第22章老年急性肾损伤2014-11-26.doc

第二十二章 老年急性肾损伤（急性肾衰竭） 急性肾衰竭（Acute kidney failure, AKF），是由不同原因引起肾脏滤过功能短期内（数小时至数天内）急性减退或丧失导致的临床综合征。临床表现与代谢废物蓄积以及体液潴留有关，常见有容量超负荷、电解质紊乱、酸中毒等，严重时需要透析治疗。2005年以来，肾脏病专业及急症医学专业提出急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）的概念，代表肾脏滤过功能从急性轻度减退至完全丧失的全部范围及过程，其核心是为了早期诊断、早期治疗急性肾脏损伤。目前国际普遍观点是以AKI作为肾脏功能急性减退全部疾病谱的代名词，而AKF则特指发生了肾脏器官功能衰竭需要透析治疗的严重AKI。 急性肾损伤的判定依赖于肾脏滤过功能指标的变化，目前通用为血清肌酐（Serum creatinine，Scr）和尿量。2012年3月，提高肾脏病整体预后工作组（KDIGO）发布KDIGO急性肾损伤临床实践指南将AKI定义为： 48小时内SCr上升0.3mg/dl（26.5mol/L），或； 7天内SCr升至1.5倍基线值，或； 连续6小时尿量0.5ml/k/h。其AKI的分级标准见表22-1。由于2012年KDIGO指南中的AKI定义和分期标准为目前国际公认的统一标准，因此本章中涉及的AKI诊断和分期均以本标准为据。表22-1. AKI的KDIGO分期标准分期血清肌酐尿量1升高达基础值的1.5-1.9倍；或升高达0.3mg/dl（26.5mmol/l）0.5ml/kg/h，持续612小时2升高达基础值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h，持续12小时3升高达基础值的3.0倍；或升高达4.0mg/dl（353.6mmol/l）；或开始肾脏替代治疗；或年龄18岁的患者，eGFR下降达35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持续24小时；或无尿12小时引自：National-Kidney-Foundation. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 2012急性肾损伤根据发生的地点分为社区获得性AKI（Community acquired AKI，CA-AKI）和医院获得性AKI（Hospital acquired AKI，HA-AKI）。以社区为基础的AKI流行病学研究很少。在2007年的两项报告中，苏格兰地区AKI的年人群发病率为2147pmp，美国加利福尼亚地区AKI的年人群发病率为3841pmp。自2000年至2009年，需要透析治疗的AKI年人群发病率自222 pmp上升至533pmp，平均每年增长10%，社会老龄化被认为是其增长的主要原因。我国目前尚缺乏全国性人群调查资料，如果根据以上数据粗略估计，我国每年AKI的发病人数约为290516万。医院获得性AKI可以见于各临床科室的住院患者。发达国家中综合医院住院病人AKI的发病率为6.4%18.5%。我国单中心报道的综合医院住院病人AKI发病率为2.4%3.2%。第一节 常见的急性肾损伤 急性肾损伤的病因分为三大类：肾前性AKI、肾性AKI、肾后性AKI。老年患者的AKI常常为多因素参与致病，其中最常见的为肾前性AKI和急性肾小管坏死，后者是肾性AKI的主要类型之一。一、肾前性急性肾损伤又称肾前性氮质血症，或功能性急性肾损伤，是由于有效血容量不足、肾脏血管收缩等原因导致的肾脏血流灌注减少所引起的肾小球滤过功能急性下降，约占全部AKI病例的40%55%，是最常见的AKI类型。老年人群由于肾脏对容量改变的调节能力下降，并且常常同时服用利尿剂、降压药和NSAIDs等多种药物，因此在肾脏低灌注时更容易发生肾小球滤过率的减低。肾前性AKI的病因包括两大类（表22-2）： 1. 有效循环血量下降 可见于细胞外液容量下降（如大出血、胃肠道体液丢失、烧伤及创伤引起的大量渗液、脓毒症所致的循环衰竭和休克等）、各种心脏疾病导致的心源性休克、药物麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克。