金匮要略辅导纲要王雪华.ppt

金匮要略辅导纲要 主讲：黑龙江中医药大学 王雪华教授 二00四年九月,辅导内容 引言 第一部分 杂病治则与治法 第二部分 杂病的辨治规律 第三部分 张仲景重要立论,金匮要略,学习目的： 1. 掌握杂病辨治规律，拓展临床思路。 2. 提高综合分析能力和诊治疑难病证的能力。 3. 提高阅读古医籍和运用医学文献的能力。 4. 为提高临床辨治杂病的水平奠定基础。,金匮要略,引 言,学习要求： 诚心、虚心、信心、恒心,一、金匮要略的性质,1.金匮要略方论书名释义：,价值珍贵、内容精要、 有方有论、慎重保藏。,金匮要略,2.性质：,我国现存最早诊治杂病的专书，对后世临床医学的发展有 重大贡献 深远影响 权威性：四大经典著作之一， 治疗杂病的典范。 指导性：医方之经，是理论的源头； 临床实践之准绳。 科学性：方书之祖，实用价值高。,金匮要略,二、基本内容,1. 25篇：第1篇：总论 第217篇：内科杂病 第18篇：外科杂病 第19篇：不便于归纳的杂病 第2022篇：妇产科杂病 第2325篇：杂疗方、食物禁忌,金匮要略,2. 全书25篇有262方，前22篇中， 包括40多种疾病，原文398条， 载方205首，其中5首仅见方名，未载药味。,用药147味，伤寒论、金匮共用药物68味，而伤寒论单用19味；金匮单用79味，合计 166味药。,金匮要略,3. 治法丰富：八法为用 手段药物、针灸、饮食调养、 重视护理。 4. 剂型多种 内服药剂：汤、丸、散、酒、膏等 外治药剂：熏、洗、坐、敷、 摩、搐鼻、点药等,金匮要略,5 基本论点：（1）整体恒动观念 （2）脏腑经络学说 （3）辨证论治 （4）治病求本,金匮要略,( 1 ) 二书内容此详彼略或彼详此略，学习应互参。 （2）脏腑经络学说为理论基础。 （3）病证结合，辨证为主的临床思维方法。 （4）强调四诊合参，重视八纲辨证。,金匮要略,金匮与伤寒论的联系,(1) 病因：伤寒以感受外邪为主；金匮以脏腑自病为主。 (2) 发病：伤寒发病急、变化快；杂病发病缓、变化慢。 (3) 病机：六经病机为主；脏腑经络病机为主。 (4) 辨证：伤寒六经辨证；杂病脏腑经络辨证。 (5) 治疗：伤寒以祛邪为主兼扶正； 内伤以扶正为主兼祛邪。,金匮要略,外感热病与内伤杂病的区别,金匮要略方论宋代林亿等人校定 明代赵开美校刻 第一位作注者明代赵以德（朱丹溪弟子） 金匮方论衍义 清代周扬俊（喻嘉言弟子） 金匮方论衍义补注 相距319年合成金匮玉函经二注,6. 附录：,金匮要略,第一部分 杂病的治则与治法 一、治则 （一）概念：指治疗疾病的基本原则。 本书确立的重要治则是仲景学术思想在杂病辨证治疗学上的体现。,金匮要略,1 治未病 首篇 （1）（2） 2 虚实异治 （1） 3 表里同病，当分缓急 （14） 4 新旧同病，宜分先后 （15） 5 审因论治 （17） 6 饮食与调护 （16）,金匮要略,（二）内容,7 各随证治之 第三篇（1） 8 同病异治与异病同治 9 同病同治与异病异治 10 因势利导 11 因人、因时、因地治宜 12 调整阴阳、气血、脏腑功能,金匮要略,未病防病：“四季脾旺不受邪” “若五脏元真通畅，人即安和”， “若人能养慎，不令邪风干忤经络”， “不遗形体有衰，病则无由入其腠理” 已病防传：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 早期治疗：“适中经络，未流传脏腑，即医治 之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、 针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”,1 治未病,金匮要略,首 篇,2 虚实异治,此为杂病的总治则 误治 虚虚：虚证用泻法，使虚者更虚 实实：实证用补法，使实者更实 正治 补不足虚则补之扶正 损有余实则泻之祛邪 以肝病为例 实证泻肝顾脾从相制方面以理肝用 虚证补虚顾脾从相生方面以养肝体,金匮要略首篇,3.表里同病,当分缓急（14）,里证为急，急者先治 尤在泾：“治虚证者，以养正为急。” “盖正气不固，则无以御邪而却疾。”