临床药物治疗学 第十章 心血管系统疾病的药物治疗.ppt

1,第十章 心血管系统疾病的药物治疗,原发性高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心力衰竭,2,第一节 原发性高血压,（Hypertension）,3,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,4,概 述,人群中舒张压的分布情况,5,原发性高血压定义,以体循环动脉压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要特点的临床综合征，简称高血压 损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 伴全身代谢性改变,6,高血压的诊治现状,脑血管疾病的重要病因和危险因素 心血管疾病死亡的主要病因之一 初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人,7,血压与心脑血管疾病的关系,8,病 因,9,基因为源头,环境因素始终相伴,10,11,发病机制,交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO，阻力小动脉和小静脉收缩增强BP 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体 使小动脉收缩 刺激醛固酮肾脏潴留过多水钠血容量BP 刺激去甲肾上腺素分泌,12,发病机制,血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗,13,14,临床表现,(一)症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,15,(二)体征： 血压： 随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进,16,(三)、主要合并症： 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA） 冠心病、心力衰竭 慢性肾功能衰竭 眼底动脉病变,17,实验室检查,常规检查： 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等 特殊检查： 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,18,血压测量是最基本诊断方法， 操作必须正确,19,鉴别诊断：继发性高血压,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,20,药物治疗,药物治疗起效的基础：改善生活方式 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,21,（一）药物治疗原则 低剂量开始，保证疗效，逐步加量 保持24小时血压稳定，防止靶器官损害 Qd用药24h效果 联合用药,22,目前常用的降压药物：,23,（二）、药物作用和机制,1.利尿剂： 包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点： 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时 适用于轻、中度高血压 属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效,24,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 临床药师注意点： 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,25,3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用 方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,26,4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，68周达最大作用 作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 临床药师注意点：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,27,5.钙离子通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强 剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小 方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,28,存在并发症和合并症时的降压治疗,并发脑血管病： 要求降压缓慢、平稳 可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂 单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药 并发冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂,29,存在并发症和合并症时的降压治疗,并发心力衰竭： 小剂量开始 无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI 方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,30,并发慢性肾功能衰竭： 方案：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物联合使用 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化 临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化,31,并发糖尿病： 积极控糖、降压 方案： ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,32,第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,33,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,34,病因及发病机制,多因素共同作用 危险因素（risk factor）： 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别,35,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜降解释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,36,血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,37,病理改变,动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性扩张受限 斑块血管腔堵塞绝对缩小,38,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,39,动脉粥样硬化血栓形成是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下：,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,40,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,41,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,42,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,43,冠心病临床表现：,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死,44,一、稳定型心绞痛,（stable angina pectoris）,45,一、稳定型心绞痛,劳累心肌缺血 胸部及附近部位发作性胸痛 伴心肌功能障碍 无心肌坏死,46,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉固定狭窄,冠脉痉挛,供血不能满足心肌代谢的需要,急剧、暂时性缺血缺氧,心绞痛(AP),病因及发病机制：,47,临床表现：,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油 体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快,48,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,49,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,50,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,51,减低心肌耗氧量 增加心肌供血 防止血小板凝集 促使冠脉侧支循环,心绞痛的治疗原则,52,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂,硝酸酯,钙拮抗剂,抗血小板药物,调脂药物,53,心绞痛的药物治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,54,心绞痛的药物治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓,55,4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷 5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀,56,左冠状动脉前降支近端95狭窄,6.介入治疗：PTCA再通,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,57,7.