临床上由此造成的缺血性ATN常见于大手术后（特别是心脏手术）、创伤、烧伤、严重低血压、严重心脏疾病、严重肝病和脓毒症的患者。 2. 肾脏大血管疾病导致肾脏灌注不良 通常为肾动脉病变所致，双侧动脉同时受阻很少见，多为慢性肾脏病或者孤立肾患者中发生的单侧肾动脉病变。常见的损伤因素包括介入治疗或者血管手术后的急性动脉粥样硬化斑块栓塞、急性血栓形成、血栓栓塞以及主动脉夹层动脉瘤撕裂等。双侧肾静脉血栓形成导致的AKI很少见，偶见于严重的肾病综合征和严重脱水状态时。肾前性AKI未发生肾实质组织破坏，改善血流灌注可使肾功能快速回复。但是如果不及时去除病因，造成严重或持续的肾脏血流低灌注，则会引起急性肾小管上皮坏死，从而发生肾性AKI。通过补充血容量可以快速纠正的肾功能减退又称容量反应性肾前性AKI，例如各种原因导致的细胞外液丢失。而扩容治疗不能纠正的非容量反应性肾前性AKI，如充血性心力衰竭、脓毒症等严重疾病状态，需要全面评估患者的有效血容量、心输出量、外周血管阻力以及肾脏局部循环状态，制定合理的综合治疗方案。表22-2 肾前性急性肾损伤的病因血容量不足 细胞外液丢失 出血创伤、手术、分娩、消化道 消化道体液丢失腹泻、呕吐、胃管引流 肾脏丢失利尿剂、渗透性利尿、尿崩症 皮肤粘膜丢失烧伤、高热 细胞外液重新分布：肾病综合征、肝硬化、营养不良、毛细血管渗漏心输出量减少 心源性休克 心包疾病缩窄性心包炎、限制性心包炎、心包填塞 充血性心力衰竭 心脏瓣膜病 肺病肺动脉高压、肺栓塞、肺心病 脓毒症周围血管扩张 脓毒症 肝硬化 过敏 药物抗高血压药物、麻醉药肾脏血管收缩 脓毒症早期 肝肾综合征 急性高钙血症药物去甲肾上腺素、血管加压素、a肾上腺受体拮抗剂、NSAIDs、ACEI、 钙调素抑制剂、碘对比剂肾脏血管机械性梗阻动脉夹层形成外伤血管创伤、血肿压迫腹腔内压增高引自：Brady HR. The Kidney. An Imprint of Elsevier, 2012.二、 急性肾小管坏死 （一）急性肾小管坏死的病因 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）是临床上最常见的肾实质性急性肾损伤，其病因分为两大类：肾组织缺血和（或）缺氧性损伤，以及肾毒素的中毒性损伤。随发病人群以及发病环境的不同，ATN的具体致病因素呈多样性。医院获得性ATN常见的损伤因素包括大手术（术中及术后发生的肾脏低灌注）、对比剂以及药物。住院患者中重症监护病房的ATN发生率最高，其中约30%50%与脓毒症有关。社区获得性ATN的常见病因为感染和药物，此外随环境和国家不同AKI的病因具有一定地域特色，例如在东南亚、印度、非洲、拉丁美洲等国家可因热带病、蛇咬伤所致；在战争地区、地震等自然灾害地区常因严重创伤、挤压伤导致；重金属、毒蕈类等其它生物毒导致的ATN亦具有地域分布特点，与土壤、气候、植被和地区的主要经济模式有关。 1. 肾组织缺血和（或）缺氧 即引起肾前性AKI的各种致病因素未能及时去除，导致肾组织持续低灌注，肾小管上皮细胞持续缺血、缺氧，进而发生细胞损伤和坏死，又称为缺血性ATN（Ischemic ATN）。缺血性ATN与肾前性AKI具有相同的致病因素（见本章第一节，表22-2），是否发生组织结构的器质性损伤取决于损伤的强度（即缺血的程度和持续时间）以及患者的个体易感性。 2. 肾毒素 外源性或者内源性肾毒素直接或间接导致肾小管上皮中毒性损伤而发生ATN，又称为中毒性ATN（Toxic ATN）。（1）外源性肾毒素（表22-3）： 最常见为肾毒性药物，多与药物过量使用（剂量过大或者疗程过长）或不当使用有关。例如肾毒性药物联合使用、短期内反复应用、用药期间未纠正肾脏低灌注，以及中药未进行正确炮制等（参见本书第20章）。 与环境或者特殊职业相关的毒素，包括非人类用药、化学毒素、动/植物/昆虫等生物毒素。具有明显的地域分布和职业倾向。 感染相关的毒素，包括微生物及其代谢产物。