,金匮要略首篇,【按语】 表里同病的治法有三： 先表后里常法 表里同治兼顾法 先里后表变法 金匮· 呕吐哕下利病篇重复本条原文，其义强调表里同病的具体治疗。,金匮要略首篇,痼疾病久势缓，难治，必须缓图， 否则欲速则不达 卒病新病势急，易治，必须急治， 否则迟则生变,4 新旧同病，宜分先后（15）,金匮要略首篇,5 审因论治,【原文】夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之， 如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（17） 【解析】 夫诸病在脏 病在里，是实证 欲攻之 治疗，应用攻邪法 当随其所得而攻之 所得，指病邪相结合 如渴者，与猪苓汤 热邪水邪伤阴：口渴、小便不利,余皆仿此,金匮要略首篇,6 饮食与调护,【原文】师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病 各有所恶，各随其所不喜者为病。 病者素不应食，而反暴思之，必发热也。（16） 【解析】 五脏病各有所得者愈： 病人得到适合的饮食居处则向愈； 五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病： 病人得不到适合的饮食居处则病重。 临床除药物治疗外，要重视饮食与调护 近其所喜 远其所恶,金匮要略首篇,病者素不应食，而反暴思之，必发热也 脏气为邪气所改变病态 “回光返照”的表现凶兆 正气来复，胃气和向愈,金匮要略首篇,7 各随证治之,百合病主方百合地黄汤 （5） 百合病变方百合知母汤 （2） 百合病救治方（百合）滑石代赭汤（3） 百合鸡子汤 （4） 百合病变治方百合洗方 （6） 栝蒌牡蛎散 （7） 百合滑石散 （8）,金匮要略第三篇,8 同病异治,人体体质 发病的时间、地域 病情发展的阶段 不同 证候不同 病机 治法不同 病位,金匮要略,同一疾病,如：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤 主之；肾气丸亦主之。”,异病同治,病因 病机 相同证候相同 或病位 脚气上入，少腹不仁； 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利； 短气微饮，当从小便去之， 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗 妇人烦热不得卧，转胞不得溺者。,治法相同,不同疾病,肾气丸五用,金匮要略,9 同病同治与异病异治,金匮要略,10 因势利导,酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。第十五篇（6）,金匮要略,师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 第十四篇（18）,酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。 第十五篇（5）,宿食,在上,在下,吐法宜瓜蒂散,下法 大承气汤主之,第十篇（24）,（2123）,（一）概念：治疗疾病的方法 治则的具体实施,金匮要略,只适用于某一类或某一种疾病的治疗,二、治法,1 肝虚治法 首篇 （1） 2 微汗法 第二篇 （18） 3 利小便法 （14） 4 汗、利、逐水法 第十四篇 （18）（11） 5 诸病黄家，但利其小便 第十五篇 （16） 6 病痰饮者，当以温药和之 第十二篇 （15） 7 化瘀利水法 第十四篇 （19）（20） 第二十篇（2、5）第二十一篇（17）第二十二篇（13）,金匮要略,（二）内容,8 甘温扶阳法 第六篇 （13、14、15） 9 扶正祛邪法 （16） 10 祛瘀生新法 （18） 11 宣痹通阳法 第九篇 （3、4、5） 12 扶正固本法 （5） 13 温通止痛法 （7） 14 活血通络法 第十一篇 （7） 15 反治法（塞因塞用、通因通用、热因热用、寒因寒用） 16 其它（上病下取、下病上取、内病外治、外病内治）,金匮要略,1 肝虚治法调补助益法即酸甘焦苦并用法,补用酸：酸入肝，肝虚补之以本味； 如：白芍、五味子、酸枣仁、山萸肉等。 