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,CABG,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命,58,二、不稳定型心绞痛,（unstable angina pectoris）,59,定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛 发生机制： 动脉粥样斑块破裂、糜烂 免疫：巨噬细胞 血栓形成 血管收缩,60,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发 3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）,61,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,62,治疗,原则 病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗 病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,63,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 药物治疗 调脂药物：他汀类 硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳,64,抗血栓药物： 肝素与低分子肝素 抗血小板制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 纤溶药物：增加死亡率，并不推荐 尿激酶 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 3.介入治疗或CABG,65,三、急性心肌梗死,（Acute myocardial infarction，AMI）,66,急性心肌梗死定义： 即急性心肌缺血性坏死，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的坏死。 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 我国年发病率0.20.6 死亡率极高,67,冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞 与斑块大小不一定相关 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,病因和发病机制,68,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,每日6Am12Am，交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 创伤 感染等,69,冠状动脉病变：AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,70,冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变：,71,先兆 新发心绞痛 原有心绞痛加重 原来有效的止痛措施减效或无效 可能伴有ECG的异常改变,临床表现,72,症状： 疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效 全身症状:发热，WBC 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 低血压和休克:主要因为心肌40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰,73,心脏体征: 心界轻至中度增大 心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,体征：,74,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死区扩大 缩小缺血区范围 及时对症处理，防止猝死 严重心律失常 心力衰竭 各种并发症,心肌梗死治疗原则,75,保护和维持心脏功能 心电监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 心肌营养药物： 促进心肌代谢：能量合剂等,治疗方案,76,挽救濒死的心肌 抗血小板制剂 阿司匹林、氯吡格雷 溶栓药物 尿激酶、链激酶等 介入治疗 PTCA和支架（stent）植入术,77,溶栓药物及用法 尿激酶：静脉给药，100150万U，30min1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,78,PTCA,79,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,80,及时对症处理，防止猝死 控制心律失常：易导致猝死，必须及时消除 用于控制快速型心律失常 利多卡因 Vf:非同步直流电除颤 用于控制慢速型心律失常 阿托品 人工起搏器,治疗方案,81,解除疼痛: 吗啡/度冷丁 控制休克： 补液 升压药物 血管扩张剂 其他：皮质激素，洋地黄等,82,治疗心力衰竭： 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 多巴胺,83,第三节 心力衰竭,（Heart Failure）,84,定 义,心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。,85,病因,基本病因： 原发性心肌舒缩功能障碍 心肌收缩功能障碍： 心肌病变：心肌梗死 心肌代谢障碍：严重贫血 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）,86,诱因： 感染：呼吸道感染占首位 心律失常：房颤最多见 肺栓塞 用力过度 妊娠、分娩 环境、气候急剧变化 贫血、出血 其他,肺部感染合并肺淤血,87,交感肾上腺素能系统激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,发病机制：,88,临床分型：,按发生过程：急性和慢性 按症状和体征：左、右、全心功能不全 按心输出量：低排和高排 按机理：收缩性和舒张性,89,临床表现,1. 症状 肺淤血所致呼吸困难： 劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血：粉红色泡沫样痰 心输出量所致的乏力、虚弱 泌尿系统症状：少尿、肾功能损害,一、左心功能不全：,90,2.体征： 一般体征：发绀 心脏体征：左室增大，奔马律，P2 肺部体征：两肺底湿啰音、哮鸣音、胸腔积液,91,二、右心功能不全：,1. 症状：体循环淤血的表现 胃肠道：纳差、恶心、呕吐、腹胀； 肾脏：夜尿增多； 肝区疼痛； 呼吸困难 2. 体征 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 颈静脉充盈；肝颈静脉返流征() 肝脏肿大压痛 紫绀：,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,92,全心衰：,左心衰右心衰表现,93,治疗方案的选择,综合治疗 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 心衰进展治疗：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植,94, 药物治疗：,（一）、原则 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重 防治临床综合征进展-纠正血流动力学,95,（二）药物作用和机制：,减轻心脏负荷：减负 增加心排血量：增排,96,1.减负药物：,（1）利尿剂： 机制： 减少血容量 减轻周围组织及内脏水肿 降低心脏前负荷 减轻肺淤血,97,排钾利尿剂： 呋塞米（furosemide，速尿） 快速、强效，口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d 适用于急性和重度心功能不全 临床药师注意点：注意低钾、低血压 氢氯噻嗪（DHCT，双氢克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，药效缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 临床药师注意点：注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常,利尿剂选用原则,98,保钾利尿剂： 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 临床药师注意点：注意高血钾,99,1.减负药物：,（2）血管扩张剂 机制 扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 分类： 硝普钠：均衡扩张动、静脉 硝酸酯类：扩张静脉动脉 ACEI&ARB:普利&沙坦类药物,100,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,ACEI,ARB:拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,101,2.增排药物：,（1）洋地黄类药物 机制： 抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率，负性传导 适应证： 急慢性心衰： 急性心衰：毒毛花苷K 慢性心衰：地高辛 室上性快速性心律失常 心脏扩大伴房颤者最佳,102,2.增排药物：,（2）非强心苷类正性肌力药物 -受体激动剂：多巴胺 2-受体扩张周围动脉 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 cAMPCa2+,103,3、醛固酮受体拮抗剂:螺内酯 抑制心血管的重构 4、-受体阻滞剂：美托洛尔 受体上调，减少钙内流，缓逆心肌重塑,104,非药物治疗：心脏移植,绝对适应症： 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI 所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,