妊娠期严重肝病的识别和处理.ppt
妊娠期严重肝病的产科处理,中山大学附属第一医院妇产科 牛淑芳,妊娠期肝脏疾病,妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害,急性病毒性肝炎 重症肝炎 肝硬化 药物性肝损害,妊娠期严重肝病,主要病种：重症病毒性肝炎 急性脂肪肝（AFLP） 肝硬化,妊娠合并重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达70,一、妊娠合并重症肝炎的诊断,严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠 黄疽迅速加深，血清胆红素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,一、妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,一、妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,一、,一、妊娠合并重症肝炎的诊断,血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏 感染：约80发生感染，且不易控制 广泛出血 水电介质和酸碱代谢紊乱,二、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,1、共同表现 病情危重，进展快 严重的消化道症状 肝功能严重受损 胆酶分离 白球蛋白倒置 DIC指标异常 不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,2、鉴别点 AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 AFLP常常尿胆红素阴性 AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 AFLP大都并发重度子痫前期 肝炎病毒学指标不一样 CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,三、妊娠期重症肝炎的治疗,一般治疗： 绝对卧床休息 饮食：高糖，低脂，低蛋白，富维生素 生命体征检测 24小时出入量 胎儿监护,三、妊娠期重症肝炎的治疗,对症支持治疗： 保持水电解质及酸碱平衡 纠正低蛋白血症 纠正低血糖 改善肝功能，促进肝细胞再生： 肝脏解毒 促肝细胞再生,三、妊娠期重症肝炎的治疗,重症肝炎并发症的防治： 常见并发症： DIC：补充各种凝血因子 肝性脑病：镇静，利尿，保护胃黏膜，抑菌，降血氨，肝氨 脑水肿：低温，甘露醇 肝肾综合症：液体平衡，扩张肾血管，透析等 感染：抗生素，丙种球蛋白,三、妊娠期重症肝炎的治疗,免疫与抗病毒治疗 肾上腺皮质激素：短期使用 胸腺素 拉米夫定,三、妊娠期重症肝炎的治疗,人工肝与肝移植 人工肝：血液灌注、血浆置换、生物人工肝 肝移植,三、妊娠期重症肝炎的治疗,产科处理： 早孕期：终止妊娠 中晚孕期：先综合治疗，以稳定病情，再选择时机终止妊娠 终止妊娠的时机： 治疗后病情稳定24-48小时 临产 病情经积极治疗无好转 胎儿窘迫：积极救治可能存活 终止妊娠的方式：多倾向于剖宫产。,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）,妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/70001/15000之间,妊娠期急性脂肪肝,病因不明 由于发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，推测是妊娠引起体内激素变化，引起脂肪酸代谢障碍，使游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其它脏器而造成多脏器损伤,临床表现,发生于28-40周, 多发生于妊娠 35周左右的初产妇， 高危因素：妊娠期高血压疾病、双胎、男性胎儿。,临床表现,初期表现为乏力、恶心、呕吐、上腹部不适，持续一周后出现黄疸且进行性加重，不伴瘙痒。常伴有高血压、蛋白尿、水肿。周后病情迅速恶化，出现少尿、DIC、肝肾衰、肝性恼病、凝血障碍(淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出血）、低血糖、昏迷、休克、可于短期内死亡。,实验室检查：,白细胞升高大于15x109/L,甚至30 x109/L 血小板计数减少小于100 x109/L 外周血可见到嗜碱性点彩红细胞，其来缘于肝内髓外造血灶，被认为是诊断本病的敏感指标。 转氨酶轻中度增高，多不超过300U/L,常出现酶胆分离：即起病初期升高，但不随病情发展而继续升高，有时反而下降。 血清胆红素增高，很少大于200mol/l，以直接胆红素增高为主 持续性重度低血糖是期显著特征，常可降至1/21/3。 血氨升高 凝血功能异常 肾功能受损 肝穿刺是金标准：穿刺条件：血小板60*10 *9/L,治疗,处理原则： 一旦确诊或高度怀疑时，不论病 情轻重、早晚、均应尽快终止妊 娠，并给予最大限度的支持治疗。,治疗,1.一般治疗：卧床休息，低脂肪、低蛋白、高碳水化和物，电解质平衡。纠正低血糖。 2.成分输血：补充凝血因子、冰冻新鲜血浆，视情况给予红细胞、白蛋白、血小板等 3.换血和血浆置换：国外多用，可清除血液内的激惹因子，补充凝血因子,治疗,4.保肝治疗：维生素C、六合氨基酸、 ATP 、COA等。 5.预防感染：对肾功能影响小的药物 6.肾上腺皮质激素：短期应用以保护 肾小管上皮，可用氢化可的松200-300mg/d 静滴。 7.根据情况应用H2受体阻制剂，以免发生应激性溃疡。肾衰竭时透析、人工肾,治疗,终止妊娠： 至于分娩方式，意见不一。对 于宫颈条件差或胎位异常者，为力 求快速分娩多采用剖宫产。 剖宫产时若凝血障碍出血不止保守治疗无 效者，应行子宫全切。,谢谢,