助用焦苦：焦苦入心， 益用甘味之药调之：甘入脾，调补脾气 补土制水 如：苓、术等。 培土荣木 如：参、芪等。,心为肝之子，子令母实 补心血，养肝血。 如炒当归、炒丹参等 泻心火，护肝阴。如炒地黄等,金匮要略首篇,用五行生克制化原理，解释酸甘焦苦并用法的治疗意义： “酸入肝此治肝补脾之要妙也”十七句： “伤”字作“制”解。 心旺制约肺金，木不受邪乘而肝病自愈。,肝病辨虚实，虽当异治，然顾脾则一。 肝虚则用此法，实则不在用之： 肝虚证：甘味药培土以荣木；酸味药、滋腻药影响脾运, 故应健脾助运，以防碍脾。脾气旺盛，有助于 肝病的康复。 肝实证：木旺必乘土，即使脾脏不虚，泻肝太过也易伤 脾。故泻肝之前，应先调护脾脏，使脾气健运， 不受肝邪侵犯或药害。,2 微汗法,【原文】 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 （18）,金匮要略第二篇,风湿相搏病因：外感风湿。 病机：大邪中表，湿伤于下，湿流关节。 一身尽疼痛主症：肌肉关节疼痛。 病机：卫外之阳气痹阻。 法当汗出而解治法：“其在表者，汗而发之。” 汗之病不愈者，何也问题 原因 1. 气候因素：“值天阴雨不止”外湿重 2.汗不得法：“盖发其汗，汗大出者，但风气去， 湿气在，是故不愈也。” 风去湿存,金匮要略第二篇,医理,大之汗弊出端,风为阳邪，其性轻扬，易于表散； 风去湿存 湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。 伤阳耗阴，伤正气或生变证。,若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者， 风湿俱去也。 -正确治法：微汗法。,金匮要略第二篇,医理 （1）心典：“故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。” 阳气缓缓内蒸 （2）本旨：“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流。” 营卫畅通 （3）微汗法可使风湿俱去，又不至于伤阳耗阴。,金匮要略第二篇,湿病证治 1.寒湿在表(表实)证麻黄加术汤：微发汗、祛寒湿 2.风湿在表(化热)证麻杏苡甘汤：清宣利湿 3.风湿在表(表虚)证防己黄芪汤：益气除湿 4.风湿表阳虚(风湿)桂枝附子汤：温经助阳，祛风化湿 5.风湿表阳虚(湿风)白术附子汤：祛湿温经 6.风湿表里阳气俱虚(风湿并重) 甘草附子汤：温经扶阳，祛风除湿 7.头中寒湿(头痛、鼻渊)纳药鼻中：搐鼻法,金匮要略第二篇,1. 禁大汗 2. 禁火攻 3. 禁攻下,湿病治禁,3 利小便法（14）,小便不利 素有内湿，气化不利 湿痹之候 由内湿招致外湿 大便反快湿注大肠，“湿胜则濡泄”。 但当利其小便利小便法：里湿去，阳气通， 太阳膀胱经气自盛， 关节之湿痹亦除。 李东垣：“通阳不在温，而在利小便。” “治湿不利其小便，非其治也。” 除湿必须通阳。,内外皆湿 内湿外湿,金匮要略第二篇,4 汗、利、逐水法,【原文】 师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18）,金匮要略第十四篇,诸有水者泛指一切水气病 腰以下肿病位：在下、在里 属性：阴 脏腑辨证：肾与膀胱 当利小便治法：利小便 理论依据： 素问·汤液醪醴论：“洁净府” 素问·至真要大论：“在下者，引而竭之”,金匮要略第十四篇,腰以上肿病位：在上、在表 属性：阳 脏腑辨证：肺 当发汗乃愈治法：发汗 理论依据： 素问·汤液醪醴论：“开鬼门” 素问·至真要大论：“在表者，汗而发之” 适应证：阳证、实证因势利导,【临床应用】,金匮要略第十四篇,【原文】 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11）,金匮要略第十四篇,【提示】 主症：目下有卧蚕，面目鲜泽 其人消渴 水气郁遏阳气，气不化津 或气郁化热伤津 小便不利病水腹大阳不化水，郁结积滞 脉象：脉伏其脉沉绝者水势加剧，阻遏脉道 有水，可下之水气偏盛，正气未虚者，急则治标，攻下逐水 理论依据：素问·汤液醪醴论：“去菀陈莝” 适应证：实证、重证，正气未衰者,【临床应用】,金匮要略第十四篇,5 诸病黄家，但利其小便,金 匮“然黄家所得，从湿得之。”