肌筋膜劳损讨论之九.ppt

40例单纯性膝关节痛的分析与治疗 （肌筋膜劳损讨论之九）,江苏·江阴 陈超然,简介髌韧带解剖,（1）髌韧带是股四头肌的肌腱的延续部分。其中有髌骨，髌骨形态近似三角形。髌骨上部的韧带部分属股四头肌肌腱部分；在髌骨下部的韧带部分属髌韧带部分，实际是股四头肌肌腱延续部分。笔者为了便于临床应用，将上部股四头肌肌腱部分也叫髌韧带。 （2）将髌骨划分为六个角：髌顶（底）角、髌尖角、髌内上角、髌内下角、髌外上角、髌外下角。（图一）应用该图在测定各角的髌韧带的阳性点时。有临床指导意义。,解 剖,简介通过膝关节肌组织和不通过膝关节肌组织。（表一）,(1)、通过膝关节肌组织与腱者，对膝关节起伸或屈、或旋内、旋外等动作的肌组织与腱，病变机会就多。如股四头肌的股外间肌。 (2)、不通过膝关节肌组织与腱者，对膝关节起相对固定作用。病变机会相对就少。但内收肌群虽不通过关节，但在临床上发病率占很大比例，特别女性，和“O”型腿发病率高。,解 剖,简介膝关节周围部分结缔组织,(1)、韧带：膝关节内侧、外侧副韧带、及内侧、外侧支持带等。以加强膝关节稳固性，被免关节脱臼。 (2)、筋膜层：膝关节周围的浅、深筋膜极为致密和坚韧，它包裹整个膝关节，使关节紧固，其间隙极小，易产生筋膜牵拉过度疼痛症。 (3)、脂肪垫：在髌内、外侧易产生脂肪垫，它可使髌骨活动受限制，伴有压迫神经、微小血管而产生症状。,解 剖,髌韧带病因机制,髌韧带是全身韧带中较强实韧带之一，又有髌骨在其中间，起到加大力臂作用，大大加强髌韧带的抗强能力。由于全身重力传递到该关节时，或超负荷动、静力劳损时、或寒冷等刺激时，髌韧带很难承受负荷和刺激时，髌韧带出现劳损。其中以髌尖部发病率为高，因尖部较薄弱，又是止点部之故。次之，为外上、外下侧发病率高于内上、下侧。因外侧活动幅度大于内侧，旋外为40°、旋内为10°。（附表二）,病 因 机 制,髌韧带六角及各肌组织与腱发病率比例表；（表二）,病 因 机 制,从表二可知髌尖和髌外侧上、下角、及外侧肌组织与腱为发病率较高。,筋膜组织病理机制,病 因 机 制,膝部筋膜包裹关节其间宽容度极小，皮下组织缺乏脂肪等。使其缓冲机制极小。其关节部位血供少，其抗寒能力差，易使关节筋膜组织受寒而挛缩产生酸痛，怕冷等症。,髌韧带合并肌组织发病率表（表三）,病 因 机 制,肌组织是一切软组织劳损的病因基础。因它是运动系统的动力系统。当肌组织受动，静力劳损时，或寒冷刺激时，均可使肌组织产生挛缩而牵拉肌腱和筋膜组织。即肌源性腱性筋膜劳损。特别通过膝关节的肌组织，其运动幅度大、强度大、更易产生肌源性腱性筋膜劳损症。,其他结缔组织发病机制,病 因 机 制,(1)、脂肪垫：脂纺垫本身不能引起症状，但其不断堆积而变大、变厚时，可限制髌骨活动而功能障碍，压迫神经而产生疼痛，压迫血管而产生冷、酸等症。 (2)、韧带除髌韧带损伤外，还有膝部副韧带损伤，多数外因膝关节扭曲过度，使左或右侧副韧带超过其伸展度而劳损出现症状。,症状,阳性点与症状成正比，几乎每个膝关节酸痛患者，均有不同程度的髌韧带处筋膜劳损。以六个角的阳性点多少，合并大、小、腿肌起止点筋膜劳损多少、腱或韧带劳损多少，痛级（+）程度成正比。从而判断其病程长短，症状轻重，治疗次数，预后复发等均有临床指导意义。 (1)、髌韧带处仅有1-2个阳性点者，痛级+级者即酸痛症状较轻，症状时犯时缓，与气候变化反应不显著。