项目一 小儿用药指导.ppt

项目二 老年人用药指导 特殊人群的用药指导 项目二 老年人用药指导 必备知识 一、老年人疾病分类 人进入老年期后，由于组织器官老化 和生理功能减退，老年人发病率明显高于 其他人群。根据老年人易患的疾病以及疾 病时临床表现的特点将老年人疾病分为五 类： 1、与其他人群一样易患的疾病，如感冒、胃炎 、心律失常等。 2、中年起病，延续到老年的疾病，如慢性支气 管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等。 3、老年人易患的疾病，如癌症、糖尿病、高血 压、高血脂症、冠心病、痛风等。 4、老年期起病，为老年人特有的疾病，如动脉 硬化症、老年性白内障及老年性痴呆等。 5、极少数的老年人也可患儿童常见的传染病， 如麻疹、水痘、猩红热等。 二、老年人患病特点 1、起病隐匿，症状复杂 老年人对各种致病因素的抵抗力及对 环境的适应能力均减弱，而容易发病。另 外老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应 性差，体温调节能力也低，故自觉症状常 较轻微，往往临床表现不典型。如老年人 肺炎可无寒战高热，咳嗽轻微，白细胞不 升高等。 2、病情不易掌握，恶化迅速 老年人各种器官功能减退，机体适应 能力下降，故一旦发病，病情常迅速恶化 。如老年人溃疡病，平时常无明显胃肠道 症状，直至发生消化道大出血才就诊，甚 至就诊时已并发出血性休克和肾功能衰竭 ，病情迅速恶化。老年人心肌梗死起病时 仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现 心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死 。 3、多种疾病并存，诊治困难 老年患者一人多病的现象极为常见。一种 是多系统同时患有疾病，如有的老年人集 高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆 石症等多种疾病于一身，累及多个脏器； 另一种是同一系统发生多种疾病，如慢性 胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存 在，增加诊断和治疗上的困难。 4、意识障碍，诊断困难 老年患者，无论何种疾病，均容易出现 嗜 睡、昏迷、躁动或神经错乱等意识障碍和 精 神症状，可能与老年人脑动脉硬化、血压 波 动、电解质紊乱及感染中毒等有关，使老 年 人疾病的早期诊断困难增加。 5、并发症多而复杂 （1）肺炎，在老年人的死亡原因中占 35%，故有“终末肺炎”之称； （2）失水和电解质失调； （3）血栓和静脉栓塞症； （4）多器官衰竭，一旦受到感染或严重 疾病影响，可发生心、脑、肾、肺两个或 两个以上脏器衰竭； （5）其他，如出血倾向、褥疮等。 三、老年人的药动学特点 老年人的生理变化影响药物的吸收、 分布、代谢和排泄，亦影响药物效应和不 良反应，这些都是老年人科学、安全、合 理用药的依据。 1、吸收 老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降 低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的 PH升高。有效吸收面积减少。这些胃肠道 功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几 乎没有影响，如阿司匹林等。但对于按主 动转运方式吸收的药物如维生素B1等这些 需要载体参与吸收的药物则吸收减少。 2 、分布 老年人细胞内液减少和功能减退，脂 肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少， 使药物分布容积减少。加上肌收缩无力， 心血管灌注量减少，故影响药物分布。血 浆蛋白含量降低，直接影响药物与血浆蛋 白的结合，使游离药物浓度增加，作用增 强。 如华法林的蛋白结合率高，而老年人 血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离型 药物比结合型药物多，常规用量就有出血 的危险。 3 、代谢 肝脏是药物代谢和解毒的主要场所 , 老年人的肝 脏比年轻人减轻 15%, 代谢分解及解毒能力明显降低 , 容易受到药物的损害 , 同时机体自身调节和免疫功能 也低下 , 因而也影响药物的代谢。肝酶的合成减少 , 酶的活性降低 , 药物转化速度减慢 , 半衰期延长。如 利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、阿司匹林 、保泰松等。由于老年人的肝功能低下 , 对于一些药 物分解的首过效应能力减低。肝细胞合成白蛋白的能 力降低 , 血浆白蛋白与药物结合能力也降低 , 游离型 药物浓度增高 , 药物效力增强。老年人服用普萘洛尔 要注意减量或延长间隔时间 , 利多卡因的首过效应也 很强 , 老年人使用也应减量。 4、 排泄 肾脏是药物排泄的主要器官 ,老年人肾脏的 肾单位仅为年轻人的一半 ,老年人的某些慢性疾 病也可减少肾脏的灌注 ,这些均影响药物的排泄 ，使药物在体内积蓄 , 容易产生不良反应或中 毒。当老年人使用经肾排泄的常量药物时 , 就 容易蓄积中毒。特别是使用地高辛、氨基苷类 抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、 磺胺类、普萘洛尔等药物时要慎重。解热镇痛 药中的非那西丁、中药朱砂 (含汞) 以及关木通 中的马兜铃酸对肾损害很大 , 老年人要避免使 用。 四、老年人的药效学特点 1.对中枢神经系统药物的敏感性增高 2.对抗凝血药的敏感性增高 3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 4.