如何保证高位室间隔起搏.ppt
如何保证高位室间隔起搏,杭州红十字会医院心内科 黄进宇,病人的选择 心脏扩大, 心肌梗塞, 外科术后, 被动固定导线脱位 位置的选择 右室流出道间隔部, 右室流出道希氏束旁 一切非传统起搏部位 优化的起搏模式 降低右室心尖部起搏百分比,选择主动固定电极的原因,心室主动固定电极可选择的起搏部位,RVOT,间隔,心尖,右心室流出道,RAO,后前位,主动电极植入部位的选择和确定,右心室流出道的解剖,间隔,游离壁,电生理医生的视觉,右心室选择部位-位点定义,右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉下缘右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线,形成上部和下部。 以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分,将RVOT 分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高、低RVOT间隔部与高、低右室游离壁。,前,后,左臂,右臂,间隔,后,前,游离壁,主动脉,RVOT,右心室流出道,X光透视,必须由三个透视位来决定间隔位置: 后前位(PA) 40°左前斜 40°右前斜,位点定义: 右心室 影像学,高位流出道,低位流出道,模拟的PA位显示高位流出道电极位置,模拟的PA位显示低位流出道电极位置,在决定高或低位置时, RAO 影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004),PA,RAO,LAO,冠状窦,用400 RAO透视来确定是否在RVOT?,如何确定间隔部位的起搏?,模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置,模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置,为了区分室间隔和游离壁, LAO 40影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004),位点定义: 右心室 影像学,LAO,在LAO 400 如何分辨间隔和游离壁,PA,LAO,X线表现-间隔与游离壁比较,左侧位有何帮助?,ECG如何表现?,右心室间隔部位起搏,I 导联,间隔 负向 游离壁 正向,心电图-右心室流出道与心尖部比较,F,RVOT间隔,VVI,心尖,心尖,F,间隔,游离壁,VVI,心电图-右心室流出道间隔部与游离壁比较,导线植入,导丝形态,植入前先检查螺旋能否顺利旋出,需要旋多少圈才能旋出导线外。操作熟悉,再入体内(了解旋转圈数及手感,8圈) 起搏导线应用常规方法进入右心室后,使用塑形的弯钢丝或特殊的导引钢丝,将起搏导线送至右心室流出道,几乎接近肺动脉瓣。 将起搏导线慢慢回撤至流出道基底部,调整导线头端,使其尽可能与心内膜成垂直关系。撤钢丝,轻推起搏导线,可见导线头端遇阻力后弯曲,说明头端已与心内膜成垂直关系。,导线到位后,先不旋出并保留Stylet,保持导线稳定,测阈值(1.5v0.4ms,阻抗3001000) X线透视下旋入,顺时针旋转不超过20圈,观察到gap分开(可通过不同影像位置) 再次测试阈值,是否符合要求(也许会略高于未旋入时阈值,稳定5-10分钟后,再行测试) 缓慢抽出Stylet,观察导线头端是否固定 若不符合要求, X线下逆时针旋转直至gap消失,完全回缩,重新调整至理想部位 将电极轻拉晃动,嘱病人咳嗽,观察位置有无变动,确认电极稳固植入。,CapSureFix Novus 5076,心室位点辅助判断: 腔内损伤电位,重要性: 确认螺旋旋入心肌, 防止脱位 腔内心电图(EGM): 单或双极 (unipolar or bipolar) 损伤电位观察: rS,R/S 或R/s,ST段上抬,腔内心电图(EGM)损伤电位 (Injury Potential) 测试,1. 为什么旋转夹旋了半天,螺旋不出来?,术中常见问题,CapSureFix Novus 5076,2. 旋几圈能出来?12圈左右,伸出有多长?1.8mm,3. 测试起搏数值与普通电极有何区别吗? -由于电极头表面积与非高阻抗电极相似,因此300-1000常见; -若阈值不理想,过5-10分钟再测,多数可以下降 -避免在同一部位反复旋入旋出,造成穿孔和心肌损伤,4. X线透视下,5076伸出螺旋时有什么特征?,谢谢!,