骨伤论文.doc

幼儿先天性脊柱侧凸的治疗摘要 目的 探讨幼儿先天性脊柱侧凸的治疗方法。方法 应用一期后路半椎体切除、短节段经椎弓根内固定的方法治疗幼儿半椎体所致先天性脊柱侧凸 12例 ,手术时年龄 2158岁 ,平均 514岁 ,术前侧凸 Cobb角5715°(40°78°) ,后凸 Cobb角 42°(27°56°)。结果 通过 5个月36个月随访 ,术后侧凸 Cobb角为 1514°,平均矫正率为 7312%,后凸 Cobb角为 1311°,平均矫正率为 6818%,所有患儿躯干平衡良好 ,未发现失代偿现象 ,术中出现 2例椎弓根螺钉切割椎体并发症。结论 应用一期后路半椎体切除、短节段经椎弓根内固定的方法治疗幼儿先天性脊柱侧凸保存了脊柱的生长能力和运动节段 ,效果满意 ,近期疗效可靠。关键词 脊柱侧凸 脊柱后凸 半椎体畸形 脊柱融合术自 2002年 10月 2005年 10月我科采用一期后路半椎体切除的方法治疗幼儿半椎体所致先天性脊柱侧凸 12例 ,取得良好效果 ,现报告如下:1资料与方法1. 1资料 本组 12例 ,男 5例 ,女 7例 ,年龄 2.58岁 ,平均 5.4岁。均为完全分节、生长活跃半椎体 ,单发 10例 ,双半椎体 2例。术前均摄站立位脊柱正、侧位 X线片 ,常规 MRI检查了解脊髓有无畸形 ,CT检查确定半椎体位置及特点。半椎体多位于侧后方 ,胸段 (T5、T7、T9、T10 ) 4例 ,胸腰段(T11、T12、L1、L2 )6例 ,腰段 (L3 ) 2例。发现脊髓纵裂 1例 ,低位圆锥 1例。术前侧凸 Cobb角 40°78°,平均 5715°,后凸 Cobb角 27°56°,平均 42°。1. 2方法 俯卧位 ,气管插管全麻 ,根据术前确定的融合位置显露脊柱后方结构 ,术中拍片或 C型臂定位半椎体 ,于其近、远各一个或两节段椎弓根定位后徒手技术植入儿童椎弓根螺钉 ,并与凹侧预置棒 ,预防半椎体切除后脊柱不稳引起脊髓损伤。切除半椎体的棘突、椎板、关节突、横突和椎弓根 ,胸椎可切除肋骨头 ,显露出硬脊膜 ,通过椎弓根切除前方的半椎体 ,同时切除上下椎间盘和骨骺 ,切除椎体出血时可用骨蜡或明胶海绵止血。将适当长度的预弯生理弧度地棒置入凸侧椎弓根螺钉内 ,分次加压 ,直至椎间隙基本闭合。在加压过程中观察硬膜有无皱褶 ,如出现即咬除上下部分椎板松解脊髓 ,预防脊髓神经损伤。凸侧加压后凹侧从新置棒 ,适当撑开。行麻醉唤醒试验 ,或脊髓诱发电位监测 ,确定无脊髓神经损伤后锁紧内固定 ,制作骨床 ,用切除的椎体骨、肋骨植骨 ,如骨量不足加用同种异体骨植骨。1. 3术后处理 术后应用抗生素 57d预防感染 ,2472h拔除引流 ,卧床两周后佩戴支具 ,支具保护 46个月 ,复诊示植骨融合后去除支具 ,以后每半年复诊一次 ,摄站立位脊柱正侧位 X线片 ,测量冠状面、矢状面 Cobb角 ,观察内固定物有无松动、断裂以及植骨融合情况。2结果通过 536个月 ,平均 15个月随访 ,根据临床检查 ,X线片 ,测定侧凸、后凸 Coob角 ,观察术前术后的躯干平衡 ,有无失代偿情况。侧凸 Cobb角由术前平均 57.5°矫正至 15.4°,平均矫正率为73.2%。后凸 Cobb 角由术前平均 42°矫正至13.1°,平均矫正率为 68.8%,头、尾侧的代偿弯曲大部自动矫正。最终随访侧凸 Cobb角为 17.5°,丢失 211°,后凸 Cobb角 14.7°,丢失 1.6°。所有患儿躯干平衡良好 ,无失代偿发生。并发症:术中 2例作 2节段固定加压时出现椎弓根螺钉切割椎弓根及椎体 ,延长至四个节段固定。无神经系统并发症发生。