(8) “诸病黄家，但当利其小便。” (16),伤寒论“阳明病，而小便不利者，必发黄。”(200),金匮要略第十五篇,【原文】 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）,【解析】 浮风外感风邪主热 湿热郁滞脾胃 缓痹里有湿郁主湿 熏蒸于外黄疸,金匮要略第十五篇,寸口脉,痹非中风 插笔：强调鉴别诊断 非伤寒论所指的太阳中风表虚证； 亦非外感风寒湿邪之痹证； 此为湿热郁滞脾胃的黄疸病。 四肢苦烦 四肢不痛，苦烦不安 病机湿热郁滞于内 脾色必黄 身体尽黄 病机湿热熏蒸于外,瘀热以行黄疸病机的关键 是指脾胃之湿热必陷于血分，经脾之转输，而行于 (病位) (发病) 周身所致黄疸的病机。,【按语】 1.仲景理论与后世之说有别。 2.近代医家临床经验有继承、有发挥。,仲 景 退 黄 八 法,金匮要略第十五篇,概 述,痰饮 病名 ，张仲景首 创，有广义、狭义之分 1.命名： 汉晋唐时期 ，“ 痰 ”字与“淡”、“澹”相通。指水液动荡之貌。 宋·杨仁斋直指方以,粘稠浓浊痰 清 稀饮,2.概念：泛指一切饮邪 为患的疾病。 广义痰饮是四饮（ 狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮）的总称,金匮要略第十二篇,3.四饮分类的依据 有 二： （1）饮邪停聚人体的部位（即饮停部位）； （2）临床表现的主要症状（即临床主症）。 意 义 ： 确立了病名诊断在杂病中的纲领地位； 有 利于掌握 痰 饮 病的辨证施治规律。,4.本篇赋予痰饮的含 义 ： 病理产物 致病因素 饮病命名,金匮要略第十二篇,夫饮有四：言明广义痰饮病分有四饮,饮停部位 临床主症 1.狭义痰饮：心下(胃)、肠 素盛今瘦脾运不健，饮邪停聚， 饮食精微不得充养肌肤 水走肠间，沥沥有声 饮邪流动声 2.悬 饮： (胁下)胸胁 咳唾水饮射肺 累及肺肝 引痛饮气相击，牵引疼痛,金匮要略第十二篇,饮停部位 临床主症 3.溢 饮：四肢肌表 当汗出而不汗出提示当用汗法 身体疼重 疼痛营卫不通 重滞水饮渗溢 4.支 饮: (胸膈)胸肺 咳逆 倚 息 饮邪阻碍 短气不得卧 肺气宣降 其形如肿 肺合皮毛，水饮犯肺,金匮要略第十二篇,6 病痰饮者，当与温药和之,【解析】 当以温药道理有三： （1）.痰饮病的形成 医理 清·邹澍（润安）：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱” “水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱”,金匮要略第十二篇,病因内因：脾运不健，或中阳素虚 外因 感受风寒（冬季多发） 寒湿浸渍（冒雨、涉水、久坐湿地） 饮食劳倦（食少饮多、思虑、劳倦） 病机脾运失司 饮邪停聚 上不能输精以养肺 流溢四处 波及五脏 下不能助肾以化水 三焦水道通调失职 病情虚邪 阳衰饮聚，本虚标实,金匮要略第十二篇,（2）饮邪的病理特性： 饮为阴邪，轻则阻遏阳气；重则伤人阳气 质地清稀，停留人体局部 病机要点责之于脾(胃) 饮邪“得温则行，得寒则聚”。,金匮要略第十二篇,（3）温药的治疗意义： 补胃阳选用甘温药物，能补、能和、能缓。针对本虚 (脾肾)阳不化气，以达到温阳化饮之目的。 燥脾土选用苦温药物，能燥湿、能助阳化湿。针对脾湿饮盛，使之“得温则行”。 发越阳气，开腠理、通水道选用辛温药物，能行、能散。即通过发汗、利水作用的一类药物，可针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。,金匮要略第十二篇,和之说文：“和，相应也。”取其平和、调和之意。 不可专事温补以防碍邪； 不可过于刚燥以免伤正。 