腹主动脉瘤EVAR术中陷阱及规避技巧.ppt
腹主动脉瘤EVAR术中 陷阱及规避技巧,复旦大学附属中山医院 血管外科 复旦大学血管外科研究所 符伟国 唐 骁 王玉琦,这是一个纯技术的话题,背景,EVAR的特点是微创 EVAR的重点是评估 EVAR的挑战是规避陷阱 术前确切评估手术风险，充分考虑术中技术难点，制定合理规避方案，对提高EVAR疗效有重要价值,理想的腹主动脉瘤,概述,患者自身的血管解剖是EVAR获得满意疗效的主要限制因素，体现在： 1、充足的近端瘤颈 这是是保证EVAR疗效的绝对要素之一，近端锚定区不理想则难以很好实施传统EVAR(约50%) 2、充足的远端锚定区 3、良好的入路途径 不良的入路途径及远端锚定区不足也可影响EVAR疗效，但多种措施和技 巧可减轻其不利影响,Lancet 2004;364:843-8.,EVAR更高要求： 破裂腹动脉瘤的治疗 各种EVAR的并发症的处理,EVAR术中的陷阱,血管径路的陷阱,股动脉穿刺 VS 股动脉切开，究竟如何选择？ 谨慎选择患者并在术前仔细评估入路条件，包括股总动脉直径、股动脉分叉与腹股沟韧带的相对位置、排除闭塞性病变（尤其是前壁钙化）,血管径路选择,经皮穿刺股动脉行EVAR的禁忌证,重度肥胖 腹股沟区严重疤痕 术中需频繁交换血管鞘 股动脉分叉位置较高 严重的髂动脉闭塞性病变 髂股动脉内径较细 股动脉前壁钙化,导丝使用中的陷阱,上送硬导丝必需导管配合，在透视下进行，以避免误入弓上分支、导致斑块脱落或脑卒中的风险 导丝到位后标记其末端在手术台的相对位置，术中避免向近心端深入，误伤头向动脉、冠状动脉、主动脉瓣和心脏,支架主体输送中的陷阱,入路动脉狭窄可导致支架上送失败甚至动脉破裂 术前需要影像学检查完善评估髂股动脉入路条件，内径大于8mm 经腹膜外途径显露髂总动脉，运用“conduit”技术 术中应用有亲水涂层的扩张器尝试通过病变血管 使用石蜡油润滑或采用有亲水涂层的支架输送系统 球囊扩张病变段，注意避免远端栓塞，备支架型人工血管以防髂动脉破裂 完成EVAR后再放置髂动脉支架纠正狭窄性病变。,支架主体输送中的陷阱,入路动脉扭曲可导致支架上送失败的另一陷阱 选择柔顺性较好的支架 选择支撑力较佳的超硬导丝（如Lunderquist或Amplatz） buddy wire和肱股导丝技术 对侧腹部压迫,支架主体定位时的陷阱,主动脉成角是导致支架主体定位不准的陷阱，包括：位置&方向 位置：支架输送系统可改变主动脉形态和肾动脉开口标志 支架到位后行动脉造影并标记瘤颈 方向：转动输送系统并不代表支架整体旋转 调整主体对侧短支开口的朝向以便超选，同时确认支架内部不存在相对扭曲,支架主体释放时的移位陷阱,对于成角主动脉和髂动脉扭曲时，主体支架一侧完全释放后，在选择对侧髂支时发现主体支架向上或向下移位 充分利用近端瘤颈作为锚定区，避免支架移位 各品牌特点(锚定于低位肾动脉远端2mm范围内) Zenith、Endurant为后释放支架，位置可再调整 Talent、Hercules部分释放后位置难以再调整 Excluder需配合长鞘释放 主体对侧短支释放后，保留部分支架暂不释放，增加主体稳定性，便于选入髂支并避免支架移位,主体短支超选是的陷阱,95%患者可经逆行置管超选短支 短支置于血管扭曲较轻一侧，开口适当朝向前外 选用弯头导丝和各型导管(猪尾、Sim1、Sos等)，超选前避免将导管完全撤回髂动脉 多角度成像指导，经球囊扩张或旋转导管证实 少数病例可采用导丝抓捕技术或对侧股动脉翻山 反复尝试均失败，转为AUI支架（1%）,椎形瘤颈的陷阱,每厘米范围内瘤颈直径扩张超过4mm 支架移位,按如下原则确定近端瘤颈直径： 瘤颈长度15mm，按瘤颈下缘直径计算 瘤颈长度15mm，按预期近端锚定点以下15mm处测量值计算 适当增加支架尺寸放大率,瘤颈钙化及附壁血栓的陷阱,近端瘤颈面积中严重钙化25%或附壁血栓50% 增加支架移位或肾/远端动脉栓塞的危险,用Palmaz支架做内支撑 备延长型Cuff 阻断股动脉避免远端栓塞 球囊扩张局限于支架内，避免将血栓挤入肾动脉,腹主动脉分叉狭窄的陷阱,主动脉分叉部直径小于18mm 分叉部直径过小，可导致两条单支无法释放展开，术后残留狭窄影响远期通畅 应用“双球囊”扩张或“对吻支架” 严重钙化狭窄时采用AUI型支架股股动脉人工血管旁路术,腹主动脉分叉狭窄,术前,术后1周,术后2年,髂动脉解剖条件复杂的陷阱,髂动脉扭曲是术后支架内闭塞的首要因素(56%) 在较直血管段锚定支架，不过分追求锚定区长度 腹膜外途径显露髂动脉，切除延长段后端端吻合 术毕撤去超硬导丝后行多角度斜位盆腔血管造影 如扭曲段位于髂动脉延伸物内，且术前扭曲程度为中度以上（“S”形或“Q”形），则一期在延伸物内放置金属裸支架,髂动脉解剖条件复杂,A.术前CTA检查示左髂动脉严重扭曲 B.术后10天CTA检查示左侧髂外动脉血栓形成,输送系统推出时的陷阱,近端瘤颈扭曲严重时，支架释放后退出输送系统可能存在困难,选择上送输送系统再整体后撤的支架 （如Zenith） 尝试缓慢旋转退出输送系统 球囊扩张近端锚定区以纠正成角 增加一根超硬导丝支撑 硬导丝头端预塑形以辅助退出,总结,EVAR术中存在各种陷阱 准确测量AAA各项参数是EVAR成功的基础 术前评估与正确选择支架与EVAR疗效紧密相关 技术的进步、支架和器械的改良可降低EVAR并发症率,谢谢,
