,如何预防CIN？,如何识别危险病人,增强检查操作前获取血样 测定血清肌酐 (SCr) 计算肾小球滤过率 GFR (eGFR) 或肌酐 清除率(ClCr),Renally Impaired,Normal Renal Function,血清肌酐(SCr) 来源：内源与外源 正常值：M:0.81.2mg/dL, F: 0.61.0mg/dL 临床意义: 增高见于各种原因引起的GFR的减退,评估肾功能的指标,肌酐清除率（ CrCl） 肌酐是肌酸的代谢产物。血肌酐的生成量和尿的排除量恒定，变化受内源性肌酐影响，大部分由肾小球滤过，不被小管重吸收，故肾在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，叫做CrCl. 正常范围是80120 mL/min/1.73m2 临床意义：是判断肾小球损害的指标,评估肾功能的指标,评估肾功能的指标,肾小球滤过率（GFR): 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 正常范围是80120 mL/min/1.73m2 临床意义: GFR 降低见于 急慢性肾衰，肾动脉硬化, 甲减等。,肾功能 = 100% 肾小球滤过率 90 mL/min/1.73m2,血清肌酐 90 mL/min/1.73m2,正常的肾功能,Renal Function = 100% Glomerular Filtration Rate (GFR) 90 mL/min/1.73 m2 SCr usually 90 mL/min /1.73 m2,肾功能 50% 肾小球滤过率 60 mL/min 血清肌酐 1.5 mg/dL 肌酐清除率 60 mL/min,肾功能不全,Renal Function 50% GFR 60 mL/min/1.73 m2 CrCl or eGFR 60 mL/min/1.73 m2,危险因素-肾功能不全,CIN最重要危险因素 肾病患者CIN危险性是其他人之6.6倍 血清肌酐（Scr）介于1.22.9 mg/dL, CIN发病率4%20% 血清肌酐（Scr） 大于 5mg/dl, 50%患者不可逆转的永久性CIN Asif A et al. Radiocontrast induced Nephropathy. Am J Ther , 2003 ,10 :137-147.,如何预防 CIN?,考虑不需要使用含碘对比剂的其它影像学方法 两次使用含碘对比剂的间隔至少要72小时以上,如何预防 CIN?,如果可能在使用对比剂前后24小时停用肾毒性药物 (氨基糖甙类、两性霉素B、环胞霉素A、他克莫司、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、NSAD、阿糖腺苷等) 使用低渗或等渗对比剂 尽可能使用最低剂量,如何预防 CIN?,给病人水化 增容体液/水化具有保护作用 通过抑制加压素/ADH 降低对比剂的肾潴留和在肾小管内的浓度 Q: 怎么做? 任何水化方式都强于不做水化 静脉水化方式优于口服方式 增强检查前60-120分钟至少IV给予 500 mL 5%的葡萄糖溶液 (快速抑制ADH)而且在检查后保持IV给予至少 500 mL等渗生理盐水,血清肌酐升高的患者 造影检查前6小时开始水化补液 造影检查时继续水化补液 造影检查后继续水化至少6小时 摘自ESUR对比剂指南6.0版，2007,补液（水化疗法）,有CIN高危因素的患者：建议患者在使用碘对比剂前4小时至使用后24小时内给予水化，补液量最大100ml/h。 补液方式可以采用口服，也可以采用静脉途径 在特殊情况下（如心力衰竭等），建议咨询相关科室临床医师 天气炎热或气温较高的环境，根据患者液体额外丢失量的多少，适当增加液体摄入量 摘自对比剂使用指南-中国对比剂安全使用委员会，2008,补液（水化疗法）,谢谢！,