高脂血症的诊断.doc

高脂血症诊断标准一般成年人空腹血清中总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L，可诊断为高脂血症，而总胆固醇在5.2-5.7mmol/L者称为边缘性升高。 可有四种结果： (1):高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.72mmol/L,而甘油 三酯含量正常，即甘油三酯<1.70mmol/L。 (2):高甘油三脂血症：血清中甘油三酯含量增高，超过1.70mmol/L， 而总胆固醇含量正常，既总胆固醇<5.72mmol/L。 (3):混合型高脂血症：血清中总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总 胆固醇超过5.27mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L。 (4):低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-胆固醇）含量降低<9.0mmol/L。 高脂血症系指血浆中脂质浓度超过正常范围。由于血浆中脂质大部分与血浆中蛋白质结合，因此该病又称为高脂蛋白血症。血脂包括类脂质及脂肪，类脂质主要是磷脂、糖脂、固醇及类固醇；脂肪主要是甘油三酯。血浆中的胆固醇除来自食物外，人体的肝及大肠也能合成。当食物中摄入胆固醇过多或肝内合成过多，胆固醇排泄过少，胆道阻塞，都会造成高胆固醇血症。甘油三酯是食物中脂肪经小肠吸收后，被消化为非化脂肪酸及甘油三酯，进入肠腔，经肠粘膜细胞再合成甘油三酯，并形成乳糜微粒，经胸导管进入血液循环。同样，甘油三酯也可在肝内利用碳水化合物糖类为原料而合成，可见多食糖类亦可使甘油三酯升高。 血浆中的脂蛋白是脂质与蛋白质结合的复合体，按密度不同，可分为乳糜微粒，极低密度脂蛋白，低密度脂蛋白及高密度脂蛋白四种，其中高密度脂蛋白是高脂血症的克星，高密度脂蛋白愈高，血脂利用率愈高。 高脂血症的诊断依据目前根据电泳可分成I、a、b、等六型，各型的原因，临床表现及治疗原则也不一致。我国健康人总脂的正常值为500-750毫克%，胆固醇150-230毫克%，三酸甘油酯90-120毫克%，脂蛋白400毫克%以上，高密度脂蛋白40毫克%以上。 高脂血症诊断在诊断高脂蛋白血症中,较难定正常血浆TC的值.前瞻性研究显示冠心病的发病率随着TC值而增高,而此TC值以前认为是正常的,它比低动脉粥样硬化发病率人群的TC值高.另外,一些依据显示降低美国冠心病(CAD)人群的平均TC(及LDL)水平会使CAD发展减缓. 中年人防止CAD的最佳血浆TC水平<200mg/dl(5.18mmol/L).高胆固醇血症的定义是TC值大于正常人群的95百分位,在美国<20岁,其值>210mg/dl(5.44mmol/L)；>60岁,>280mg/dl.但因心血管系统的疾病在以上的界限值发病率很高,所以以上界限值定位较高. 国家胆固醇教育规划(NCEP)确定,TC<200mg/dl(<5.18mmol/L)为正常值；200240mg/dl(5.186.22mmol/L)为临界值；>240mg/dl(>6.22mmol/L)为增高值. 无冠心病或其他动脉粥样硬化疾病临床症状的病人,NCEP建议进行健康筛选,包括至少5年检测TC和HDL值.在高TC病人中进行进一步的评估：包括低HDL<35mg/dl(<0.91mmol/L),TC处临界值有CAD的至少两个危险因素男子>45岁,女子>55岁(或绝经后未用雌激素替代治疗),高血压,吸烟,糖尿病,HDL<35mg/dl,或家族中有一级亲属男性年龄小于55岁的CAD患者,一级亲属年龄小于60岁的女性患者.这个评估包括最近TC,甘油三酯和HDL水平.LDL随后按以下的公式计算：LDL胆固醇=TC-HDL胆固醇-甘油三酯/5.此公式只有当甘油三酯<400mg/dl(<4.52mmol/L)才有效.高HDL水平>60mg/dl(1.55mmol/L)为非危险因素. NCEP建议治疗方案取决于LDL计算值.LDL升高的病人160mg/dl(4.14mmol/L),无两个以上的危险因素,除LDL升高外无动脉粥样硬化疾病的临床表现,治疗的目标是使LDL水平低于160mg/dl.对有两个以上危险因素的病人,治疗的目标是使LDL水平低于130mg/dl(<3.37mmol/L).当病人尽管注意饮食后,LDL水平仍然>180mg/dl及有两个或更多的危险因素(除高LDL),或LDL>190mg/dl(>4.92mmol/L)即使无危险因素仍需药物治疗. 对那些CAD,周围血管疾病或脑血管疾病的病人,治疗目标是使LDL<100mg/dl(<2.29mmol/L). 评估有冠心病或其他动脉粥样硬化疾病临床症状的所有病人需要采集血样检测TC,甘油三酯和HDL,LDL如上述进行计算. 和血浆TC相比,血浆甘油三酯是否为非独立的,易变的危险因素尚不清楚.如TC随年龄而变动.