表22-3 引起中毒性急性肾小管坏死的常见外源性肾毒素类型名称肾毒性药物 抗微生物用药 氨基糖甙类抗生素庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素等 多肽类抗生素多粘菌素B、万古霉素等 头孢类抗生素头孢菌素（I、II代）等 磺胺类抗生素磺胺嘧啶等 抗结核药利福平、卷曲霉素等 抗真菌药两性霉素B、灰黄霉素等 抗病毒药阿昔洛韦、更昔洛韦、西多氟韦、印地那韦、替诺氟韦 免疫抑制剂环孢素A、他克莫司 抗肿瘤化疗药顺铂、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶蛉、秋水仙素、利尿酸钠等 水溶性对比剂泛碘酸盐、泛碘酸、泛影葡胺等 麻醉剂甲氧氟烷、氟甲氧氟烷、氨氟醚、安非太明、海洛因等 中药斑蝥、蟾酥、雄黄、生草乌、生白附子、含马兜铃酸中草药等 其它磷酸盐泻剂等农药或灭鼠药有机磷农药、杀虫剂、灭鼠药（如毒鼠强）等重金属或化学毒素汞、镉、砷、铬、锂、铅、金、银、铜、钛等一氧化碳、氯化汞、氰化物、四氯化碳、甲醇、乙醇、二甘醇、氯仿、酚、苯、甲苯等生物毒素鱼胆、毒蕈、蛇毒、蝎毒、蜘蛛毒和蜂毒等微生物或代谢毒素金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、军团菌、汉坦病毒等引自：王海燕.肾脏病学.人民军医出版社，2008。 Brady HR. The Kidney. An Imprint of Elsevier, 2012 （2） 内源性肾毒素： 肌红蛋白（参见本章第二节）。不同原因导致横纹肌溶解，释放大量肌红蛋白，经肾小球滤过在肾小管腔内形成管型堵塞肾小管，并通过对肾小管上皮细胞的直接毒性导致ATN。常见于肌肉创伤、过度运动后、癫痫发作后、醉酒后。也可见于感染、多发性皮肌炎、糖尿病非酮症高渗性昏迷或糖尿病酮症、严重低钾血症、高钠或低钠血症、低磷血症、严重甲状腺机能减退以及遗传性肌萎缩症等疾病，以及服用他汀类降脂药和乙醇中毒。 血红蛋白（参见本章第二节）。因急性血管内溶血导致红细胞大量破坏、释放大量游离血红蛋白，经肾小球滤过在肾小管腔内形成管型并堵塞管腔，导致ATN。常见于血型不合的输血反应、自身免疫性溶血、遗传性疾病（如夜间阵发性睡眠性血红蛋白尿、葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症）、热休克、烧伤等疾病。也可见于药物或化学毒素（如奎宁、砷、苯等）以及蛇毒等生物毒素中毒。 其它内源性毒素（参见本章第二节）。多种物质如尿酸、草酸钙、磷酸钙和某些药物（如磺胺、抗病毒药物）可以在肾小管管腔内形成大量结晶，导致管腔梗阻和肾小管上皮损伤，发生ATN。常见于多发性骨髓瘤、急性高尿酸血症、溶瘤综合征等疾病。（二） 急性肾小管坏死的病理生理机制急性肾小管坏死导致肾小球滤过率下降的机制主要与两方面因素有关： 肾脏血流动力学改变； 肾脏结构损伤。包括肾小管上皮细胞脱落致管腔阻塞引起肾小球液回漏，以及肾间质水肿和炎症反应。ATN的转归是多因素作用的结果，涉及肾脏微循环稳定、肾小管损伤后的修复，以及炎症反应的调控三个主要方面。1. 肾脏血流动力学改变 缺血性ATN时，血管内皮细胞功能紊乱，缩血管和舒血管生物活性物质的产生失衡，内皮源性内皮素显著增加而一氧化氮产生减少，导致肾内血管持续收缩，肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少和肾髓质淤血。此外，肾脏局部血管紧张素系统活性增强、交感神经兴奋，以及前列腺素减少均促进肾内血管收缩，加重肾脏血流动力学异常。肾小球灌注压减低，引起肾小球滤过率下降。2肾脏组织损伤 肾小管上皮损伤。肾小管上皮细胞是AKI的主要受损细胞。 微血管内皮损伤。在ATN的损伤性病变中，一个非常重要却往往被忽略的环节即为肾小管周围微血管内皮的损伤。 免疫炎症反应介导组织损伤。AKI的免疫炎症反应由天然免疫和获得性免疫反应共同参与。 3. 肾脏组织修复 完全性修复。通常情况下，肾小管上皮细胞在急性损伤后具有强大的增殖再生能力。ATN时健存的肾小管上皮细胞发生去分化、移行、进入有丝分裂周期进行增殖，进而再分化并且重建正常上皮结构，此为 “再生性修复”，受损的肾脏可以回复正常的结构与功能。其中，肾小管上皮细胞的正常增殖反应与纤维性修复的适度调控是关键。 不完全性修复。临床实践中常常可以见到ATN病人，特别是老年患者在AKI后直接进入慢性肾脏病甚至终末期肾脏病。其病理生理的本质改变为肾脏发生了不可逆的纤维化。其中，肾小管上皮、微血管内皮、炎症细胞是AKI后组织修复调控的三个重要环节。