当出现症状时，一般休息几天、或热敷可自行缓解。这类患者，往往忽视而不求医。即使治疗1-2次即可治愈。反复性小，属轻度病症。 (2)、如髌韧带有3-4个阳性点，痛级+级者，或伴有关节上、下某1-2个肌组织者，或副韧带等处筋膜参与病变者。症状属中等度，酸痛时犯时缓，在气候变化时，有不同程度的酸痛不适出现，发病伴有功能障碍。一般患者主诉不清，医者检查时易漏诊阳性点面影响疗效。所以治疗次数增多，一般3-4次可治愈。预后注意保养，复发性亦小。 (3)、如全髌韧带处六角均有阳性点，痛级达+者，或伴有关节周围肌群性腱性筋膜劳损时，属重症。发作频繁，与气候变化敏感。有“气象预报”感。严重时影响工作、行走、登楼。部分患者伴有关节磨擦音。这类患者主诉它难以表达，因显性点与隐性点交替出现，所以很难提供确切部位。医者如一疏忽就会遗漏隐性点。治疗时疗效常出现反复现象。有时有一部分病变点治愈，另一部份病变点又出现。对这类患者宜解释清楚，否则一有反复就误认为治不好等悲观论。 (4)、有时内侧肌组织劳损也可单独发病者，如内侧髁的内收肌群病变，有时可牵拉腘窝部筋膜时，伴有伸屈受限制。 (5)、有时外侧肌组织劳损也可单独发病者，如外侧髁的股外肌同时伴有向小腿放射现象者，即有阔筋膜张肌髂筋束等外侧肌劳损参与。即通过关节肌参与劳损。,症 状 与 诊 断,诊断,关节病的诊断，较为复杂，用常规诊断易造成误诊，漏诊。因关节部位骨性标志为不规则骨，在某一个部位，某个平面不一定能暴露阳性点（疼痛点），因此医者必须掌握解剖基础知识，才能诊断无误。 (1)、定位： 、根据病人主诉部位，确定病变区：如髌骨区、内侧髁区、外侧髁区、髌底区等四区。 、根据主诉部位，逐点寻找真正阳性点，特别注意骨缝、隙、突等骨性标志。往往这些骨性标志部位不易被人们用常规检测法查出阳性点。 、同时在检查时间距不宜超1cm，用均力指压法检测，查时由四周向中心检测，防止中心敏感点扩散造成弥漫性疼痛。 (2)、体位：当一种体位查不出真正阳性时，（防止假阳性点即似痛非痛点）应改变体位（伸或屈）查出真正阳性点，有几个阳性点做几个记号（用龙胆紫）然后根据几个点统筹兼顾，由一点可顾及多点者为中心治疗点。 (3)、深度：在中心阳性点局麻后，用适当的针号打眼，用同号大小拨针进入该点，在达骨缘面，在骨缘与腱膜或韧带下之间隙进针拨。 (4)、范围：在病变层透针时中心点为重点拨，次要点一般拨，韧带、腱膜区宜透过病变范围0.51cm，肌筋膜层宜超过病变范围2-4cm。 (5)、方向：一般以中心点作360°透向中心点4个方向透,每个方向作90°(90°×4=360°)。每个方向作中轴线，然后向左45°、向右45°（45°×8=360°）,拨松同时向上拨松,将该间隙层筋膜拨松。在作另一个90°透针时、拨针应退至原点，视针下无组织附吸针尖（体）时，很宽松下才可进另一个90°区，余类推。 (6)力度：根据不同强度，张力组织，用适度之力，手法一般由轻缓慢加力到一定力时，即病人酸胀度以能忍受为适度，让针感由原发点放射下行至大小腿病痛点（区）。为最佳力度。 (7)、时间：对初次手术病人时间宜长些，即阳性点的酸胀感由重轻渐消失为最佳时值。如症重病人可分次做手术，或在最敏感区（点）加麻醉药以降低其酸胀度。使病人在轻微酸重感或舒适感为最佳针感。时间由4060分钟不等。留针时间宜长不宜短，视病人忍受耐力而定。