当在温补之中，酌加行：行其气也 温 行 消：消其饮也 补 水 开：开其阳也 助 蠲 导：通导二便也 阳 饮,金匮要略第十二篇,四 饮 证 治,（一）痰饮 治本 治标 冒眩证 巅眩证 饮呕证 眩悸者,苓桂术甘汤（16、17） 肾气丸（17） 甘遂半夏汤（18） 己椒苈黄丸（29） 泽泻汤 （25） 五苓散 （31） 小半夏汤 （28） 小半夏加茯苓汤（30、41）,金匮要略第十二篇,（二）悬饮 十枣汤 （21、22）,（三）溢饮 大青龙汤 小青龙汤 （23）,金匮要略第十二篇,（四）支饮 主证 不得息证 腹满证 重证 虚者 实者 久嗽证 医案举例,小青龙汤 （35） 葶苈大枣泻肺汤 （27） 厚朴大黄汤 （26） 木防己汤 木防己去石膏加茯苓芒硝汤（24） 十枣汤 （32、33） 苓桂甘味汤 （36） 苓甘五味姜辛汤 （37） 苓甘五味姜辛半夏汤 （38） 苓甘五味姜辛半夏杏仁汤 （39） 苓甘五味姜辛半杏大黄汤 （40）,金匮要略第十二篇,5. 广义痰饮病的治法归类 （1）温阳化饮法：脾肾阳虚，当分轻重。 轻者 泽泻汤：利水补脾 重者 苓桂术甘汤：温阳蠲饮，健脾利水 下焦饮逆证 五苓散：化气利水 饮积胃脘 小半夏汤：温胃散饮 饮邪较甚，眩悸者 小半夏加茯苓汤： 导饮下行 肾阳虚，气化不行者 肾气丸：温肾蠲饮 化气利水,金匮要略第十二篇,（2）表里双解法： 内饮外寒的支饮、溢饮 小青龙汤：化饮解表 外寒内饮兼郁热的溢饮 大青龙汤：发汗清热除饮 （3）疏导肠胃法： 狭义痰饮停聚成实者 己椒苈黄丸：前后分消，攻坚逐饮 支饮腹满者 厚朴大黄汤：疏导肠胃，荡涤实邪,金匮要略第十二篇,（4）泻水逐饮法： 支饮不得息者 葶苈大枣泻肺汤：泻肺逐饮 狭义痰饮之留饮欲去者 甘遂半夏汤： 急则治标,因势利导 胸胁积饮，属悬饮 攻下逐饮 支饮久咳、邪盛正实者 祛饮止咳 （5）扶正祛饮法：支饮痞坚，虚实错杂证 虚者 木防己汤：补虚清热，通阳利水 实者 木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤：行水散结 消坚补虚,金匮要略第十二篇,十枣汤,7 化瘀利水法,金匮要略第十四篇,概念：经水前断，后病水，名曰血分。 是指女子因月经闭止而引起的水肿。 病因病机：经为血，血不利则为水，名曰血分。 即：血分不通，瘀血阻滞水道 特点：血分深而难通，此病难治 提示治法化瘀利水 金匮·妇人妊娠病篇 杂病篇 代表方 金匮·妇人妊娠病篇：桂枝茯苓丸 金匮·妇人杂病病篇：大黄甘遂汤,当归芍药散,金匮要略,第二部分 杂病的辨治规律 （一）概念 1、疾病：是指有特定病因、发病形式、病机、 发展规律和转归的过程。 2、证候：是指疾病某一阶段的病因、病位、 病性和邪正关系的病理概括， 是疾病状态下的临床类型。,3、症状：是临床病人的痛苦所在， 为主观上的异常改变或陈述， 是证候的一部分。 4、体征：是四诊过程中发现的客观的异常表现。 5、实验室检查：,金匮要略,（二）内容 1、以病为纲，确立病名 （1）病因命名 （2）症状命名 （3）病机命名、 （4）病位与病机命名 （5）疾病特征命名 （6）发病特殊时期命名,命 名 分 类,金匮要略,2、病证结合的基本思路 突出中医辨证的特色和优势 以现代医学的病依托 以传统辨证结果依据 提高中医临床疗效宗旨,金匮要略,3、证治结合 （1）追溯病史 （2）掌握脉证 （3）分析病因 （4）确定病位 （5）分清属性 （6）阐明病机 （7）辨别证候 （8）立法处方,杂病的辨证思维过程,金匮要略,金匮据脉论理的特色 （1）诊断疾病 （2）推测病因 （3）确定病位 （4）阐述病机 （5）指导治疗 （6）判断预后,金匮要略,（三）杂病辨治举隅,中 风 病,一、脉证与鉴别 【原文】夫风之为病，当半身不遂； 或但臂不遂者,此为痹。 脉微而数，中风使然。（1）,金匮要略第五篇,【解析】 夫风之为病辨病：中风病（内风） 当半身不遂主症：一侧肢体不能随意运动， 不仁不用。 【病机】正虚邪中，经脉痹阻 或但臂不遂者，此为痹 病机说：经脉痹阻 鉴别说：中风与痹证 脉微气血不足，络脉空虚正虚 数外风诱发，邪气有余邪中 中风使然致使中风发病,金匮要略第五篇,二、成因与辨证 【原文】 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚：寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪， 僻不遂。 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。