目前已知的主要机制包括：肾小管上皮细胞发生增殖周期阻滞，在影响再生性修复的同时还直接分泌促纤维化生长因子；肾小管周围微血管网的持续丧失，导致肾小管间质持续性慢性缺氧；肾间质炎症反应调控失衡，导致肾小管间质发生慢性炎症状态促进肾脏纤维化的发生。（三） 肾脏病理表现 1. 光镜 肾小球无明显病变。肾小管上皮细胞刷毛缘脱落、细胞扁平、管腔扩张。常见细胞重度空泡和/或颗粒变性，弥漫性或多灶状细胞崩解、脱落，裸基底膜形成。损伤严重时可见肾小管基底膜断裂。脱落的肾小管上皮细胞、细胞碎片、刷毛缘成分与Tamm-Horsfall糖蛋白结合在一起，在远端肾小管腔内形成管型，可能导致管腔堵塞。肾间质常见水肿，伴有灶状淋巴和单核细胞浸润。由于肾小管上皮具有很强的再生能力，因此在肾小管损伤坏死的同时，健存的肾小管上皮细胞出现再生现象，表现为细胞扁平但细胞核较大，核染色质增粗浓染，细胞排列紊乱。少数病例由于肾脏损伤轻微，恢复较快，肾活检病理检查时也可能看不到上述典型病变。在各种导致ATN的病因中，绝大多数主要引起近端肾小管损伤。在近端肾小管的S1、S2、S3段中，缺血性ATN主要累及S3段，即位于皮髓质交界部位的近端肾小管，其原因与该节段肾小管由直小动脉供血，处于相对乏氧状态，对于缺血耐受性差。常见的肾毒性ATN主要累及S1、S2段，即位于肾皮质部的近端肾小管，因其为重吸收功能最为活跃的肾小管节段，并且具有多种药物转运相关蛋白，故而药物及其代谢产物以及其它肾毒性物质在肾小管上皮细胞内浓度增高，进而产生细胞毒性。有些特定病因导致的ATN病理变化具有特征性，临床上具有鉴别意义。例如大量输注高渗性溶液如羟乙基淀粉可导致近端肾小管上皮细胞严重空泡样变性，呈“肥皂泡样改变”，又称为高渗性肾病。多发性骨髓瘤时，异常免疫球蛋白在肾小管腔内形成的蛋白管型稠厚并有裂痕，堵塞管腔导致肾小管上皮损伤，又称管型肾病或骨髓瘤肾病。 2. 电镜 可见肾小管上皮细胞微绒毛脱落、细胞内线粒体和内质网肿胀、溶酶体增多。坏死的细胞可见胞体部分甚至完全脱落，结构消失。凋亡细胞的细胞膜完整，但是细胞核的染色质浓聚于核膜下，核膜出现内陷，将浓缩的细胞核分割成凋亡小体。特定病因导致的ATN电镜检查具有特征性表现，例如氨基糖甙类抗生素引起的ATN，可在肾小管上皮细胞内观察到髓样小体；病毒感染时可在肾小管上皮细胞内细胞核内发现特殊排列的病毒颗粒。（四） 临床表现ATN的临床表现与原发疾病、肾功能损害的程度和并发症有关。根据病程中尿量是否减少分为少尿性ATN和非少尿性ATN。经典的少尿性ATN根据其临床经过分为少尿（或无尿）期、多尿期和恢复期三个期。然而，近年来由于ATN的病因谱趋于复杂化、肾毒性药物所占比例增多、老年患者增加以及早期应用利尿剂等原因，少尿性ATN已明显减少。1、 尿量变化 少尿性ATN：患者通常在致病因素作用后数小时或数日尿量明显减少达少尿量（<400ml/d）甚至无尿（<100ml/d）。少尿期一般持续12周，少数仅持续数小时，也有长达34周。少尿期持续越长、肾脏预后越差、病死率越高。如果肾脏修复良好，少尿期后尿量增加，典型患者可以出现多尿期，尿量达40006000ml/d。多尿期一般持续13周，尿量逐渐恢复正常。 非少尿性ATN：患者尿量可正常、轻度减少（通常>500ml/d），甚至增多。非少尿性ATN通常较少尿性ATN临床表现轻，并发症发生率相对低。但是由于诊断依赖血肌酐变化，因此如果未及时复查肾功能，非常容易延误诊断。2、 氮质血症 ATN时肾小球滤过率减低导致代谢废物在体内堆积。Scr和BUN水平明显升高，其升高的速度取决于体内蛋白的分解速度。如果每日血BUN升高>30mg/dl（10.1mmol/L）和/或Scr升高>2mg/dl（176.8mol/L）和/或血钾升高>1.0mmol/L和/或HCO3-下降>2mmol/L，称为高分解型ATN，主要见于严重感染、大面积烧伤、广泛组织创伤等严重疾病状态。此外，热量补充不足、消化道出血、应用糖皮质激素、高热、血肿和组织坏死等因素也可促进蛋白高分解。高分解型ATN往往病情危重，进展快速，如果不及时处理死亡率很高。3、 水、电解质及酸碱平衡紊乱 水钠潴留：ATN患者，特别是少尿性ATN患者，极易发生水钠潴留，引起高血压、急性肺水肿，甚至脑水肿。 高钾血症：是ATN患者最严重和常见的并发症，可以起恶性心律失常甚至心室纤颤、心脏停搏、呼吸肌麻痹等，是少尿期的首位死因，及时处理至关重要。