重症肺炎合并低钠血症的概述.ppt
重症肺炎合并低钠血症的概述 济宁附院小儿ICU 李爽 肺炎是儿科常见病、多发病，根据病情轻重，将其分 为轻症肺炎和重症肺炎。轻症肺炎以呼吸系统症状为 主，重症肺炎除呼吸系统外，其他系统受累明显，全 身中毒症状重，而且由于发病急、病情重、病程长， 如抢救不及时或治疗不当均可造成死亡 有以下情况者，可考虑为重症肺炎 ： 1.呼吸困难难与缺氧症状明显显，且吸氧后症状不能缓缓解者 2.有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁 或持久的抽搐） 3.有心力衰竭者 4.肺部罗音密集，有支气管呼吸音及扣浊，X线阴影弥漫 或明显大片阴影者 5.严重合并症，如脓胸、脓气胸、中毒性脑病、败血症、 中毒性麻痹等 凡肺炎患儿具有上述的1项或1项以上者，均可诊断为重症 肺炎 小儿重症肺炎仍是我国5岁以下儿童死亡的主要原因，其 中绝大多数患儿是死于各种肺炎并发症。关于小儿重症肺 炎并发症国外极少报道，可能与国外肺炎及重症肺炎病发 病率较低，以及对重症肺炎及并发症的界定不同有关。小 儿重症肺炎常见的并发症常见的有呼吸衰竭、心力衰竭、 中毒性脑病、微循环障碍、休克、DIC、多脏器功能衰竭 等 婴幼儿重症肺炎并低钠血症在儿科急救中比较常 见。由于新生儿肺炎与低钠血症的症状有相仿或 重叠之处,都可出现反应低下,哭声小,呕吐及心力 衰竭等临床表现，容易漏诊。因此,新生儿肺炎人 院后,验血钠应列为常规 钠是细胞外液中重要阳离子，其功能主要是维持 细胞内外容量和渗透压，保持神经肌肉的正常兴 奋性。低钠时，由于细胞外液低钠形成低张，水 份进入细胞内造成细胞水肿及细胞外液量减少， 可引起脑细胞水肿，形成颅高压，神经系统症状 明显 低钠血症临床症状的轻重有赖于血清钠浓度的高低和低钠 血症发生的速度，主要表现为 : 1、细细胞外液容量减少，表现为现为 循环环功能不良，如面色苍苍 白、体温不升、四肢厥冷、皮肤发发花等 2. ADH释释放增加，使水分在体内潴留或补补低张张液过过多， 致使细细胞外渗透浓浓度降低，脑细脑细 胞水肿肿，颅颅内高压压，表 现为现为 精神萎靡、烦烦躁、惊厥，甚至昏迷，中枢性呼吸衰 竭 。 3.神经肌肉应激反应低下，表现为四肢肌张力降低，腱反 射减退，心音低钝，肠鸣音低 由于婴幼儿免疫功能低下，病情变化快而凶险 引起低钠血症的原因主要有 ： 1.摄入少、丢失多：由于严重缺氧可导致胃肠道 毛细血管渗透性增强，肠蠕动减慢而发生中毒性 肠麻痹出现呕吐、腹胀，口唇发绀，使摄入钠量 减少，伴有腹泻时从肠道失钠、失钾增多，引起 低钠血症、低钾血症，部分患儿存在低钾血症， 低钾时钠进入细胞亦可引起低钠血症 2.钠离子再分布：因低氧血症及二氧化碳潴留导致肾小动 脉痉挛，引起水钠潴留，缺氧又使细胞膜通透性改变，钠 泵功能失调，使钠离子进入细胞内，造成低钠血症 3.合并心功能不全时，顾虑心肺负担而控制含钠液体的摄 入，反复使用利尿剂促使钠离子排出增加；低钠可造成脑 神经细胞水肿，使神经系统症状突出，易误诊为颅内感染 或中毒性脑病或合并中毒性脑病时，考虑脑水肿而限制含 钠液体的输入，使用渗透性利尿剂，使钠排出增多 4.抗利尿激素(ADH)增加：重症肺炎时，由于缺氧 刺激压力感受器和丘脑下部促进ADH分泌增多， 同时重症肺炎形成的胸腔内血容量减少，左心房 及肺静脉张力下降，刺激位于左心房壁内的容量 感受器及颈动脉窦的压力感受器，由迷走神经传 入下丘脑的冲动减少，反射性引起ADH分泌增多 ，导致低钠血症； 另一方面使右心房压力急速增高,导致心房心钠素 升高，抗利尿激素作用于肾远曲小管和集合管,使 之对水的重吸收增强,血液稀释,血容量扩大引起稀 释性低钠血症；心钠素则可抑制肾近曲小管和集 合管对钠的重吸收,增强肾髓质的血流量和肾小管 率,改变球管平衡,从而产生强大的利钠利尿效应 治疗上应根据病史、临床表现和血清钠、尿钠与渗透压测 定结果，具体分析，综合治疗 ： 重度低钠血症，即血钠120mmol/L，尤其有神经系统症 状时，应缓慢适量静脉补钠并严格限制入水量，一般可选 用3%氯化钠12ml/kg或等渗盐水40ml/kg，以每小时升高 血钠12 mmol/L速度为宜，每日血钠浓度上升值不超过 12mmol/L，当血钠125mmol/L时神经系统症状可明显 改善 轻度低钠血症即血钠121130mmol/L，可选用0.9%氯化 钠缓慢滴入，一般在2448h内补足，最初812h滴速稍 快，为每小时810mL/kg，无明显临床症状，可口服补 充，同时限制入水量 不管是轻症还是重症低钠血症，首次补钠时，均用计算量 的一半，复查后再调整下一次用量 近年来越来越重视治疗低钠血症时所致的中枢神经系统并 发症，对无症状的慢性低钠血症应避免纠正过快，若血钠 纠正过快（每日12mmol/L），超过了脑细胞渗透性溶 质恢复的速度，可引起细胞内脱水和脑损伤，因此一旦血 钠上升至120mmol/L以上，则应停用高渗含钠液，单独限 制液体摄入或补充适量的含钠液即可 ADH异常分泌所致的稀释释性低钠钠血症患儿，应积应积 极改善 肺通气，使胸腔内压压降低并纠纠正低氧血症和高碳酸血症， 静脉补钠时补钠时 量不宜过过多，速度不宜多快，以免神经细经细 胞 受损损，稀释释性低钠钠血症在适当补补充钠盐钠盐 的同时时，应严应严 格 限水，用脱水机促进进排出 因此治疗重症肺炎合并低钠血症时应注意以下几个问题 1.救治重症肺炎患儿应注意常规监测血钠，以便及早发现 低钠血症，给予正确治疗，以提高危重患儿抢救成功率 2.对轻度低钠血症，可仅使用0.9%氯化钠在12d内纠正 3.对重度低钠血症，应使用3%的氯化钠纠正，同时应注意 ，首次用量应为计算量的一半，然后根据结果计算下一次 用量，纠正低钠血症不可过快过急，以免血容量增加或血 渗透压增高过多过快，出现脑出血、循环负荷过重等副作 用 谢谢！