,症 状 与 诊 断,X摄片所见,X摄片：部分患者，可见到关节部有骨性增生现象。大小不一，多见于胫骨内、外侧髁处髁间嵴（有增生现象）。笔者对骨性增生物的观察：骨性增生物与发病率、与症状、与疗效不成正比。 (1)、骨性增生物与发病率不成正比：临床证实有三种现象： a、有增生物发病； b、无增生物发病； c、有增生物不发病； (2)、骨性增生与症状不成正比，临床证实也有三种现象： a、有增生物有症状； b、无增生物有症状； c、有增生物无症状； (3)、骨增生物与疗效不成正比，实践证实： a、疗效与阳性点消失成正比； b、疗效与X摄片所见增生物消失不成正比。即症状消失，增生物依然存在。,症 状 与 诊 断,关节磨擦音问题,关节磨擦音的产生，是骨与骨在不平衡活动时磨擦产生的声响，膝关节磨擦音是股骨、胫骨与髌骨附着的肌与腱不协调，不平衡活动时产生的声响，其磨擦音高低与症状不成正比。有的相反活动时关节磨擦振动而舒适。其机制是： (1)、如果仅有髌韧带处筋膜劳损时，其中髌骨被髌韧带紧缩，其间隙变小，使髌骨与股骨头、胫骨头之间，在下蹲、起立时产生狭窄性磨擦音，其声响小呈沙沙声响。 (2)、如果有大腿内、外侧肌组织腱性筋膜劳性损参与磨擦的骨组织，以股骨与胫骨在不平衡角度收缩时而产生磨擦音较高，因大腿肌收缩力量大，活动量大其震动力大故声响大。 因此，有关节磨擦音高者，不一定是半月板损伤。（附病例）,症 状 与 诊 断,病例一,张×× 男，38岁，江阴铁合金厂工人。 左膝关节酸痛，不能蹲下、上楼梯，活动时关节有声响，其声响在5米外都听到，否认急性外伤史，病程五天。医院骨科诊断为：半月板损伤。动员其手术切除半月板，患者恐惧手术，而求治于本法。 检查：髌尖角卅、髌外上角艹、髌外下角卅、缝匠肌艹、髌胫束卅级，止点部均有阳性点。 治疗：在阳性点作按摩术，四次，症状与关节磨擦音均消失。追访三年未反复。,症 状 与 诊 断,1、治疗原则：根据体质，症状轻重，病人接受疗法心理状态，而决定治疗方法。 2、治疗方法：有按摩、局麻针拨术，手术三种。,治 疗,治疗方法：按摩,(1)、按摩：疗效慢，但病人易接受，适用于中、轻度症，体弱老年、胆小患者。 初1-2次按摩后，皮肤有搓伤性疼痛，3次后皮肤搓伤反应适应而变为无痛。 a、对髌韧带按摩术：如阳性点在顶角位，术者将髌骨推向髌尖角方向，如髌外角有阳性点，术者推向髌内下角，即推向对角，余类推。推压力度以病人能忍受为度。推压时宜缓慢加力到一定程度时，再停留20-30秒钟，再缓缓放松至原位。如此行术3-5次，为一阳性点治毕。余类推。 b、对合并肌源性筋膜劳损、或腱性劳损的按摩手法。 首先查出阳性点，在阳性点作直推、或横推、斜推三个方向推压。使病变组织的以伸展松解而收效。余法同上。 c、对脂肪垫的按摩手法： 采用挤压翻滚法， 方向直、 横、 斜三个方向。 余手法参照上(1)、(2)法。目的使脂肪垫软化、消散、脂肪吸收而治愈。(附病例),治 疗,病例二,李××，男，42岁，长寿乡农民。 右侧膝关节酸痛，甚时不能蹲下、上楼、劳累、阴雨天症状加剧，病程三年余。摄片诊断为：关节退行性改变。累治效不佳。 检查：髌外上、下角、髌内下角，髂胫束，缝匠肌上点部均有+级压痛点，在膝眼处伴有脂肪垫存在。 治疗：在各阳性点，脂肪垫作按摩术五次而愈。追访年余未见复发。,治 疗,治疗方法：局麻针拨术,取点准而简，是阳性点必治，是隐性点必顾及。剌激量适中，深度直达病变层。 