轻度高血钾时（血清钾<6mmol/L）临床常无症状，心电图改变亦不明显，因此对于ATN患者要注意动态监测。 代谢性酸中毒：机体每天产生的酸性代谢产物80%由肾脏排泄。ATN时肾小球滤过率降低致使酸性物质在体内蓄积，血HCO3-有不同程度的降低，在高分解型ATN可发生严重的代谢性酸中毒，患者出现恶心、呕吐、呼吸深大、低血压以至休克、嗜睡甚至昏迷。 其他代谢紊乱：常见有高磷血症、低钙血症、高镁血症，亦可发生高钙血症（见于横纹肌溶解的后期）和低镁血症（见于顺铂、两性霉素B、氨基糖甙类抗生素中毒），引起不同程度的神经肌肉症状，需及时处理。4、 并发症 感染：是ATN最常见的并发症，是导致患者死亡的主要原因之一，在老年人及营养不良患者更为多见。预防性应用抗生素不能减少发生率，并可能造成真菌等机会感染。常见的感染部位依次为肺脏、泌尿道、腹腔、手术部位、全身。动静脉留置插管和留置导尿管为病原体感染和扩散的重要途径，需要高度警惕、合理使用。 各器官系统受累表现：ATN患者，特别是老年、少尿性ATN和高分解型ATN患者，常发生多器官系统功能异常。心血管系统表现常见为高血压、心力衰竭、心律失常，亦可见心包炎、低血压以至休克；神经系统表现常有头痛、嗜睡、意识模糊、抽搐、癫痫等；消化系统常见厌食、恶心、呕吐、肠梗阻以及腹痛。重症ATN患者常发生应激性溃疡，导致上消化道出血，有时出血严重可危及生命；呼吸系统多发生肺水肿、肺部感染，导致低氧血症甚至呼吸衰竭。需要机械通气的ATN患者死亡率可高达80%；血液系统常见贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。 营养和代谢异常：ATN患者往往处于高分解状态，感染、代谢性酸中毒、机械通气等更加速蛋白消耗，而患者通常进食差、消化道功能失调，摄取热量和蛋白等营养物质减少，因此常发生营养不良，每天肌肉损失可达1kg或以上。应激性高血糖是重症患者的重要临床标志。其发生机制与应激介质产生以及中心和周围胰岛素抵抗有关。大量观察性研究显示重症患者的血糖水平与临床预后显著相关。（五） 诊断和鉴别诊断 1. 急性肾损伤的诊断 如前述及，临床上可根据KDIGO的AKI定义进行诊断，并对疾病严重程度进行分期。需要注意的是，有研究显示即使肾脏活检病理已经有超过半数的肾组织发生了肾小管损伤和坏死，亦有约20%的患者临床上Scr的变化速度不能满足KDIGO的诊断标准，用此定义容易漏诊，这些ATN患者大多数（约95%）符合KDIGO急性肾脏病（acute kidney disease，AKD）的诊断标准，即3个月内发生的GFR <60 ml/min或3个月内发生的GFR下降35% 或 SCr升高>50%。因此临床上对于任何在3个月内发生的肾功能减退都要予以关注，鉴别是否发生了急性的肾脏损伤。对于缺乏基础Scr检测记录的肾功能不全患者，需与慢性肾衰竭相鉴别。如患者出现以下方面时倾向于慢性肾衰竭的诊断： 既往有慢性肾病史，平时有多尿或夜尿增多表现； B超显示双肾缩小、结构紊乱； 指甲肌酐异常增高； 患者呈慢性病容、具有慢性肾衰竭相关的贫血、继发性甲状旁腺机能亢进等并发症表现。需要注意的是，慢性肾脏病患者本身亦为AKI的高危人群，很多诱因可以造成其肾功能急剧恶化，又称慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（Acute kidney injury on chronic kidney disease, A on C）。此类患者容易误诊为单纯的慢性肾衰竭而失去治疗时机，若临床鉴别诊断困难时应考虑在条件允许下及时进行肾活检病理以明确诊断。 2. 急性肾损伤的病因学诊断确诊AKI后，临床上最重要的是尽快找出病因。由于肾前性和肾后性AKI多有明确的致病因素，如果不及时去除可发展至ATN，故应首先予以鉴别。需要注意的是，即使已经发生了肾实质性损伤，病人仍然可能合并肾脏低灌注或者尿路梗阻导致的GFR下降，并且使已有的组织损伤进一步加重。因此，对于任何AKI患者，都要仔细评估肾脏的灌注以及尿路的引流状况。（1）ATN与肾前性AKI的鉴别 肾前性AKI与缺血性ATN是肾脏低灌注状态疾病谱的不同组成部分，二者的本质区别为肾小管的结构和功能是否完整。主要鉴别点包括： 尿中出现肾小管结构损伤标志物提示已经发生ATN。