对肾上腺素受体激动药与拮抗药的敏感 性降低 五、老年人常用药物的不良反应 老年人因用药不当而引起不良反应 , 其 发生率为 15%20% , 且药物反应比较严重 。 老年人常见的药物不良反应如下 ： 1.解热镇痛药如阿斯匹林、乙酰氨基酚 等 ,对于发热尤其高热的老年人 ,可导 致大汗淋漓 ,血压及体温下降 ,四肢冰 冷 ,极度虚弱甚至发生虚脱。长期服 用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出 血 ,呕吐咖啡色物及黑便。 2. 镇静安眠药如地西泮( 安定 ) 、 氯氮卓( 利眠宁 ) 等 , 易引起神经 系统抑制 , 表现有嗜睡、四肢无 力、神志模糊及讲话不清等。长 期应用苯二氮卓类药物可使老年 人出现抑郁症。 3. 降压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴长期 应用易致抑郁症。 4. 抗心绞痛药物如硝酸甘油可引起头晕、头 胀痛、心跳加快 , 可诱发或加重青光眼 ;硝 苯地平 ( 心痛定 ) 可出现面部潮红、心慌 、头痛等反应。 5. 抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过 速。美西律 ( 慢心律 ) 可出现眩晕、低血 压、手震颤、心动过缓和传导阻滞。 6.- 受体阻滞剂如普萘洛尔 ( 心得安 ) 可致 心动过缓、心脏停搏,诱发哮喘,加重心衰 。 7. 利尿剂如呋噻米 ( 速尿 ) 、氢氯噻嗪可致 脱水、低血钾等不良反应。 8. 庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重 耳毒性反应 ,可致耳聋, 还可使肾脏受损。 由于一些药物对肾脏产生毒性,老年人应当 避免使用四环素、万古霉素等药物,羧苄青 霉素、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素 需要减量或适当延长间隔时间。因大量长 期应用广谱抗生素,可导致肠道菌群失调或 真菌感染等严重并发症。 9. 降糖药如胰岛素、格列齐特等,因老年人 肝肾功能减退、易发生低血糖反应。 10. 洋地黄类药物如地高辛等强心药可引起室性 早搏、房室传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒 反应 。 11. 抗胆碱药物如阿托品、苯海索 ( 安坦 ) 和抗 抑郁药丙咪嗪等,可使老年前列腺增生的病人 抑制排尿括约肌而导致尿潴留。阿托品亦可诱 发或加重老年青光眼 ,甚至可致盲。 12. 抗过敏药物如苯海拉明、氯苯那敏 ( 扑尔敏 ) 等可致嗜睡、头晕、口干等反应。 13. 皮质激素类药物如泼尼松 ( 强的松 ) 、地塞米 松等长期应用可致水肿、高血压 ,易使感染扩散 , 可诱发溃疡病出血。 14. 维生素及微量元素如维生素 A 过量可引起中 毒 ,表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等 ; 维 生素 E 过量会产生严重副作用 , 如静脉血栓形 成、头痛及腹泻等 ; 微量元素锌补充过量可致 高脂血症及贫血 ; 硒补给过多 , 可致慢性中毒 , 引起恶心、呕吐、毛发脱落、指(趾)甲异常等 。 六、老年人用药注意事项 1、不用或尽量少用药物 老年人一般合用的药物控制在34种，因 为作用类型相同或副作用相似的药物合用在老 年人身上常易产生不良反应。如抗抑郁药、抗 精神病药、抗胆碱药、抗组胺药均有抗胆碱作 用，其作用相加而产生不良反应，出现口干、 视物模糊、便秘、尿潴留和各种神经精神症状 。镇静药、抗抑郁药、血管扩张药、抗高血压 药、利尿药均可引起老年人的直立性低血压， 故应尽量不要合用。 2、合理选择药物 （1）使用吲哚美辛、保泰松、安乃近等解热镇痛药容 易损害肾脏；而出汗过多又易造成虚脱。 （2）老年人体内水分少，肾功能差，在应用链霉素、 庆大霉素时，容易造成高血药浓度与毒性反应，不可 联合应用。 （3）老年人常患有骨质疏松，如果合并患有类风湿关 节炎、肌纤维炎，此时若应用肾上腺皮质激素类药物 ，可引起骨折和股骨头坏死，特别是股骨颈骨折，故 应尽量不用，更不能长期大剂量治疗，如必须应用， 须加钙剂及维生素D。 （4）老年人常患有高血压，应用利尿药降压不可利尿 过猛，否则会引起有效循环血量不足和电解质紊乱。 利血平能加重老年人的抑郁症状，老年人不宜应用。 3、选择适当的剂量 （1）初始用药量应从小剂量开始，逐渐增 加到最适合的剂量，每次增加剂量前至少 要间隔3个血浆半衰期。 （2）为避免药物体内蓄积中毒，临床上可 以： a.减少每次给药剂量 b.延长每次给药间隔时间 4、药物治疗要适度 （1）老年人高血压大多有动脉粥样硬化， 故使血压降至135/85mmHg左右即可。 （2）室性早搏控制到偶发23次/分钟即可 。 （3）两年没癫痫发作的患者，不必继续服 用抗癫痫药。 5、注意药物对老年人其他疾病的影响 多种慢性病的患者如青光眼、前列腺 增生、中枢神经疾患，而在老年人中枢神 经疾患的药物治疗中，有不少药物具有抗 胆碱作用，如不加注意，可引起尿潴留和 青光眼恶化。 6、提高老年人用药依从性 （1）简化治疗方案，便于患者领会接受； （2）剂型以糖浆剂或溶液剂较好，易于服 用 （3）名称与用法应写清楚，防止用错； （4）药瓶便于打开，妥善保管，过期药品 不可服用； （5）家属、亲友、邻居应对患老年性痴呆 、抑郁症或独居的老年患者用药进行督查 。 简答题 1、老年人的用药原则？ 答： 不用或尽量少用药物 ；合理选择药物 ；选择适当的剂量 ；药物治疗要适度；注 意药物对老年人其他疾病的影响；提高老 年人用药依从性 2、老年人常规量使用华法令， 有造成出血的危险，是由于？ 答：血浆蛋白含量降低。