（2）,金匮要略第五篇,【解析】 第1段，脉象推论中风病机和主症 寸口脉浮为虚 正虚 紧为寒 邪中 浮者血虚，络脉空虚气虚血少，络脉失养 贼邪不泻，或左或右正虚无力抗邪，邪随虚处而留 邪气反缓患侧废而不用，呈迟缓状态 正气即急健侧气血运行正常，相对拘急 正气引邪健侧牵引患侧 僻不遂患侧向健侧出现口眼歪斜,金匮要略第五篇,寒虚相搏，邪在皮肤,第2段，论中风病的辨证分型 邪在于络，肌肤不仁肌肤麻木不仁 【病机】营气不能畅行于肌表 邪在于经，即重不胜 肢体沉重，即刻不能胜任正常功能活动 【病机】气血不能运行于肢体 邪入于腑，即不识人猝然昏仆，不省人事 【病机】浊气蒙蔽清窍 邪入于脏，舌即难言，口吐涎立即不能言语及摄涎 【病机】心脾欲绝,金匮要略第五篇,历节病,金匮要略第五篇,原文内容简介 （一）病因病机 （4.5.6.7.9） （二）证 治 （8.10） 1.风湿历节桂枝芍药知母汤 2.寒湿历节乌头汤,金匮要略第五篇,概 述,1.命名： 历者，遍也，递历之意；节者，关节也。因多个关节疼痛故名。,2.概念： 由肝肾先虚，气血不足，风寒湿邪侵袭所致，以遍历关节疼痛，不可屈伸，甚则肿大变形为主症的一类疾病。,金匮要略第五篇,原文分析,“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝” 肝肾先虚 (4) 内 “味酸则伤筋，筋伤则缓”“咸则伤骨，骨伤则痿” 内伤肝肾 (9) “盛人脉涩小，短气” 气虚 气血 (7) 因 “(脉)弱则血不足” 血虚 虚弱 (6) “(趺阳脉)滑则谷气实”胃有蕴热，再感风湿 (5) “汗出入水中”寒湿外侵 (4) 外 “浮则汗自出” (5) 风(寒湿)邪侵入 因 “少阳脉浮浮则为风” (6) “饮酒汗出当风” (7),金匮要略第五篇,病因：,病 机： “风血相搏”(6) 风寒湿搏结于筋骨关节，邪气久恋 “枯泄相搏”(9) 气血、肝肾更虚，筋骨、关节、肌肉失养,【辨治要领与思路】 历节病的病因病机，乃肝肾先虚，气血不足为病之本；风寒湿邪外侵为病之标。 其病因病机演变规律见示意图。 临证治疗时，当注意攻邪不可伤正，扶正不可留邪。,金匮要略第五篇,历节病病因病机演变规律示意图,病机：,肝肾先虚 筋骨脆弱 “不通”、“不荣” 内因： 气血不足 脾胃虚弱 湿邪偏盛 外因： 风寒湿邪侵袭 辨证： 风湿相合 风湿历节病 寒湿相搏 寒湿历节病 轻则伤津耗气，重则灼阴炼液 寒湿凝滞 痹阻关节经络 化热化燥伤阴 津凝为痰 血滞成瘀 阴虚内热复生,“湿伤于下” “湿流关节”,金匮要略第五篇,二、证 治,1.风湿历节 【原文】 诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（8）,金匮要略第五篇,【解析】 诸肢节疼痛多个关节疼痛为主症 【病机】风湿合邪，流注关节 特点：多发性、游走性关节疼痛 身体魁羸临床特征 肢体关节肿大、变形。 身体羸瘦：金鉴“尪羸” 【病机】 湿流关节，风湿痹阻 气血运行不畅，渐次化热伤阴 日久伤正，气血俱虚,金匮要略第五篇,鼓槌风 鹤膝风 白虎历节 骨痹、顽痹、尪痹,梭状指 竹节趾 鹰 爪,金匮要略第五篇,兼症,脚肿如脱 头眩 短气 温温欲吐,两脚肿甚 肿胀似与身体脱离感 【病机】湿邪下注，经脉不通 【病机】风与湿邪上犯，清阳不升 指心中郁郁不舒 气机不利 胃失和降,【病机】湿阻中焦,金匮要略第五篇,方药桂枝芍药知母汤,君桂 枝、炮附子温经通阳行痹 臣麻 黄、防 风祛风除湿 白 术补脾益胃，运湿和中 佐知 母、生白芍养阴清热 生 姜和胃止呕 使甘 草缓急止痛，调和药性,金匮要略第五篇,功效 祛风除湿 温经行痹 养阴清热,桂枝芍药知母汤,金匮要略第五篇,【辨治要领与思路】,1.桂枝芍药知母汤为辨治风湿历节病的主方。 2.本方用药特点：表里兼顾，切中病机。 3.药物配伍有温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。,金匮要略第五篇,【临床应用】,1.治疗急、慢性风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及神经痛等病证。 2.