包括尿沉渣中出现颗粒管型、肾小管上皮细胞和管型以及经典的蜡样管型，尿酶和其它肾小管上皮细胞结构蛋白排泌增加（如肾损伤分子1，KIM-1）。 肾小管浓缩功能减退提示ATN。未用利尿剂的状态下尿比重<1.010、尿渗透压<350 mOsm/kg.H2O。 肾小管重吸收功能减退提示ATN的诊断。包括肾性糖尿、低分子蛋白尿、尿钠排泄增多（表22-4）。 疑诊肾前性AKI的患者，可根据中心静脉压采用补液试验或利尿试验进行鉴别。对中心静脉压降低的患者，在半小时内快速静脉滴注5%葡萄糖500ml溶液或等渗盐水，若补液后尿量增多，提示为肾前性AKI；如补液后中心静脉压正常或增高而尿量不增加，可给予呋噻米4mg/（kg.次），静脉注射，再观察2小时，若尿量仍未增加达上述标准则提示已经发生了ATN。表22-4 ATN和肾前性AKI的化验诊断指标比较ATN肾前性AKI尿检查典型表现少量尿蛋白，肾小管上皮细胞及管型，泥棕样颗粒管型正常，或透明管型增加尿比重<1.010>1.020尿渗透压 mOsm/kg.H2O<350>500尿肌酐（mg/dl）/血肌酐（mg/dl）<20>40血尿素氮/血肌酐<1015>20尿钠（mmol/L）>40<20尿钠排泄分数（FeNa，%）>2<1肾衰竭指数（mmol/L）>1<2尿低分子量蛋白升高不升高尿酶升高不升高注：钠排泄分数（%）=（尿钠´血肌酐）/（血钠´尿肌酐）；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）引自：王海燕.肾脏病学.人民卫生出版社，2008。（2）与肾后性AKI鉴别 肾后性AKI是由于尿路梗阻引起的AKI。尿路梗阻部位上游压力过高可导致肾小囊内压力增高，肾小球滤过压随之下降，从而导致GFR下降，临床表现为AKI。肾后性AKI的主要临床特点为： 有导致尿路梗阻的器质性或功能性疾病； 常出现突发无尿、无尿与多尿交替出现等与梗阻发生或解除相平行的尿量变化； 影像学检查发现尿路梗阻积水征象。（3）ATN与AIN鉴别 二者尿液检查均无明显蛋白尿以及红细胞尿，表现为明显的肾小管功能受损，包括低比重尿、肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管源性蛋白尿、尿酶升高，以及肾小管酸化功能异常。此两类疾病在病因上有重叠，可由抗生物、非甾体类抗炎药等多种药物引起。AIN常常需要激素治疗肾小管间质的免疫炎症反应，而ATN则不宜用激素，以免影响肾小管的修复和加重代谢紊乱与感染，因此AKI的病变定位诊断非常重要。典型的AIN可出现全身过敏表现、血嗜酸细胞增高、尿中出现嗜酸细胞、无菌性白细胞尿和白细胞管型，临床容易诊断。不典型病例有时临床鉴别困难，需要肾活检明确诊断。（五） 非透析治疗ATN治疗的总原则包括： 严密监护和早期诊断； 仔细排查、去除原发病因或加重因素； 支持治疗； 保持内环境稳定，纠正水、电解质、酸碱平衡； 预防和治疗感染等并发症。1. 临床评估、严密监护、早期诊断、去除病因和加重因素 识别ATN的高风险人群，包括具有可导致AKI的损伤因素和对损伤因素易感的疾病人群（表22-5）。对AKI的高风险患者采取预防措施，纠正可逆的危险因素（如低血容量、贫血、低蛋白血症等），力争预防AKI发生。 对高风险人群严密监测肾功能（Scr、尿量、尿标志物），以早期发现和诊断ATN。 已经发生AKI的患者，应及时调整治疗方案，包括停止潜在的肾毒性药物、治疗药物的剂量调整、重新评估肾脏灌注保证容量和灌注压、评估尿路引流情况，以避免发生持续性损伤。表22-5. AKI损伤因素和易感性损伤因素易感性毒血症脱水状态或容量不足严重疾病状态高龄急性循环障碍女性烧伤黑人创伤CKD心脏手术（特别是应用CPB）慢性、肺、肝疾病非心脏的大手术糖尿病肾毒性药物癌症放射对比剂贫血植物和动物毒素CKD，慢性肾脏病；CPB，心肺旁路。引自：National-Kidney-Foundation. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 2012.2. 维持血流动力稳定 在AKI时，血流动力学不稳定将进一步加重肾脏组织的急性损伤，并且可能造成急性肺水肿等严重并发症。因此要认真评估患者的循环灌注情况（如外周静脉充盈、肢端血液供应、水肿、心肺体征等）、严密监测血流动力学指标（如平均动脉压、中心静脉压等）并及时予以纠正。 （1）液体治疗： 低血容量状态的患者如果没有失血性休克，应首选等张晶体液扩容治疗(2B)。对于需要大量补液但需避免过多液体输入的患者、自发性腹膜炎的肝硬化患者、烧伤患者可应用胶体液。 在ATN少尿期，患者容易出现水负荷过多、肺水肿，甚至脑水肿。因此临床上要严密监测、计算24小时液体出入量，补液时量出为入：每日液体入量前一日的显性失水量（尿量、大便、呕吐、引流、出汗、超滤脱水）不显性失水量（约12ml/kg）内生水量。内生水由机体代谢产生，可根据补液成分估计（1克蛋白代谢产水0.4ml，1克脂肪产水1ml，1克葡萄糖产水0.6ml）。（2）利尿剂：在AKI早期，应用襻利尿剂有助于维持体液平衡、纠正高钾血症和高钙血症。文献显示大剂量呋塞米（>1g/d）可能具有耳毒性，如果以0.5mg/kg/h的速度持续静点呋塞米，则不会产生耳毒性。然而没有证据显示襻利尿剂能够预防、减轻AKI，或降低患者的死亡率。相反，有几个小型研究显示预防性使用利尿剂反而增加AKI发病率，因此，目前不推荐应用利尿剂预防AKI (1B)；除治疗容量负荷外，也不建议应用利尿剂治疗AKI (2C)。甘露醇为渗透性利尿剂，可以增加尿量、减轻肾间质水肿。有研究显示在横纹肌溶解时可以通过渗透性利尿和降低受损肢体的间隔内压而促进尿中肌红蛋白的排泄，可能预防AKI的发生，但是由于目前没有RCT研究证实甘露醇对AKI的预防作用，并且应用甘露醇还可能导致肺水肿和加重氮质血症的高渗状态，甚至引起渗透性肾病，因此目前不推荐用甘露醇预防AKI。（3）血管活性药： 在败血症、补液不能纠正的休克状态常需要联合应用血管活性药物来提高血压、保证组织的血流灌注。在败血症患者及时使用去甲肾上腺素可显著降低败血症休克患者的死亡率，但要注意应在补充血容量的基础上使用并且不宜长期应用。在AKI 患者，低剂量多巴胺并不能扩张肾脏血管以改善肾脏预后，相反可能诱发心律失常和心肌缺血。因此目前不推荐应用低剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）。 心房利钠肽是较强的血管扩张剂，具有改善肾血流量和GFR的作用，理论上可能用于AKI的预防和治疗。但是现有的研究结论并不一致。对于败血症患者，应该于诊断6小时内早期识别败血症性休克，并开始以重建组织灌注为目标进行救治。生理学指标包括：平均动脉压升至65mmHg；中心静脉压在812mmHg之间；改善血乳酸水平；中心静脉氧饱和度（ScvO2）>70；5）尿量0.5ml/kg/h。 2. 营养支持（KDIGO指南的推荐） 营养支持的目的是改善患者营养状态避免代谢紊乱加重、促进肾脏组织恢复、手术伤口以及创伤等组织愈合、改善机体免疫机能抵御感染。（1）能量： 研究发现AKI患者的能量消耗并没有增加，即使在多脏器功能衰竭时，重症患者的能量消耗也不超过基础能量消耗的130。因此指南推荐，AKI任何分期的病人总能量摄入 2030 kcal/kg/d (2C)，相当于100130的基础能量消耗。能量供给应由碳水化合物（35g/kg体重，最高7g/kg）和脂肪（0.81.0g/kg体重）组成。 在重症患者应用胰岛素防止严重高血糖的发生，治疗目标为将血糖控制于6.118.27 mmol/L (2C)。（2）蛋白质：炎症、应激和酸中毒导致的蛋白质高分解在重症患者中普遍存在。目前尚不知道AKI患者的最佳蛋白质补充量。由于营养不良增加重症AKI患者的死亡率，营养管理的目标应该是提供充足的蛋白质以维持代谢平衡。因此，不能将限制蛋白质补充作为缓解GFR下降所导致的高BUN的手段。非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白质0.81.0 g/kg/d (2D)，存在AKI并行RRT治疗的病人为1.01.5 g/kg/d (2D)。考虑到CRRT治疗对于氨基酸的丢失，以及高分解状态时蛋白加速分解，此两类患者蛋白质摄入最高可达1.7 g/kg/d(2D)。（3）途径：由于肠道给予营养物质有助于维持肠道的完整性、降低细菌和内毒素的易位，并且降低应激性溃疡和消化道出血的风险，故优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养(2C)。3. 治疗并发症 包括 纠正电解质紊乱，特别是高钾血症。