a、对肌源性腱性筋膜劳损，韧带劳损的针拨术：以阳性点为中心，向四周360°拨松，深度直达病变层。 b、对脂肪垫针拨术：拨针进入脂肪层后行透剌法，向四周透拨。使脂肪层消散、吸收而治愈。,治 疗,病例三,李×× ，女，55岁，张家港市××医院退休护士。 右膝关节酸痛五年余，频发，活动受限制，上楼、下蹲疼痛加剧。X摄片：见胫骨上端有骨性增生物，各种疗法不佳。手术剔除术又怕做。而求治于本法。 检查：髌骨外上、外下角、髌尖角均有阳性点。 治疗：在阳性点局麻后下针，术后活动症状明显改善，追访三月余，未出现症状。,治 疗,治疗方法：手术疗法,对重症顽固性病例，用多种疗法无效者，在阳性点上作小切口，此法疗效快而彻底。 病例四 袁××，女，71岁，常州市局前街医院退休工人 患者右膝关节酸痛十年余，时缓时发，近几年发作频繁，影响走路、下蹲，在常州市医院摄片诊断为：胫骨上端有增生物可见，用各种疗法未愈。手术剔除，年龄大体弱又不宜，因此求治此法。 检查：在髌内、外下角、髌尖角、缝匠肌止点部等均有阳性点， 治疗：建议作小手术治疗，患者因各种疗法均治过，唯此法未试，故乐意接受治疗。 在阳性点作0.5cm切口，钝性分离术，术毕自觉症状基本消失，活动如自，七天后拆线。切口一期愈合。追访年余未发复。,治 疗,录像 7,1、单纯性膝关节痛，按髌骨六角来测定髌韧带劳损的阳性点，和按解剖学基础测定大小腿肌源性腱性筋膜劳损，及其它结缔组织劳损，对诊断、治疗均有临床指导意义。也揭示古人的“阿是穴”的定位基本符合现代化解剖学阳性点，符合肌源性腱性筋膜劳损点，当然古人受历史条件限制，对现代解剖学尚未涉及，对“阿是穴”的定位仍不免有些粗漏、和不完善。这也是必然的。 2、古人云：“通则不痛，不通则痛”，也符合现代解剖学基础生理、病理的。笔者按解剖肌性特点，和症状发生规律，找出真正的显性点和隐性点，提高了诊断水平。在显性点、隐性点上治疗，使症状消失，提高了疗效。 如显性点、隐性点均治愈消失，则症状消失治愈，不复发。这符合“通则不痛”，之意。 如隐性点仍在，显性点消失，虽症状缓解，仍有得复发的可能性。这符合“不通则痛”之意。 3、关节磨擦音 一切关节磨擦音是骨与骨在不平衡的角度上活动而产生的声响。是劳损的大小腿肌神经传导，慢于健康的大小腿肌神经传导，而生产不同步收缩之故。 磨擦声响大者：是股骨与胫骨之间摩擦所产生。 磨擦声响小者：是髌骨与股骨、胫骨之间磨擦所生产。 4、疗法选择：对急慢性肌源性筋膜劳损、髌韧带劳损疗法之选择，不拘一法，笔者实践： (1)、首先为局麻针拨术：它优缺点：介于手术与按摩之间。适应性广。 (2)、次之为手术：疗效快彻底。病人有一定顾忌。 (3)、再次之为按摩术：疗效慢，易被病人接受。 5、手法：刺激量一切肌性、腱性、膜性组织的特点，遇着不适的刺激，如疼痛，强酸等刺激而产生挛缩。因此手法宜缓、刺激量适量、达到止痛，松解其紧张度而治愈，提倡绿色疗法，即刺激量小，病人乐意接受为准则。 反之，不适度的刺激量、暴力强刺激，往往会引起一切肌性、腱性、膜性组织受突然不适度的刺激而加剧挛缩现角。即临床常见的：“反跳现象”。 6、命名与分型，以解剖命名为妥，痛级符号（+）人为而定。便于记载。,小 结,联系方式,地 址：江阴市春晖路90号 邮 编：214400 电 话：0510- 86297562 83669252 移动电话： 13961680277,