本方用于感受风湿，化热伤阴的痹证。,金匮要略第五篇,2 寒湿历节,【原文】 病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（10）,【解析】 病历节辨病 不可屈伸，疼痛 1.特点：(1)疼痛剧烈，动则尤甚(2)关节屈伸不利 (3)痛有定处，痛处寒凉 (4)得寒则剧，得热则减 2.病机：寒湿凝滞关节、筋脉，不通则痛,金匮要略第五篇,方药乌头汤,君制川乌温经散寒止痛 （白蜜解乌头毒；延长疗效） 臣麻 黄宣散透表，以祛寒湿 佐黄 芪益气助阳蠲痹 芍 药和血敛阴 使炙 甘 草调和诸药,金匮要略第五篇,功效 温经散寒 除湿止痛,【辨治要领与思路】,乌头汤为辨治寒湿历节病的主方。 本方用药特点：温经散寒药须与补气养血药同用。为后世“从脾论治”历节病奠定理论基础。 3. 肝肾先虚为历节病的主要内因，篇中未出方治。,金匮要略第五篇,血 痹 病,金匮要略第六篇,金匮要略血痹病,1.命名：是病位与病机的结合。即指血分滞涩不通。 素问·五脏生成篇：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”,2.概念：是由营卫气血不足，外感风邪引起的血行凝滞。以肢体局部肌肤麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病。,概 述,金匮要略第六篇,病因 病机 但以脉自 微阳微气血不足 涩血滞血行不畅 在寸口、关上小紧风寒之邪轻浅血痹轻证 治法宜针引阳气针刺法，以引动阳气， 即气行则血行。 令脉和紧去则愈脉和不紧，邪去病愈 医理 因微风诱发血行不畅者，不独祛邪气，应以流通气血为主，即“治风先治血，血行风自灭”之理。,内因：营卫气血不足 外因：感受风邪,金匮要略第六篇,【原文】 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（2）,【解析】 血痹辨病 阴阳俱微 指脉：俱微 指病机：素体营卫气血俱不足 指病证：较上证为重，内虚为甚 寸口关上微阳气不足较重，血行不利 尺中小紧感受外邪较深血痹重证 外证身体不仁肢体局部肌肤麻木不仁 如风痹状兼有轻微疼痛，如游走样,金匮要略第六篇,治法依据：灵枢·邪气脏腑病形篇：“阴阳形气俱 不足，勿取以针，而调以甘药。” 方药黄芪桂枝五物汤主之温、补、通、调并用 黄芪甘温益气 桂枝辛温通阳 生姜辛温，助桂枝走表散邪 调和营卫 大枣甘温，助黄芪鼓舞卫气以助血行 气血 芍药和营理血，通血痹 防桂姜辛温动血 引诸药入血分 功效益气通阳，和营行痹,金匮要略,外湿、中风、历节、血痹四病比较鉴别表,虚 劳 病,金匮要略第六篇,1.命名：因虚致损，积损成劳，劳伤更虚。非一般意义上的虚证，而是久虚不复的慢性虚损性疾病。,2.概念：泛指一切因劳伤所致的慢性衰弱性（虚损性）疾病的总称。,金匮要略虚劳病,概 述,一、脉象总纲 【原文】 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。（3） 【解析】 夫男子虚劳病并非男子为病。其寓意 虚劳病因 平人即难经所云：“脉病而形不病”者。 脉大为劳浮大而无力：肾精虚损 极虚亦为劳轻按则软、重按无力：精气内衰 【按语】 1.虚劳久病多见脉大与极虚： 大浮大、芤；极虚沉迟无力、虚弱脉 2.外形无病而脉大或极虚，“此皆欲作虚劳之候，故有如是之诊也。”(金鉴),金匮要略第六篇,先天禀赋不足 后天失养,房劳伤肾 劳倦伤脾,金匮要略第六篇,二、辨证,（一）精血亏虚 (4)二类 男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。 （二）气血亏虚 (5)三类 （三）肾虚无子 (7)一类 精气清冷 （四）虚劳盗汗 (9)三类 属阴阳气血皆虚 （五）脾肾阳虚 (11)二类 脱气 （六）虚劳与季节关系 (6)三类 阴虚虚劳“春夏剧，秋冬瘥”,【提示】 以上举例，涉及阴阳(气血)两虚，且以脾肾两虚居多。仲景不厌其烦，脉证合参，突出辨证，对虚劳久病的辨治有临床实用价值。,三、证治,（一）虚劳失精 桂枝加龙牡汤 调和阴阳，潜镇固涩 （8） 天雄散 温阳摄精 夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。