甘油三酯<200mg/dl(<2.26mmol/L)是正常的；200400mg/dl(2.264.52mmol/L)为临界高值；>400mg/dl(>4.52mmol/L)为异常增高.高甘油三酯血症和糖尿病,高尿酸血症及胰腺炎相关当其水平>600mg/dl(>6.78mmol/L). 60%75%的血浆胆固醇是通过LDL转运,LDL水平直接和心血管疾病的危险因素相关联.HDL正常占血浆TC的20%25%,和心血管疾病的危险因素起反关联作用.HDL水平和锻炼,中等酒精摄入及激素替代治疗呈正相关,与吸烟,肥胖,应用孕激素节育环呈负相关.研究显示CAD与HDL在30mg/dl的关联度高于HDL双倍值60mg/dl的关联度,LDL的高水平和HDL的低水平非独立的和CAD的危险因素增加相关联,我们必须决定TC水平的增高是LDL增高还是HDL增高.在一些国家或地区(例如,乳品素食者),因为民族饮食习惯(摄入饱和脂肪酸和胆固醇的量显著减少),因而TC和LDL胆固醇较低,HDL的水平常相对较低,CAD的危险因素亦低.研究显示美国人男性和女性(吃典型的高脂肪类饮食)和正常的LDL水平相关120160mg/dl(3.114.14mmol/dL),而CAD的危险因素升高. 实验室检查方法和结果解释    高脂血症临床评估血脂的一种有用的方法是病人禁食12小时后测定血浆TC,HDL-胆固醇和甘油三酯水平,将标本放入4冰箱过夜后也可看到一乳白色的乳糜微粒层.血浆TC可用比色法,气-液色层分离法,酶标法或其他自动的"直接"方法.在临床实验室检测中酶标法最准确,标准,测定甘油三酯通常将其用碱或酶水解成甘油或甲醛脱氢酶,再用比色法,酶标法或荧光测定法测定甘油的值.HDL的值通常是VLDL,IDL及LDL在血浆中沉淀后用酶标法测得.脂蛋白电泳法通常在脂蛋白异常血症时使用,且已被载脂蛋白分析法所替代. 大多数的TC和/或甘油三酯升高是轻微的,最初多由食物过量所致,多数严重的高脂蛋白血症是由异种基因缺陷所致,它们的临床症状,预后及对治疗的反应皆不相同.任何脂蛋白水平增高都可引起胆固醇血症,同样高甘油三酯血症由乳糜微粒或/和VLDL增高所致,因需选择合适的药物和食物治疗,给脂蛋白血症类型一个精确的定义是很重要的.就TC和甘油三酯而言,每种脂蛋白类型都有固定的构成成分,两种大颗粒型的脂蛋白(乳糜微粒和VLDL)折射光而引起血浆浑浊,所以某一类型的高脂蛋白血症的分型可以通过观察已放置了424小时后的血浆标本而定,然后再更精确地测定TC和甘油三酯的值.如果血浆较混浊,则为VLDL增高,如果血浆较清,则TC升高是由LDL或HDL增高所致,如果有一层乳油状物形成,则肯定是乳糜微粒升高的结果,载脂蛋白的分析和电泳通常是不必要的. 脂蛋白分型不能够推断诊断全过程,必须排除继发于其他疾患的高脂蛋白血症(如甲状腺功能减退,酒精中毒,肾脏疾患),高脂蛋白血症也可能为原发性的(通常为家族性的),这样的病例需对家族中的其他成员进行高脂蛋白血症的筛查(常无症状). 脂蛋白的检测必须注意以下几点：(1)脂质和脂蛋白的水平随年龄而增长,中年人为正常值,在10岁左右可能就是异常的.(2)因为乳糜微粒在餐后210小时出现在血中,标本需在禁食1216小时采集.(3)脂蛋白水平受动力代谢控制,容易受饮食,疾病,药物及体重影响,脂质分析需在稳定状态下进行,如果检测结果不正常,在进行治疗前至少需要两次以上的标本再测试.(4)如果高脂蛋白血症继发于其他疾患,原发病的治疗常能够纠正高脂蛋白血症。 编辑本段检查化验1.测定血脂谱全套 包括空腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。 2.判断血浆中有无乳糜微粒存在 可采用简易的方法，即把血浆放置4冰箱中过夜，然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。见表4。 3.血浆低密度脂蛋白(LDL-C)浓度 可采用Friedewald公式进行计算： LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C TG/5)或LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C TG/2.2)。 1.有关脂代谢的特殊检查 (1)载脂蛋白测定：测定血浆Apo B和Apo A水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。 (2)体内脂蛋白代谢测试：此外，还可进行基因DNA突变分析、脂蛋白-受体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。 2.其他检查 家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵抗，其血浆胰岛素水平升高，临床上可表现为糖耐量异常;型高脂蛋白血症常合并有糖尿病;家族性混合型高脂血症可伴有高尿酸血症;型高脂蛋白血症患者可伴有甲状腺功能减低。3