最为有效的降钾治疗为血液透析或腹膜透析（参见本书3032章）。由于高钾血症是致死性的，因此一旦发现要先立即给予紧急处理，包括应用10%葡糖糖酸钙（1020ml静脉缓慢注射）拮抗钾对心肌的毒性作用、输注5%碳酸氢钠（200250ml）纠正代谢性酸中毒促进钾向细胞内转运、输注高糖溶液和胰岛素促使糖原合成和钾离子转移至细胞内、应用排钾利尿剂以及口服降钾树脂等。要注意排查引起高钾血症的原因，包括饮食、药物（如RAS阻滞剂、储钾利尿剂等）和潜在的消化道出血、未被发现的组织破坏如横纹肌溶解等。除高钾血症外，ATN时还可见高钠血症或低钠血症、低钙血症、高磷血症、高镁血症等，应根据其严重程度进行治疗（参见本书第4章）。 维持酸碱平衡。ATN时常出现阴离子间隙增大的代谢性酸中毒，轻度无需特殊处理；如果血清HCO3-浓度<15mmol/L或动脉血pH<7.2，应静脉补充碳酸氢钠并监测血气变化。严重代谢性酸中毒需要行血液净化治疗。 防治感染。感染是AKI最常见的并发症，并且是导致患者死亡的主要病因。防治感染的主要措施包括：提高对感染的警惕性、加强各种导管和有创通路的护理、避免长期卧床、避免误吸导致肺部感染、密切观察临床征象和血象改变、及时采样、应用广谱抗生素经验性治疗并根据培养和药敏试验结果及时调整治疗。 其他并发症的治疗：包括急性肺水肿、出血、贫血等。参见有关章节。4. 肾脏替代治疗 AKI透析治疗的适宜时机尚未明确。在临床工作中，当患者出现威胁生命的高钾血症、肺水肿、严重的代谢性酸中毒和尿毒症并发症时，应紧急开始RRT。在评估AKI患者是否需要开始RRT治疗时，不应只根据BUN和Scr的值，还需综合评估临床指标，包括可通过RRT改善的临床症状和实验室检查。AKI进行RRT治疗的目标如下： 维持体液、电解质、酸碱稳态； 预防肾脏进一步损伤； 允许肾脏恢复功能； 使其他的治疗（如：抗生素，营养支持）不受限制，不出现并发症。理想状态是达到上述治疗目的，因此优化RRT开始时间，关键是对这些因素进行系统综合的评估。第三节 少见的急性肾损伤一、肌红蛋白（横纹肌溶解）引起的急性肾损伤肌红蛋白是横纹肌细胞内的重要成分，分子量为18kD，结构和功能与血红蛋白相似，可以携带氧气。机体在正常情况下仅有少量肌红蛋白释放入血，与a2-球蛋白结合，被单核巨噬细胞系统清除。当各种损伤导致横纹肌溶解时，肌红蛋白大量释放入血，如果血浆浓度高于15mg/L，超出血浆蛋白的结合能力，游离的肌红蛋白从肾小球滤过导致肾小管腔堵塞，发生AKI。AKI是横纹肌溶解症（rhabdomyolysis）的严重并发症，约占10%60%，其中3%50%患者死亡。(一) 导致横纹肌溶解的病因 美国每年大约有近3万例横纹肌溶解发生，英国的发病率约为1/10万，其中约30%由于药物所致，20%由于感染所致。我国尚缺乏相关数据，但是临床时常可见。横纹肌溶解的病因非常广泛而复杂，可分为创伤性和非创伤性。表22-6列出了横纹肌溶解的部分病因。 表22-6导致横纹肌溶解的常见病因 分类常见病因物理性外源性内源性挤压伤：重物积压在（例如地震）、假挤压伤（暴力损伤如拷打）创伤、烧伤、电击伤、高温（热休克）、低温长时间或过度用力：过度训练、剧烈运动、癫痫持续状态、哮喘持续状态、长时间肌阵挛、破伤风、精神过度兴奋或精神错乱、恶性高热、精神抑制药物恶性综合征、键盘操作肌肉缺氧外源性CO中毒、氰化物中毒内源性肌间室综合征肢体体位固定：手术体位（上时间结石位、侧卧位）、被动体位（昏迷、醉酒）镰状细胞肌肉动脉的闭塞（压迫、血栓、血管炎）化学性外源性乙醇、甲醇、甲苯、四氯化碳、汽油、除草剂、去污剂等药物：他汀类、贝特类、安非他明、吗啡、可卡因、秋水仙碱、复方新诺明、二性霉素、异烟肼、奎尼丁、排钾利尿剂、环孢素等）、违禁药（海洛因等）、甘草内源性低钾血症、低磷血症、低钙血症、低钠高钠血症生物性外源性病毒细菌寄生虫感染：流感病毒A或B、柯萨奇病毒、EB 病毒、人类免疫缺陷病毒、军团菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、梭菌、局部肌肉感染生物毒：蛇毒、蜘蛛毒、昆虫（蚂蚁、蜜蜂、马蜂叮咬）内源性皮肌炎、多发性肌炎内分泌病：肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能低下、高醛固酮血症、非酮症高渗状态、酮症酸中毒