,金匮要略第六篇,8 甘温扶阳法,（二）虚劳腹痛 小建中汤补益脾胃之祖方 主治证：脾之阴阳两虚偏于阳虚 立法依据： 1.灵枢·终始篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则 阳脱，如是者可将以甘药。” 2.心典：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者， 必以建中也。” 3.建中汤的作用机制：在于建立中气，使中气得以四运， 从阴引阳，从阳引阴。 4.建中汤是何种治法？金匮中有四方，可统称为建中法。,（三）虚劳腹痛 黄芪建中汤 主治证：脾之阴阳两虚偏于气虚 从方测症：小建中汤证少气、身重自汗、恶风、脉大而虚,心典：“里急者，里虚脉急，腹中当引痛也； 诸不足者，阴阳诸脉并俱不足， 急者缓之必以甘，不足者补之必以温， 而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。” 难经·十四难：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”,金匮要略第六篇,（四）虚劳腰痛 八味肾气丸 补肾的祖方,炮附子、桂枝各一两壮肾阳 “微微生火以生肾气” “益火之源，以消阴翳” 张景岳 “善补阳者，必于阴中求阳。” 地黄八两、山萸肉四两、山药四两滋肾阴 丹皮、云苓、泽泻各三两泻肾邪 全方滋而不滞，温而不燥，阴中求阳，略偏于温。,金匮要略第六篇,9 扶正祛邪法,金匮要略第六篇,（五）虚劳风气百疾 薯蓣丸（16）,薯蓣丸方解： 山药调补脾胃之气 四君子汤（参、苓、术、草）、干姜、豆卷、枣、麮 益气调中 四物汤（归、芎、芍、地）、麦冬、阿胶养血滋阴 桂枝、柴胡、防风祛风散邪 杏仁、桔梗、白敛调理气机 功效扶正祛邪,10 祛瘀生新法,【原文】 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄 虫丸主之。（18）,金匮要略第六篇,（六）虚劳干血 大黄 虫丸,【解析】 成因 五劳 (1)五脏之虚损劳伤内伤杂病 (2)久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋 七伤： 食伤 忧伤 饮伤 饮食不节 房室伤 饥伤 劳伤 经络营卫气伤 瘀血内停，久蕴不去，内有干血,金匮要略第六篇,虚极羸瘦(身体极度消瘦)五脏虚损、形体失养 腹满不能饮食 （1）自觉腹胀满，不欲食 【病机】脾气虚弱 （2）久虚大腹膨满，食不下 【病机】瘀血内停，新血不生 肌肤甲错皮肤粗糙如鳞甲交错：瘀血内停，肌肤失养 两目黯黑 (1)视物不清 (2)目青黑晦暗：瘀血内停，气血不能上荣,临 床 表 现,金匮要略第六篇,方药大黄 虫丸为久病血瘀的缓剂 大黄、桃仁、干漆 虫、虻虫、水蛭、蛴螬 杏仁散结气；黄芩清郁热 干地黄、芍药、甘草、白蜜养血润燥，益气和中。 功效祛瘀生新，缓中补虚,攻逐瘀血,【临床应用】本方攻逐瘀血、消癥疗效卓著。 【现代药理研究】本方有降脂抗凝、抗动脉硬化及抗肠梗 阻粘连的作用。,金匮要略第六篇,缓中补虚心典：“润以濡其干，虫以动其瘀， 通以祛其闭。” 缓消瘀血，峻剂丸服，瘀血去新血生， 化源开通，气血恢复。,金匮·虚劳病篇主要特点,1. 立论依据：以五脏阴阳气血虚损为发病机理 2. 在五脏虚损上，重视脾肾，尤重脾胃。 3. 在病情上，重视阴阳两虚及因虚夹实 （因虚招邪，因虚致瘀） 4. 在辨证上，以脉为纲，脉证合参 5. 在治法上，重视甘温扶阳 6. 善用调补，无一填补、呆补。,金匮要略第六篇,1. 胸痹： 2. 心痛：,以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。,是指心下（胃脘）部疼痛为主症的一类疾病。,概 念,金匮要略胸痹心痛,病 因 病 机,阳微阴弦,上焦阳虚，阴寒内盛， 阴乘阳位，痹阻胸阳,金匮要略胸痹心痛,11 宣痹通阳法,金匮要略第九篇,【病机】 阳虚邪痹胸阳痹阻，痰阻气滞,【方药】 栝蒌薤白白酒汤,栝蒌实枚 薤 白半斤 白 酒七升,性寒凉，宽胸利气以开痰结,胸痹主症、主脉