3讨论脊柱畸形中先天性畸形占 10% 20%,由半椎体所致畸形属 I型 ,椎体形成不良 ,是先天性脊柱侧凸最常见的畸形 ,约占 46% ,以后外侧 1/半椎体常见 ,通常畸形逐渐加重 ,由于发病早 ,进展迅速 ,早期即形成较严重的脊柱侧凸或侧后凸畸形 ,躯干失平衡 ,甚至出现脊髓神经损害。由于半椎体局部畸形和负荷的非对称性 ,其临近椎体呈非对称性生长 ,近侧和尾侧会逐渐出现失代偿的脊柱侧凸 ,随着年龄增长 ,这种代偿性弯曲往往纳入结构性弯曲的范畴。非手术治疗往往无效 ,需早期手术治疗。早期手术能防止脊髓神经损害 ,应在脊柱出现结构性代偿之前 ,固定和融合尽可能少的椎体 ,最大限度地矫正畸形。半椎体切除可直接去除致畸因素 ,尤其是冠状面失衡地患儿 ,可获得良好的矫正效果 。Shono等 报告采用一期后路半椎体切除和后路短节段内固定治疗单个半椎体畸形 12例 ,半椎体位于胸段和腰段 ,术后矫正率为 64%,平均随访 5年 ,矫形无明显丢失。Ruf 报告应用后路半椎体切除、椎根内固定技术治疗 20例患儿 ,侧凸平均矫正 68%,可早期活动 ,效果良好。我们认为 ,由于半椎体多位于脊柱的后外侧 1/4,单纯后路切除具有解剖学上的可能性 ,从后路经椎弓根较容易达到半椎体 ,幼儿的半椎体被软骨包裹 ,也较易被切除。同时幼儿半椎体周围脊柱顺应性好 ,不必过分强调对侧椎间盘的松解 ,通过凸侧的节段加压即可取得较理想的矫正效果。幼儿患者的侧凸范围一般局限于半椎体上下各一个、或两个阶段 ,因此多数患儿可以在较短的范围内进行固定融合 ,充分保存了脊柱的生长能力和运动节段。半椎体切除后内固定的方法常见的有钢丝、椎板钩、椎板夹等 ,近几年椎弓根螺钉应用于幼儿常有报道。椎弓根螺钉固定较前几种有着明显生物力学稳定性的优势 ,但幼儿椎弓根较小 ,骨质软 ,对钉的把持力小 ,要选用合适的椎弓根螺钉 ,在操作过程中不能根据青少年或成人的操作经验 ,要轻柔、少量多次加压 ,边操作边观察 ,如出现椎弓根切割现象 ,应停止操作 ,向相应侧多固定一个节段。本组应用椎弓根直径为 3.54.5mm,术中有两例 2节段固定时出现了椎弓根切割现象 ,延长至 4节段固定 ,未影响疗效。对后路半椎体切除的手术年龄并无一致看法 ,一般认为手术年龄越早越好 ,幼儿脊柱柔韧性好,代偿弯未成结构性 ,矫形效果好 ,融合范围也相应短。不适当地延迟治疗时间 ,会造成代偿弯最终被包括在固定融合的范围内 ,由于脊柱僵硬性增加 ,矫形效果也会下降 ,增加手术时间和出血量。Ruf等 报告平均年龄 3岁 4个月的 28例先天性脊柱侧凸后路半椎体切除 ,获得了良好手术效果。Lazar等报告一组病例的平均手术年龄为 18个月 ,矫形率为 77%,认为 3岁前手术的矫形效果好 。本组手术年龄为 2.58岁 ,平均5.4岁 ,侧凸平均矫正率为 73.2%,后凸平均矫正率为 68.8%,头尾侧的代偿弯曲大部自动矫正 ,矫正效果满意。患儿在 1岁以后麻醉风险逐渐降低 ,对手术的耐受能力逐渐增强。椎管的发育程度落后于椎体 ,椎管的形态已基本固定 ,椎弓根螺钉内固定不会形成发育性椎管狭窄。作者认为后路半椎体切除椎弓根内固定术的最佳年龄为 3岁左右较为适宜。一期后路半椎体切除椎弓根内固定术与前后路联合手术半椎体切除相比具有以下优点: 只有一个切口 ,手术一次完成 ,减少了手术对胸、腹腔脏器的影响 ,缩短了手术时间 ,创伤相对较小半椎体切除后 ,行凸侧加压矫正畸形 ,凹侧撑开较小 ,避免牵拉脊髓神经。适合于各个部位半椎体切除 ,尤其是其他方法较难的上胸段及下腰段半椎体。半椎体切除消除了致奇因素 ,矫正效果满意。固定节段短 ,保存了脊柱的生长能力和运动节段。参考文献1 丁立祥 ,邱贵兴 ,王以明. 半椎体所致先天性脊柱侧凸的手术治疗 中华骨科杂志 2004, 2 盛伟斌 华强 艾尔肯 等 一期后路半椎体切除治疗半椎体所致先天性脊柱畸形. 中华骨科杂志 , 2004, 24